乙脑2017临床医学课件

1 流行性乙型脑炎 （日本脑炎） Epidemic encephalitis B 广州医学院第一附属医院感染内科 梁建新 前言 o 1934 年在日本发现病原体，故名日本乙型脑炎。 1939 年我国也分离到乙脑病毒，解放后进行了大 量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。 o 乙脑的病死率和致残率高。是威胁人群特别是儿童 健康的主要传染病之一 。 o 近年乙脑呈低水平散发态势，乙脑流行趋势表现由 低年龄组向高年龄组推移。 o 近几年全国乙脑报告病例数每年为5000-10000例 ，但局部地区时有暴发或流行，而全世界病例数每 年高达50000例，死亡数15000例。 o 由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病 变的急性传染病，是一种人畜共患的自然 疫源性疾病。 o 由蚊叮咬传播 o 夏秋季流行（、三个月） 岁以下儿童多见 o 临床特征：急性起病、高热、意识障碍、 抽搐、病理反射、脑膜刺激征 o 重者伴有中枢性呼吸衰竭 概述 病原学 乙脑病毒 o 组虫媒病毒中的一个型 o 属披盖病毒科 o 病毒颗粒呈球形直径4050 o 电镜下见 核心（单股） 包膜：糖基化蛋白（E蛋白）， 非糖基化蛋白（M蛋白） o E蛋白病毒主要抗原成分。 o 乙脑病毒为嗜神经病毒。 o 抗原性比较稳定 血凝抑制抗体 o 感染后人和动物均可产生 补体结合抗体 中和抗体 抵抗力不强 常用消毒剂敏感 加热100 2分钟分钟灭活 o 耐干燥和低温，冰冻干燥法在 冰箱可保存数 年 病原学 乙脑病毒 流行病学 o 传染源：人或动物。猪是主要传染源。 马、驴、牛、狗、鸭、鹅、蝙蝠、鸟类与多 种动物感染后携带病毒亦可成为传染源 o 传播途径：蚊虫叮咬（库蚊、伊蚊、按蚊） 以三带喙库蚊为主要媒介 蠛蠓也可能 o 人群易感性：普遍易感，多呈隐性感染。 显性感染：隐性感染1:300-2000 多为儿童发病 2-6岁儿童 感染后可获得持久免疫力 传播媒介 传播媒介 三带喙库蚊 o 流行特征： 、广布亚洲东部的热带、亚热带、温带地区 、严格季节性 7、8、9月 、高度散发性 、岁以下儿童发病为主 发病机理与病理 带乙脑病毒的蚊虫 叮咬 人（或动物） 毛细血管、淋巴管 单核巨噬细胞内繁殖 隐性感染 血循环（病毒血症） 通过血脑屏障 轻型感染 普通型 中枢神经系统各部典型感染 重型 （脑实质为主，炎症） 极重型 大脑皮质、间脑、中脑、脑干、脊髓（颈段） 病理 肉眼：高度充血、水肿、点状出血 大小不等的软化灶 镜下：血管内皮细胞变性、坏死，血管周 围出血、炎症浸润呈袖套样 神经细胞变性坏死并有“神经细胞 吞噬现象”，软化灶形成 胶质细胞广泛增生 小脑蒲肯野细胞内有一圆形、嗜酸性的病毒包涵体 脑组织软化灶,椭圆形染色浅淡区,结构疏松呈网状 脑血管周围大量淋巴细胞浸润 ( 血管淋巴套 ) 淋巴细胞和单核细胞浸润 胶质小结 （一）初期（发病第日） o 全身中毒症状：起病急，体温天内 上升达高峰。 o 神经症状：头痛、恶心、呕吐，可有嗜睡 或昏迷，腹泻（小儿可有）。若极重型病 例常于第病日出现高热、惊厥、迅 速进入极期。 临床表现 潜伏期日 （二）极期（发病第日） 、持续高热 、意识障碍 、惊厥或抽搐 原因：脑实质炎症、脑水肿、脑疝、脑缺氧、 高热、低血钠性脑病 、呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭（本病主要死亡原因） 原因：脑实质病变、脑水肿、脑疝、低血钠 性脑病 外周性呼吸衰竭 原因：呼吸肌麻痹、呼吸道痰阻、肺部感染 5、其他神经系统症状和体征： 前庭小脑受损：眼球震颤、瞳孔变化 延髓受损：球麻痹 痰鸣、吞咽困难 语言障碍、呼吸障碍 植物神经受损：面红、发热、出汗、偏侧出汗 大小便失禁、尿潴留等 锥体束及基底核受损：巴氏征（）、肌张力 肌颤、木僵、不自主运动、 浅反射和深反射均有变化 6、循环衰竭 少见，主要原因是心功能不全，消化道出 血，脑水肿及脑疝。 