胸痛的鉴别诊断和诊断流程20501ppt课件

胸痛的鉴别诊断 与诊治流程 福建医科大学附属协和医院 心 内 科 彭 亚 飞 *1 病 因 o多见 至少有30种疾病 o胸痛或胸部不适占急诊20-30。 o急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） o门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病 、消化道病变、精神疾患 o其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 Date2 流 行 病 学 病因家庭医生 （） 急救调调度 中心（） 救护车护车 （） 急诊诊室（ ） 心源性20606945 骨骼与肌肉436514 肺源性4445 胃肠肠疾病5636 精神疾患11558 其他16191826 Date3 临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病 Date4 重 要 性 危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） o肺栓塞(PE) o急性主动脉夹层 Date5 确 定 与 排 除 明确病例特点 特征 o部位、范围 o性质、放散 o时间（发作和持续） o诱因、加重及缓解因素 o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮 疹) o与活动、呼吸的关系 o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 Date6 查体 o皮肤：皮肤苍白、发汗 o心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 o血管：颈静脉怒张、脉搏 o神经系统：运动异常。 确 定 与 排 除 Date7 重要的辅助检查 o必查：心电图、胸片 o有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠 脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 确 定 与 排 除 Date8 重要的辅助检验 o心肌酶及标记物（注意时间特征） o心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT 与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） o血常规及血型 o凝血功能 确 定 与 排 除 Date9 o建立重点排除疾病组 o逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大 血管腹部膈下病变 o考察确诊条件，必要时增加检查 o确诊 确 定 与 排 除 Date10 重要的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE o胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI o胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加） 、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE o突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰 、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 Date11 重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 o呼吸困难：心力衰竭 o呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 o上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反 流性疾病 Date12 心血管疾病所致胸痛特点 o多有高血压、心脏病史; o 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位 于剑突下, 并可向左肩放射; o 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转 或终止; o 血压常有改变(降低或增高); o 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改 变, 部分病人可闻及心脏杂音。 o 心电图多有异常。 Date13 心绞痛特点 o胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。 o放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。 o胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。 o持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（ 95%）。 o诱因：体力或情绪。 o缓解因素：休息或含服硝酸甘油。 Date14 典型心绞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 o具备上述三条为典型心绞痛 o有二条为不典型心绞痛 o少于一条为非心原性胸痛 Date15 急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 o年龄60岁、男性、有心梗病史。 o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。 Date16 急性心肌梗死 o其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生 o疼痛程度重、范围广 o持续时间长，超过30分钟 o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒 死感 o少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹 症混淆 Date17 o临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： o1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动 耐量突然下降； o2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时 间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸 甘油剂量变为无效 o3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、 呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现 心功能不全或心律失常； o4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST 段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等 。 Date18 急性心肌梗死的诊断 o典型的临床表现。 o心电图异常。 o心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI Date19 ACS可能性危险分层 评评价项项目 高度可能中度可能低度可能 病史主要症状:胸部或左上肢疼 痛，既往证实证实 的心绞绞痛再 发发，已知冠心病史，包括 AMI 主要症状胸部或左 上肢疼痛或不适， 年龄龄50岁岁 可能的缺血症状： 近期应应用可卡因 查查体新发暂时发暂时 性二尖瓣返流、 低血压压、出汗、肺水肿肿或肺 部罗罗音 心脏脏外血管疾病触摸诱发诱发 胸部不 适 心电图电图新发发或可能为为新发暂时发暂时 性 ST段偏移0.05mv或T波倒 置0.2mv 固定的Q波，未证证 实为实为 新发发的ST段 或T波改变变 T波平坦/以R波为为 主的导联导联 T波倒置 ；正常心电图电图 血清心 标标志物 TnT/TnI升高、CK-MB升高 正常正常 Date20 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 无 ST抬高ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 Date21 ACS的治疗对策 oST段抬高的急性冠状动脉综合征 n开通已经闭塞的冠状动脉 n避免形成Q 波 n溶栓或者直接PCI oST段不抬高的急性冠状动脉综合征 n避免冠状动脉闭塞 n避免形成ST段抬高的心肌梗死 n不能溶栓 n抗栓+抗缺血+PCI Date22 ST段不抬高ACS的治疗对策 oST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 n高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 o入院24小时以内 n药物治疗稳定后较早期介入干预（ FRISC-II） o入院后1周内 n保守药物治疗+紧急介入干预 o充分的抗缺血和抗栓治疗治疗 无效病人 Date23 ST段抬高型ACS治疗策略 oAMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首 选溶栓。 oAMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍 有效。 oAMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择 PCI。 oAMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的 患者应进行PCI。 