颅脑损伤病人护理ppt课件

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 ( ( Craniocerebral trauma Craniocerebral trauma nursing)nursing) 郧阳医学院外科护理学教研室 赵 红 玲 1 教学目标 了解 头皮损伤处理方法、颅骨骨折和脑损伤机理 熟悉 颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗 原则 掌握 脑脊液漏病人护理、脑损伤（特别是脑挫裂伤、 硬膜外血肿）临床表现与护理 2 重点 1、颅骨骨折临床表现、脑脊液漏观察、 判断和与理 2、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血 肿）临床表现、治疗原则、病情观察、 及护理 3 难点 1、颅骨骨折和原发型脑损伤机理 2、意识障碍程度判断 4 颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成 的损害。 5 概述 颅脑损伤约占全身的1520%， 仅次于四 肢损伤，常于身体其他部位的损伤复合存在 ，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分 为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独 存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对 预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处 理效果。 6 头皮是覆盖于 颅骨之外的软组 织，在解剖学上 由外向内可分为 五层: 头皮解剖要点 7 头皮解剖要点 皮肤:含有丰富的血管和淋巴管，外伤 时出血多，但愈后较快。 皮下组织:由致密结蹄组织和脂肪构成 帽状腱膜层:由疏松结蹄组织 帽状腱膜下层:是颅内感染和静脉窦栓塞的 途径之一。 骨膜层:由致密的结缔组织构成 8 头皮损伤(scalp injury) 头皮损伤是因外力作用使头皮完整性受损或皮内发改 变。是颅脑损伤中最常见的一种。 分类 1、头皮血肿： 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤 9 头皮血肿头皮血肿(scalp Hematoma) 皮皮 下下 血血 肿肿 10 头皮血肿头皮血肿 帽帽 状状 腱腱 膜膜 下下 血血 肿肿 11 头皮血肿头皮血肿 骨骨 膜膜 下下 血血 肿肿 12 头皮血肿临床表现头皮血肿临床表现 分 类 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 部 位皮肤与帽状腱 膜之间（皮下 组织） 帽状腱膜层与骨膜下颅骨骨膜与颅骨外板之 间（颅骨骨膜下层） 血肿范围 小，局限大，可超过骨缝，曼延局限于某块颅骨范围内 质 地周围硬，中心 软 软 稍硬 波动感 有 有 有 外 观 易看见显著变形，如波动的帽 子 不易看出 失血性休 克 无 有 无 13 头皮血肿处理原则头皮血肿处理原则 较小皮下血肿不许特殊处理，一般12周可自 行吸收；巨大的血肿需46才能吸收，也可在 严格无菌操作下分次抽吸加压包扎。 处理头皮血肿时，要着重考虑颅骨骨折甚至脑 损伤的可能。 14 头皮裂伤 (Hematoma of scalp) 多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下 纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量 多 ，失血性休克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创 。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液 或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。 15 头皮撕脱伤(Hematoma of scalp) 是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机 械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连 同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛 性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血， 防治休克；尽可能 在伤后68小时内清创，皮瓣移植。 16 颅骨骨折 (skull fracture) 颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的 改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和 枕骨又次之。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否 引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊 液漏、颅内血肿及颅内感染。 17 颅骨解剖要点 颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内 容物。分颅盖和颅底两部分。 18 顶 骨 冠 状 缝 蝶骨 泪骨 上颌骨（额骨、牙槽突） 颧骨 枕骨（枕外隆凸 ） 人字缝 颞骨（鲮骨 、颧突、外 耳道、乳突 ） 有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架 19 20 颅骨解剖要点 n1、颅盖骨 骨质坚实，由内、外骨板及板障构成； 外板厚，内板薄，内、外板表面有骨膜覆 盖；在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不 紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。 21 颅骨解剖要点 n2、颅底骨 骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大 小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经经骨孔和 裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧 贴硬脑膜，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜 常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅 神经损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多 见，视神经、动眼神经、外展神经少见。22 颅骨骨折分类 按骨折部位：颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 按骨折形态：线形骨折骨折 凹陷性骨折骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折骨折 闭合性骨折骨折 23 颅骨骨折机理 颅骨致伤的因素主要取决于外力和颅骨结构两 方面。骨质具有一定弹性，也有相当的抗牵张力 和抗压缩力。 外力 抗牵张力抗压缩力颅骨内板变形恢复 外力 抗牵张力抗压缩力颅骨内外变形骨折 24 颅盖骨骨折特点颅盖骨骨折特点 1 1、线状骨折线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉常常 引起引起血肿血肿 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手术指征有手术指征 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折可有可有局部脑膜及脑组织局部脑膜及脑组织 损伤损伤 25 颅盖骨骨折形态颅盖骨骨折形态 线性骨折线性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 26 骨折引起骨折引起局部脑膜及脑组织局部脑膜及脑组织 损伤损伤 27 颅骨骨折临床表现 线形骨折 1、颅盖骨线形骨折 可引起： 硬膜外血肿 颅内积气 28 颅 底 骨 嗅N损伤 鼻出血 鼻漏 视N损伤 熊猫眼 鼻漏 耳漏 致命的 鼻耳出 血 29 2、颅底骨线形骨折 颅前窝骨折 a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏 c、嗅神经和视神经损伤 颅骨骨折临床表现 30 31 颅中窝骨折 a、鼻出血或脑脊液鼻漏 b、脑脊液耳漏 c、面神经和听神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现 搏动性突眼及颅内杂音 颅骨骨折临床表现 32 颅后窝骨折 a 、Battle征(颞骨岩) b、枕下部肿胀及皮下 瘀血斑(枕骨基底部) c、后组颅神经损伤 颅骨骨折临床表现 33 颅骨骨折 诊诊 断：断： 1、颅盖骨骨折 X线诊断率为90%以上 2、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断， X线诊断率为3050% 颅底骨折诊断颅底骨折诊断主要主要依据临床表现依据临床表现! ! 