高热 抽搐 呼吸 衰竭 （三）恢复期（通常在第周左右） o 体温下降 o 神志逐渐恢复 o 语言及各种神经反射恢复 o 部分重症病例恢复较慢（如低热多汗、痴呆、失 语、瘫痪、去大脑强直等） o 若在发病个月后仍留有神经系统损害称为后遗 症。 常见有：失语、强直性瘫痪 扭转痉挛、精神失常 临床类型 轻型 普通型 重型 极重型 体温 38-39 39-40 40-41 41以上 神志 清醒或嗜睡 嗜睡或昏迷 昏迷 深昏迷 抽搐 无 偶有 反复 频发 呼吸衰竭 无 无 可有 常有 脑疝 无 无 可有 常有 病程 5-7日 7-10日 10-14日 14日以上 后遗症 无 无 部分有 大部分有 老年人乙脑： 重型和极重型比例大 并发症、加杂症多 呼吸道感染、心血管疾患 败血症、消化道出血等常见 病死率高，死亡原因主要为外周性呼衰 实验室检查 （一）血象：总数升高 一般在10- 20109/L 0.80 以上 （二）脑脊液：外观清亮或微浊，压力 白细胞数在50-500106/L 早期以细胞为主，以后渐高 蛋白质轻度 糖和氯化物正常 （三）血清免疫学检查 、乙脑特异性IgM抗体检测 可在病程第日即出现阳性 维持约周 可做早期诊断（）单份血清即可 、补体结合试验 、血凝抑制试验 、中和试验 （四）乙脑病毒抗原检测及PCR检测乙脑病毒核酸 （五）病毒分离（一般不做） 实验室检查 并发症 o 发生率约为左右 o 最常见为支气管肺炎 o 其次为：肺不张 金葡菌败血症 尿路感染（大肠杆菌所致） o 消化道出血（见重型和极重型） （应激性溃疡引起） 诊断 （一）流行病学资料 有严格季节性、儿童发病 率高、高度散发性 （二）临床表现 起病急、高热、头痛、呕吐 、意识障碍、惊厥、病理反射及脑膜刺激征 等 （三）实验室检查 o 总数， o 脑脊液呈病毒性脑炎改变 o 乙脑特异性阳性（早期诊断） o 乙脑病毒抗原或核酸检测阳性 鉴别诊断 （一）中毒性菌痢 o 起病更急骤（起病后日内即昏迷、惊厥） o 循环衰竭常见 o 无脑膜刺激征 o 脊液多正常 o 大便（灌肠或肛拭取材）见大量脓细胞 （二）结核性脑膜炎 （三）化脓性脑膜炎 （四）其他病毒性脑炎 o 单纯疱疹病毒 o 柯萨奇病毒 o 埃可病毒 o 淋巴细胞脉络丛脑膜炎 o 表现与乙脑相似 o 确诊依靠血清学检查和病毒分离 （五）其他 o 中毒性脑病 o 脑型疟疾 o 真菌性脑膜炎 o 中暑 鉴别诊断 预后 o 本病总病死率 o 预后与 流行年份 年龄大小 病型 并发症 有关 流行期的早、晚 治疗早晚 一般体温过高、抽搐频繁、昏迷时间长者预后较差 。 治疗 o 尚无特效病原治疗方法，可用利巴韦林、干扰素 o 主要采用中西医结合综合治疗措施 o 重点处理好高热、惊厥、呼吸衰竭三关 （一）高热，可有发惊厥、加重脑水肿、导致呼吸 衰竭，故降温十分重要，要控制在38.5以下， 以38为宜 、物理降温为主：冰帽、酒精拭浴、冷水浴、 冷盐水或冰水灌肠 、适当口服药物降温：阿斯匹林、安乃近、消 炎痛 、高热伴抽搐者要用亚冬眠疗法 （二）惊厥 要针对引起惊厥的原因作相应的处理 o 脑水肿脱水疗法 o 高热降温 o 缺氧给氧，保持呼吸道通畅 必要时气管切开，加压吸氧 o 脑实质炎症引起用镇静剂 、安定 、水化氯醛 、异戊巴比妥钠 、苯巴比妥钠 、亚冬眠疗法 （三）呼吸衰竭 采用综合抢救措施，其原则是： o 保持呼吸道通畅 o 促进气体交换 o 解除缺氧和二氧化碳潴留 o 解除脑水肿、脑疝 （四）激素使用问题 （五）免疫增强制剂 （六）中医中药治疗 以清热解毒、芳香化浊、 息风通下为原则 （七）恢复期及后遗症处理 预防 （一）控制传染源 、猪圈猪，管好仔猪，对猪进行乙脑疫苗 接种 、病人早发现，及时隔离至体温正