b型主动脉夹层tevar术后截瘫的病因及诊治探讨课件

STANFORD B型主动脉夹 层TEVAR术后截瘫的病因 及诊治探讨 中南大学湘雅二医院血管外科 黎明，舒畅，阎方舟 TEVAR已成为Stanford B型主动脉夹 层的治疗首选 降低围手术期死亡率、并发症发生 率 近期及中期效果满意 内漏 移位 支架内血栓形成 支架感染 支架解体 心脑血管事件 截瘫 TEVAR主要并发症 降主动脉瘤开放手术术后截瘫发生率+ ：2.5-9.5% I型：2.6%-15.7% II型：4.1%-20.3% III型：5.9%-14% IV型：2.9% +：数据来源于Rutherfords Vascular Surgery, 7th Edition 截瘫发生率 急性Stanford B型主动脉夹层发病时并发截瘫：6.2%* Stanford B型主动脉夹层开放手术术后截瘫发生率： 4.5%* *：数据来源于IRAD 截瘫发生率 保护措施： 脑脊液引流 远端主动脉灌注 肋间动脉重建 低温体外循环 硬膜外降温 减少主动脉阻断时间 截瘫发生率 European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair investigators（EUROSTAR）： 封堵左锁骨下动脉 曾行腹主动脉腔内治疗 覆盖长段胸主动脉（使用3枚或以上覆膜支架） 术前肾功能不全：提示周围动脉硬化程度较严重， 脊椎供血侧枝循环网较差 TEVAR术后脊髓缺血危险因素 l脊髓的供血动脉间有丰富的血管吻 合，而该动脉吻合在第4胸髓节及第1 腰髓节较薄弱。 l在第4胸髓节段的供血动脉中，最 为重要的是一支粗大的前根动脉，称 为根最大动脉，也称Adamkiewicz 动脉。 l根最大动脉起源变异较大，最高至 T5，低可至L3，75%以上从T9到 T12之间发出。 解剖学机制 l封堵左锁骨下动脉（LSA） 、腰动脉和髂内动脉可能影响 相应旁路的血供 l越来越多的学者认为侧支循 环对脊髓供血的影响超过了单 一Adamkiewicz动脉 解剖学机制 TEVAR术后截瘫发生率 Stanford B型夹层TEVAR术后截瘫发 生率 S.G. Thrumurthy,etc. A Systematic Review of Mid-term Outcomes of Thoracic Endovascular Repair (TEVAR) of Chronic Type B Aortic Dissection.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.Volume 42, Issue 5, November 2011, Pages 632647 本研究收集了从2011年5月至2013年5月于我研究中心行 TEVAR治疗的221例主动脉夹层（Stanford B型）患者的临床 及影像学资料。 所有入选患者均在有透视和血管造影设备的杂交手术室中接 受TEVAR治疗，术前及术后均在计算机断层扫描机下进行CTA 血管造影。 病例资料 病例资料 l技术成功率达到100%。 l术中封堵左锁骨下动脉（LSA）94例，LSA覆盖率为42.5% ；应用“烟囱技术”重建LSA17例，其中左颈动脉及左锁骨下 动脉“双烟囱”手术2例。 l术后支架发生I型及II型内漏各6例 病例资料 n4例患者（1.8%）TEVAR后发生了截瘫。 n神经系统症状出现时间分别为术后3小时、8小时、48小时及72小时。 n临床表现为双下肢肌力骤减，痛温觉障碍，伴或不伴大小便失禁等。 * 病例1 老年男性，72岁。术中造影示：主动脉破口位于左锁骨下动脉以远约 10cm处，假腔大，真腔小。置入国产带膜支架36-32*160mm一枚，未封堵 LSA。术后第3天出现双下肢无力，Tarlov评分0级，双侧T8以下感觉障碍， 大小便失禁。 支架植入前支架植入后 病例2 老年男性，61岁。 术中造影示主动脉破口位于左锁骨下动脉开口以远约1.5cm处，有逆撕。置入 进口带膜支架34-30*157mm一枚。术后8小时出现双下肢无力，足趾及踝关 节不能活动，大小便失禁。 病例3 中年男性，43 岁。术中造影示破口 位于左锁骨下动脉以 远0.5cm处，主动脉弓 成锐角，假腔大，真 腔小。