3 3、CTCT检查检查 34 颅骨骨折处理原则 1、颅盖骨折 单纯线形骨折不需要特殊处理，关键处 理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外 血肿。 凹陷性骨折根据情况处理。有以下情况 需手术治疗： 35 凹陷性骨折直径大于1cm 36 凹陷性凹陷性和和粉碎性骨折粉碎性骨折手术指手术指 征征 1、骨折凹陷超过1cm 2、骨折凹陷小于1cm，但骨折面积大，引起颅 内压增高 3、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系 统症状和体症 4、开放性颅骨粉碎性骨折 37 颅骨骨折处理原则 2、颅底骨折 关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏 、颅神经损伤。合并脑脊液漏时，须预防颅内感 染治疗。脑脊液漏一般在伤后一般在伤后1212周内自行愈合周内自行愈合 ，若，若4 4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了 视神经，尽早性视神经探察减压术。视神经，尽早性视神经探察减压术。 38 颅骨骨折护理评估 n健康史 : 详细了解受伤经过，暴力的大小、方向、 受伤部位，重点评估有无意识障碍及持续时 间，有无口鼻出血或腥味液体通过咽部。 n身体状况: 有无头痛、心慌、呕吐等症状，正确判断 有无脑脊液漏的方法。 n心理社会状况: 39 颅骨骨折常见护理诊断/问 题 有感染的危险 知识缺陷 潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征 40 颅骨骨折护理措施 1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合 体位护理 抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至 脑脊液漏停止35天，借重力作用，使脑组织 移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口 早闭。1周内绝对卧床休息。 41 颅骨骨折护理措施 1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合 （2）保持漏口局部清洁 每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道 2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持 单元清洁。 禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、 滴药、吸痰或插胃管。 42 颅骨骨折护理措施 1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合 （3）正确评估脑脊液量，并观察记录。 （4）避免颅内压骤然升高 病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排 便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。 （5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿 43 颅骨骨折护理措施 2、严密观察病情 及时发现和处理并发症 进一步判断病人是否有脑脊液漏 若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知 医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。 （2）注意有无颅内继发性损伤 严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体 活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和 癫痫的发生。 44 颅骨骨折护理措施 2、严密观察病情 及时发现和处理并发症 （3）观察有无颅内感染征象 头痛 发热 颈项强直 脑脊液颜色变化。 （4）注意低颅压综合征的发生 脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速 、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管 被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛 征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。 并给予正确、有效的处理。 45 颅骨骨折病人健康教育 1、培养健康的生活行为和方式。 2、避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时 间。 3、缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补 时间。 4、加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心 。 46 脑损伤(brain injury) 脑损伤定义 指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受 到外力作用后所致的损伤。 47 脑损伤(brain injury) 脑损伤分型 原发性颅脑损伤 : 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损 继发性颅脑损伤 : 脑水肿 颅内血肿 48 脑损伤(brain injury) 分型 :是否与外界相通 开放性脑损伤:常合并头皮裂伤、颅骨骨 折和硬脑膜破裂，有脑脊液 漏 闭合性脑损伤:脑膜完整，无脑脊液漏。 49 脑损伤机理 1、脑组织受压迫、牵拉、滑动或者负压吸附等 多种应和力共同作用的结果。 2、加速伤 减速伤 3、冲击伤 对冲伤 50 1、脑震荡 a、意识障碍不超过半小时 b、逆行性遗忘 c、头痛、头昏、恶心、呕吐 d、无神经体征 e、脑脊液、CT未异常发现 临床表现 51 2、弥散性轴索损伤 机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系 a、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状 d、生命体征改变 e、神经系统体征 临床表现 52 3、脑挫裂伤 a、病理：脑挫伤，脑裂伤 b、临床表现 意识障碍 局灶症状和体征头痛与恶 心呕吐颅内压增高和脑疝 临床表现 53 颅 内 血 肿 分 类 继发性颅脑损伤 按部位分为 按时间分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 急性血肿 亚急性血肿 慢性血肿 54 颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 脑内血肿脑内血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 55 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血 56 1、 外伤史 2、意识障碍 3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、 生命体征 6、 CT检查 （2）、临床表现与诊断 意识好转期 中间清醒期 意识障碍加重期 57 2、硬膜下血肿 (1) 急性硬膜下血肿 a、形成机理： 皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂 分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 58 b、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重 若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象 可在72小时后出现 CT检查：内板与脑表面之间高密度,等密度 或混合密度的新或混合密度的新月形或形影 2、硬膜下血肿 59 2、硬膜下血肿 n(2)慢性硬膜下血肿 A 形成机理 老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成 包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大 60 2、硬膜下血肿 nb、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状 61 3、脑内血肿 1、浅部血肿均来自 脑挫裂伤。 