Date24 再灌注治疗策略：溶栓治疗 o溶栓治疗的好处 o有效 o对设备和人员培训要求 低 o方便，迅速应用 o广泛应用 o溶栓治疗不足之 处 o再通率为6080%且残 留狭窄 n再通者中达 TIMI血流3级者约为 5060% n再通者中， TIMI血流2级者再梗 塞率高 n临床缺少可靠再 灌注指标 n不是全部AMI患 者都适合于溶栓(约 25%) n12%出血并 发症 n心肌缺血发生率 高 n心源性休克效果 差 Date25 ST段抬高型ACS的溶栓治疗 o溶栓指征：1、持续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二个相 邻导联ST段抬高： 1.0mv o应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓 的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开 通。 o症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及 ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。 oAMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须 立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟 内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。 Date26 急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时， 药物间有差异， 3时有一定的差异。 60分 90分 非溶栓对照组 15% 21% 溶栓组 SK 48% 51% APSAC 60% 70% -PA（3） 60% 74% 强化-PA（90min） 70% 84% Date27 2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有 益，死亡率 3、ST 加BBB的AMI者死亡率21% （P0.00001），获益程度与ST 部位相关： 前壁 每治疗千例可多救活37例 下壁 每治疗千例可多救活8例 其他 每治病千例可多救活37例 年龄愈大获益愈多 老年人37例 Date28 4、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性 5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明 显关系 Date29 再灌注治疗策略：直接PCI o好处 o更有效，更高的再灌 注率(80%以上达 TIMI3级) o颅内出血少 o早期了解冠脉病理解 剖和左室功能 o不足之处 o对设备和人员培训要 求高 o治疗廷迟(平均医院- 气囊时间为120分钟) o没有被广泛应用 Date30 直接PCI病例选择标准或适应症 1、持续胸痛2030分钟以上、 12小时 2、二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv 3、新发生的左束支传导阻滞 Date31 为什么AMI后需PCI o急性期直接血运重建，优于或替代溶栓 治疗 o不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 o溶栓治疗后持续或间断缺血症状 Date32 AMI后PCI的分类 o直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建 成功率及TIMI血流级率高。 o即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌 。 o延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 o挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没 有明显增加，成功率高。 o易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI 。 Date33 AMI:AMI: 转院进行直接转院进行直接 PCIPCI？ o存在溶栓禁忌，梗塞面 积较大 -YES！ oo溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES -YES！ o心源性休克，36小时 内 -YES！ o没有溶栓禁忌，时间窗 以内:3小时内溶栓，3 小时以上PCI。 Date34 再灌注策略危险和获益 o静脉溶栓直接PCI 时间 时间 Date35 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略 Date36 冠脉造影后的选择 Date37 肺 栓 塞 o症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 o危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术 、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 o心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 o胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 o血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 o螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附 壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 o肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 临床表现 Date38 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分钟钟1.5 4W内运动动减少/外科手术术1.5 DVT临临床症状和体征3 与其他诊诊断相比，很可能为为肺栓塞3 癌症1 咯血1 Wells评分 Date39 肺 栓 塞(PE) 总分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度 GENEVA评分 项项目评评分项项目评评分 PE/DVT史2PaCO2 100次/分钟钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制动动3 年龄龄 (岁岁) 60-79 80 1 2 胸片 肺不张张 膈抬高 1 1 Date40 肺 栓 塞(PE) 评价PE可能 诊断策略 D-dimer 下肢静脉超声 螺旋CT 治疗 低中危险高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 Date41 主动脉夹层 o70岁以上的男性占75 o危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综 合症、结缔组织病、Turner综合症、长期 高血压 o高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏 感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可 放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/ 脉搏缺失 Date42 o查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差 异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg， 主动脉反流等 o10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主动脉夹层。 o没有单一的发现可以排除主动脉夹层 o突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 的病例。 主动脉夹层 Date43 自发性气胸 o胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 o危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部 、基础肺部病变史和突发气压改变。 o症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 o查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 o胸片：立位可明确诊断。 Date44 o患者 o家庭医生 o急诊调度中心 o急救车救护 o医院 胸痛“快速通道” 5个关键部分 Date45 胸痛“快速通道” 5个关键部分 患者： o开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开 始灌注越早，再灌注获益越大。 o症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对 胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 o50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心 血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾 病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危 人群，这些患者是宣教的重点。 o对公众进