置入进口带膜 支架197mm一枚，部 分覆盖LSA开口。术后 第2天出现双下肢无力 ，感觉及大小便尚可 。 术后2周复查CTA 病例4 u患者老年男性，65岁。术中示破口位于左锁 骨下以远端2cm处，假腔大，真腔受压明显。 u首先置入24*80mm限制性裸支架于远端主动 脉，然后选择进口带膜支架34-28*197mm置入 ，于左锁骨下动脉起始部释放，带膜支架远端 限定于裸支架内6cm u术后3小时出现双下肢无力，伴疼痛。大便未 解，小便失禁。 u查体：双下肢肌力丧失，Tarlov评分0级，肌 张力低，腱反射未引出，深感觉正常，双T8以 下痛觉减退，双侧巴氏征（-）。 手术相关因素与截瘫的单变量分析 变量无截瘫n（%）有截瘫n（%）P值 限制性裸支架 “烟囱”技术 30（14.5）1（25）0.337 26（12.7）0（0）0.084 胸主动脉被支架覆盖长度 （mm） 167.9817.60177.7522.260.339 支架远端胸主动脉长度（ mm） 7.843.878.1252.960.609 I型内漏 II型内漏 6（3.6）0（0）0.431 6（3.6）0（0）0.431 AAA外科干预事件7（3.6）0（0）0.431 LSA封堵25（45.5）1（25）0.002 围术期低血压（MAP 70mmHg） 94（42.5）3（75）0.002 TEVAR术后截瘫危险因素的单变量logistic回归分析 变量ScoreP值 年龄 1.5200.218 心血管疾病 0.7080.199 糖尿病 6.1190.001 高血压 0.7720.035 脑血管疾病 0.230.321 肺部疾病 0.1510.431 肾功能衰竭 0.1510.431 吸烟 2.942 0.086 限制性裸支架 “烟囱”技术 0.3150.574 0.5740.447 胸主动脉被支架覆盖长度 1.1310.288 支架远端胸主动脉长度 0.0210.886 I型内漏 II型内漏 0.1510.698 0.1510.698 AAA外科干预事件 0.1510.698 LSA封堵 0.6330.426 围术期低血压（Lowest MAP70mmHg） 24.4830.0001 将这两个变量进行logistic逐步回归分析，最后进入 模型的变量只有围术期低血压。 BS.E.WalddfSig.Exp(B)95.0% C.I.for EXP(B) LowerUpper Step 1a术后低血压 -4.3761.361 10.3381.001.013.001.181 Constant .405.913.1971.6571.500 围术期血流动力学波动 脊髓供血动脉血栓化 病生学机制 为了减小支架释放时的血流波动，提高支架释放 准确率，术者通常会将术中外周动脉压控制在较 低水平。 脊髓灌注压=外周动脉压-脑脊液压力1 2 3 血压波动影响侧支循环网的总灌注量，较大程度的血压波动有可能引起 脊髓灌注不良。 围术期低血压导致外周动脉压降低。 病生学机制 围术期低血压、假腔封 闭还可能导致脊髓供血 动脉血栓形成过快，从 而影响脊髓供血。 病生学机制 治疗措施 脑脊液引 流 适当升压 激素 抗凝、扩 管 神经营养降颅压 脑脊液引流 l 脑脊液引流可以减小脑脊液压力 ，增加脊髓灌注，减轻脊髓水肿 。 l 考虑到腰椎穿刺的潜在风险以及 截瘫发病的不确定性，我们没有 进行术前预防性脑脊液引流。 l 发现截瘫症状后应尽快进行腰椎 穿刺引流，以求最佳疗效。 适当升压 l 大量临床实践证明，在脊髓缺血损伤发生后早期大剂量使用，可 能部分甚至完全改善症状。其机理包括稳定细胞膜和溶酶体膜， 清除氧自由基，并改善脊髓微血管灌注，减轻脊髓水肿。 激素冲击 l 本研究结果支持围手术期低血压是重要危险因素 l 本研究中所有截瘫患者均在症状出现后立即调整降压药物、适当 扩容，维持收缩压在120-140mmHg之间 抗凝、扩血管、营养神经、降颅压 l抗凝、扩血管主要作用于脊髓供血动脉血栓化。 l神经营养能一定程度减小缺血引起的神经元损伤 。 l患者肾功能正常的情况下，适当脱水降颅压可以 进一步降低脊髓鞘内压力，提高脊髓灌注率。 恢复情况 所有截瘫患者经联合治疗后Tarlov评分均恢复至5，大小便 可自解。 前3例患者术后83.6天内完全恢复；后1例患者恢复