2、深部血肿多见于 老年人，血肿位于白 质深部。 3、急性脑血管病也 可引起深部血肿。 62 4、脑室内出血与血肿 1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 2、脑室受血液刺激 可引起高热 63 5、迟发性外伤性颅内血肿 特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以 后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的 部位发现了新血肿 多出现在24小时内，6小时内的发生率较高 64 迟发性外伤性颅内血 外外 伤伤 后后 1 1 小小 时时外外 伤伤 后后 2 2 天天 65 脑损伤的处理 1、病情观察 a、意识：传统的意识 Glasgow昏迷评分法 b、瞳孔 c、神经体征 d、生命体征 e、其他 66 Glasgow昏迷评分法 67 2、特殊监测 a、CT检查 b、颅内压监测 c、脑诱发电位 3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按Glasgow昏迷评分方法 脑损伤的处理 68 4、昏迷病人的护理治疗 n a、呼吸道 n b、头位与体位 n c、营养 n d、尿潴留 n e、促醒 5、脑水肿治疗 n a、脱水疗法 n b、激素 n c、过度换气 脑损伤的处理 69 6、手术治疗 (1)颅内血肿 手术指征： a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT 显示幕上血肿20ml，幕下血肿10ml，或血肿不大 ，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者 70 n a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 n b、CT显示中线移位明显，脑室受压 n c、非手术治疗无效 (2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征： 6、手术治疗 71 n a、开颅血肿清除术 n b、去骨瓣减压术 n c、钻孔引流术 n d、脑室引流术 n e、钻孔探查术 常用的手术方式 72 护理 n颅脑伤病情观察要点 n1、正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、 减轻的表现 n2、及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一 侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义 73 n3、动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。 n4、运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑 强直状态表现 n5、是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理 护理 74 n 护理评估 1、健 康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确 判断，及时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开 放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继 发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫 发作及伤员是否躁动。 3、心理、社会支持情况 75 护理诊断/问题 n颅内压增高 脑疝 癫痫可能 n意识模糊 n清理呼吸道无效 n营养失调 n有废用综合征的 危险 76 护理措施 n1、 现场急救 n(1)、保持呼吸道通畅 n(2)、妥善处理伤口 n(3)、防治休克 n(4)、做好护理记录 77 2、病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性 脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录 一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神 经系统体征。其中意识观察最为重要。 护理措施 78 a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障 碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。 病情观察 79 病情观察 nb、生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。 n颅内压增高：一高二慢 n小脑幕切迹疝：意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性 加重，心率减慢和血压升高。 n枕骨大孔疝：无明显的意识和瞳孔变化，突发呼吸停止 。 n开放性脑损伤的早期：因出血性休克而有血压、脉搏变 化。 n间脑、脑干损伤：体温调节紊乱。 80 病情观察 c、瞳孔变化： 因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性 对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 81 病情观察 瞳孔变化 n中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消 失，伴有眼球歪斜。 n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中 枢性高热。 82 瞳孔变化 n脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 n 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。 病情观察 83 n 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢 偏瘫，意识障碍。 注意综合分析判断病情变化。 病情观察 84 瞳孔变化 n 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而 患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧 正常 n 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大， 对光反射迟钝或消失 n 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。 病情观察 85 d椎体束征 n原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继 续加重。 n继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为 小脑幕切迹疝。 病情观察 86 n3、昏迷病人的护理： a、 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物 。 b、保持正确体位：抬高床头30-45，每2小 时变换一次体位，有效翻身叩背。 护理措施 87 nc、 尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按 摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操 作，留置导尿管，定期 行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌 尿系感染。 护理措施 88 a、 早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠 功能在恢复后采用肠内营养。 b、 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术， 以减少机械性损伤并发症的发生。 4、营养护理 护理