冠心病介入治疗

河北医科大学第二医院心内科 李拥军 冠心病介入治疗 定义 冠脉狭窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 治疗冠状动脉疾病的思路 溶解血栓的药物 纤维蛋白溶解开通血管恢 复血流 急性期、新鲜血栓 治疗冠状动脉疾病的思路 硝酸酯类药物 扩张冠脉 减轻负荷 治疗冠状动脉疾病的思路 受体阻滞剂剂 抑制心肌收缩力、降低氧耗 降低交感神经活性、改善预后 治疗冠状动脉疾病的思路 钙离子拮抗剂 扩张冠脉 抑制心肌收缩力 治疗冠状动脉疾病的思路 改善心肌代谢的药物 合理利用有限的氧供、产生更多的ATP 曲美他嗪 治疗冠状动脉疾病的思路 他汀 调节血脂 稳定斑块 消退斑块 治疗冠状动脉疾病的思路 抗血小板药物 抑制血小板粘附、防止新的血栓形成 冠心病的一、二级预防 治疗冠状动脉疾病的思路 血管紧张素转换酶抑制剂 抑制动脉粥样硬化 内皮功能 减轻心室重构 治疗冠状动脉疾病的思路 ？ 规范用药后反复发作的心绞痛 溶栓药物无效的急性冠脉闭塞 持续不缓解的ST段压低 病理学基础 basic pathology 原理 principles 历史回顾 historical retrospect 1977年，Gruentzig完成了 世界首例经皮冠脉球囊成形 术(percutanerous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，开 创了冠心病介入治疗的新纪 元。 介入心脏病学概念 穿刺血管 导管 诊断与治疗 介入心脏病学 interventional cardiology 介入心脏病学是通过经皮导管技术进 行心脏病诊断和治疗的一门新兴学科 30余年 与药物治疗、外科手术并驾齐驱的主 要治疗手段 革命性的变化 设备 equipments 冠心病介入治疗的适应症 Indication of interventional therapy 稳定型心绞痛 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级 CCS心绞痛I或级患者仍应重视药物治疗 CCS 级心绞痛，中至重度稳定型心绞痛患者冠状 动脉病变常较严重，药物疗效欠佳，适合血运重建 治疗 规范的药物治疗是 基石(the comerstone ) 非ST段抬高急性冠脉综合征 恶化心绞痛； 强化药物治疗效果不佳； 动态ST-T变化； 心肌标记物水平升高； 左心室功能下降； 血流动力学不稳定； 恶性心律失常等。 实例（ Case） 实例（ Case） ST段抬高型心肌梗死 再灌注手段包括溶栓和PCI 治疗 与溶栓治疗相比，PCI治疗 组近期死亡率、非致命性再 次MI和出血性脑卒中发生 率均明显降低 转诊至其它医院行直接PCI 优于就地溶栓治疗 时间就是生命，时间就是心 肌 溶栓后PCI 合并心源性休克急诊PCI 实例（Case） 冠脉介入治疗的三个历史阶段 three historical stages of PCI 单纯球囊扩张（PTCA）急性闭塞 金属裸支架时代（BMS）再狭窄 药物支架时代（DES）支架内血栓 单纯球囊扩张PTCA 急性闭塞 金属裸支架时代 BMS 再狭窄 药物支架时代 DES 抗肿瘤药物 药物支架与血栓 2006年，ACC，BASKETLATE 在置入DES和BMS（金属裸支架）半年后停 用氯吡格雷，结果在此后一年的随访中DES 组死亡及心肌梗死发生率明显高于BMS组 （4.0% vs 1.3%，p=0.01）。 2006年，WCC和ESC 汇总分析 第一代DES-CYPHER和TAXUS安全性的汇总分析 ，结果表明，在支架置入3年内死亡和Q波心肌梗死 （MI）发生率在CYPHER支架组较BMS对照组有轻 度但有意义的增加（6.3% vs 3.9%，p0.03）， 而TAXUS与BMS对比差异无统计学意义（2.6% vs 2.3%） 2006年，WCC和ESC 汇总分析 Nordmann报告的另一项汇总分析则表明，心脏死 亡及支架血栓发生率在DES和BMS组差异无统计学 意义，但CYPHER支架组在2年和3年时间点非心源 性死亡明显高于BMS对照组，而TAXUS支架组未 见明显差别 新的证据 4项CYPHER， RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E- SIRIUS共1748例 5项TAXUS， TAXUS、和共3513 例 4年积累全因死亡，在CYPHER与BMS对照组之间 TAXUS与BMS对照组间均无显著差异 心源性死亡及心肌梗死发生率在两DES与BMS之间 亦均无显著差别； 支架血栓总发生率在CYPHER支架组与BMS对照组 间，TAXUS与BMS对照组间亦均无显著差别。 新的证据，ESC-2007，SCAAR 13,785，DES和21,477，BMS治疗患者，随访时间 1-4年， 死亡和AMI的原发终点上均无显著差别， 在6个月时，DES组死亡和AMI在内的原发终点低于 BMS组， DES每年支架内血栓的发生率大约0.5%。 DES与BMS比并不增加患者死亡和心梗 的风险 存在着晚期和晚晚期支架血栓的风险。 提前中止氯吡格雷治疗是导致支架血 栓形成的最主要原因 DES置入后阿斯匹林和氯吡格雷双重 抗血小板治疗应延长至一年 ST段抬高AMI恢复期PCI指征的争议 Stukel的回顾性分析 （JAMA 2005 Mar 16;293(11):1329-37 ） 对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首 次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均 3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年AMI病人生存 率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮 冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率 Stukel等研究的时代局限 冠脉介入技术不成熟。并发症特别是冠脉急性闭塞 率高,导致患者死亡(1%2%)、AMI(3%5%)和接受 紧急CABG术(3%5%), 特别有高达约3%的急性和 亚急性血栓发生率, PTCA或支架置入的再狭窄率高 (35%和20%)也易引发心血管事件。 PCI相关的药物治疗不到位 OAT研究 NEJM2006；355（23）：1-13） 2166例AMI恢复期（328天）、造影显示梗死相 关冠脉（IRA）完全闭塞（TIMI 01级）、病情稳 定但有“高风险”（LVEF50%，和/或主要冠状动 脉近端闭塞的患者， 除外了心衰（NYHA -级）、休克、血肌酐 2.5mg/dl，左主干或三支血管病变、有自发性心绞 痛或运动试验有严重缺血的患者 OAT研究 NEJM2006；355（23）：1-13） 主要终点即死亡、MI及NYHA 级复合终点在两组 间无显著性差异 符合OAT试验的AMI患者应首选药物而非PCI治疗 OAT研究局限性 冠脉介入治疗时机的局限性，5天 冠脉TIMI 3级血流只有82% 5年，2166例，每个中心每年25例 稳定性心绞痛患者PCI指征的质疑 COURAGE研究 2287例稳定性心绞痛患者（CCS级） ，平 均随访4.6年 两组间全因死亡、MI、ACS再住院均无显著差异； 在第一年和第三年PCI组无心绞痛发生率明显高于 药物组但至第5年时两者已无显著差别 COURAGE研究的局限性 35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患 者，仅占全部人群的1/10,故研究人群“代表性”弱 药物治疗组有32.6%交叉到PCI组，试想，无PCI保 驾，药物组近1/3的患者若出现了药物不能控制的不 稳定性心绞痛，不乏会产生心血管事件者 阿司匹林 已经长期服用阿司匹林，PCI术前应服用阿司匹 林75325mg； 未长期服用阿司匹林，应在PCI术前至少2小时， 最好24小时，给予300325mg的阿司匹林； PCI术后，应每天给予阿司匹林325mg，植入 BMS至少应用l个月，植入 雷帕霉素（SES）至少3 个月，植入紫杉醇（PES）至少6个月。随后以75 162mg长期维持 氯吡格雷 负荷量 300mg，术前6小时 75mg维持 植入BMS至少维持1个月(如患者有高出血风险，也 不应少于2周)，植入SES至少3个月，植入PES至少 6个月 经桡动脉PCI的优点 周围血管并发症和出血并发症少，不需严格卧床， 患者痛苦小，术后止血简便、迅速，缩短住院时间 和节省费用，尤其适用于需要充分抗栓治疗的冠心 病患者。 经桡动脉途径禁忌证是： Allen试验异常、已知末 梢动脉近段存在阻塞性病变 、需要大鞘管(8F)、 对侧内乳动脉（IMA）移植。 介入心脏病学发展的意义 心率慢、血压低、脑供血不足 安装起搏器 让让心脏脏跳起来 介入心脏病学发展的意义 先心病：动脉导管未闭，99 房缺， 90 室缺， 90 把他堵起来 介入心脏病学发展的意义 心动过速：双径路、旁道、室速、房颤 把他打断 介入心脏病学发展的意义 外周动脉狭窄：主动脉狭窄、肾动脉狭窄 扩开他 介入心脏病学发展的意义 瓣膜狭窄：二尖瓣、肺动脉瓣、部分主动脉瓣 撑开他 介入心脏病学发展的意义 其他可能进展： 经导管置换瓣膜 植入调节血压的装置 前途无量！ 心律失常的介入治疗 interventional therapy of arrhythmias 治疗基础 theoretical basis of the therapy 心腔内心电活动的标测 心律失常的起源点 传导径路（折返路径） 射频能量 特点 射频消融(radiofrequency catheter ablation ，RFCA) 房室折返性心动过速(AVRT)，房室交界区折返性心 动过速(AVJRT)及I型心房扑动的治愈率可达95 100。 射频消融(radiofrequency catheter ablation ，RFCA) 右心室流出道的特发性(良性)室速疗效最佳(90左 右)；左心室间隔部室速及分支性室速疗效好(80 左右)；伴右心室发育不良室速疗效差(60以下)； 冠心病室速 房颤导管消融 the treatment of atrial fibrillation by catheter ablation 房颤导管消融的主要方法有： 1节段性消融肺静脉电学隔离 2环肺静脉消融肺静脉电学隔离 3节段性消融肺静脉电学隔离十CFA消融(或高 频电位消融)十有关线性消融 4环肺静脉消融肺静脉电学隔离+CFA消融(或 高频电位消融)十有关线性消融 5CFAE消融 植入式起搏与除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator， ICD）的应用 ICD治疗的适应症主要是两 类人群： 1）既往有持续性室性心律 失常病史的患者； 2）室性心律失常的高危患 者。 心脏再同步化治疗( Cardiac resynchronization therapy，CRT) 延缓左室重构，降低慢性心衰患者的死亡率。 CRT的主要作用机制为 使左室较早除极，室间隔及左室游离壁几乎同时收缩，逆 转心室不同步运动的不良反应； 优化窦性心律患者的房室（AV）间期，使心房收缩与心 室灌注协调，从而改善血流动力学。 n