肺与纵隔影像诊断--第四、五节支气管与肺部疾病（一）

肺与纵隔影像诊 断 第四节、支气管疾 病 一、支气管扩张 (bronchiectasis) (一)病因：多种原因所致的支气管内腔 的异常增宽。多数为获得性，少数为 先天性。 (二)病理形态：柱状扩张，静脉曲 张型扩张，囊性扩张，混合性扩 张 X线表现 (1)X线平片：常无明显表现，仅见 肺纹理增粗，形成所谓“轨道征”。 囊状支气管扩张可见囊状阴影，合 并感染时可见液平。 (2)支气管造影：所见同病理形态 。 支 扩 的 平 片 表 现 支扩的支气管碘油造影（囊样扩 张） 右中叶柱状扩张 CT表现 (1)检查技术：在常规CT扫描的基础上一定 要行HRCT(23mm层/厚)。 (2)CT征象： 不该看到支气管腔的区域看到扩张支气管 ； “印戒征”； 囊状阴影； 扩张支气管周围肺纹理增粗； 湿性支扩提示感染可能。 CT表现 3诊断鉴别诊断及影像比 较 二、气管、支气管异 物 临床与病理 气管、支气管异物多见于儿童 ，多发生在右侧支气管。病理 改变有气道机械性阻塞及由阻 塞引起的阻塞性肺气肿、肺炎 及肺不张。 X线表现 (1)透X成异物难可发现，不透X线异物如金属 制品，义齿等在胸片上可显示，正侧位可定 位。 (2)阻塞性肺气肿：是早期48小时以内表现， 因活瓣作用，呼气时患侧肺透亮度增加，纵 隔向对侧位，吸气时恢复正常。 (3)阻塞性肺炎和肺不张：48小时后，气体吸 收，分泌物排不出时，X线表现大片状实变， 肺不张时，肺体积缩小。 左主支气管异物 呼气相吸气相 CT表现 CT检查可发现X线平片不 能显示的密度较低异物。 第五节 肺部疾病 一、肺部炎症(Pneumonia) 影像学检查的目的在于发现病 变、定位定性诊断以及动态观 察。 (一) 大叶性肺炎(Lobar pneumonia) 1病 理 (1) 充血期：肺泡间质毛细血管充血 ，少量浆液性渗出； (2) 红色肝变期：肺泡内充满粘稠富 含红细胞的渗出液； (3) 灰色肝变期：肺泡内红细胞减少 代之以大量白细胞渗出物； (4) 消散期：肺泡内渗出物溶解、吸 收、肺泡重新充气。 2X线表现 (1) 充血期：可无阳性发现，或只表 现纹理增多，透明度略低。 (2) 实变期： 均匀高密度影； 体积无明显缩小；空气支气管征 (3) 消散期： 密度逐渐变淡； 不均匀、大小不等、分布不规则的 斑片状阴影； 少数病人演化为机 化性肺炎。 右上肺大叶性肺炎 3CT表现(包括HRCT) 充血期表现为磨玻璃影， 边缘模糊； 实变期：大片呈肺叶或肺 段的实变影； 空气支气管造影征。 4诊断与鉴别诊断（略） (二) 支气管肺炎 (brochopneumonia) 亦称小叶性肺炎(Lobular pneumonia)，多见于婴幼儿 、老年及极度衰弱的患者，或 为手术后并发症。 1病 理 多由支气管炎及细支气管炎发 展而来，病理变化为小支气管 壁充血、水肿，肺间质内炎性 浸润以及肺小叶渗出和实变的 混合病变。 2影像学表现 (1) X线表现 多在两肺中、下野的内、中带的 肺纹理增多、增粗和模糊； 小叶渗出实变，形成12cm的小 斑片状阴影； 可融合成不规则形态之大片状阴 影边缘模糊； 可见局限性肺气肿，提示代偿或 阻塞所致。 支气管肺炎 (2) CT表现 两肺中下野支气管血管束增 粗； 可见12cm结节状、小片状 阴影， 边缘模糊； 小叶性肺气肿(阻塞或代偿)； 支气管肺炎 (3) 诊断与鉴别诊断(略 ) (三) 间质性肺炎(interstitial pneumonia) 1病因病理：可由细菌、病毒和 支原体等感染所致。病变主要 累及小支气管壁及肺间质，引 起炎性细胞浸润。 2影像学表现 (1) X线表现 分布：常同时累及两肺，以肺 门区及中下野显著； 肺纹理增粗、模糊，可交织成 网状常伴有小点状影； 肺门密度增高，轮廓模糊，结 构不清； 婴幼儿者由于细支气管部分阻 塞可表现弥漫性肺气肿。 (2) CT表现 两侧支气管血管束增粗； 伴有磨玻璃样阴影，提示支 气管周围间质内及肺泡内炎性渗 出； 严重者可见小叶实质，表现 为斑片状阴影； 肺门及纵隔淋巴结可有增大 。 (3) 诊断及鉴别诊断(略 ) (四) 肺脓肿(pulmonary absces) 1病因病理 (1) 感染途径： 吸入性； 血 源性； 附近器官感染直接蔓延 。均由化脓性细菌所致。 (2) 病理：为化脓性肺炎导致细支 气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺 组织坏死继而液化，经支气管咳 出后形成脓腔。 2影像学表现 (1) X线表现 急性化脓性肺炎阶段：大片致密影 ，边缘模糊，密度均匀； 空洞形成阶段：化脓性肺炎中心组 织发生坏死液化后，出现空洞，壁厚 ，内壁常较光滑或略不规整，绝大多 数有液平； 慢性肺脓肿：厚壁空洞，外壁边缘 清晰，可有液平； 血源性肺脓肿：两中下肺外带 多发性类圆形致密影，多有小空 洞形成，金葡菌血源性肺脓肿可 见薄壁空洞，有液平； 膈下脓肿或肝脓肿的肺脓肿: 同侧膈肌升高运动受限，隔上肺 内大片致密影，空洞形成，有液 平，胸膜增厚。 右下肺脓肿（急性期） 左下肺脓肿亚急性 期 左下肺脓肿 血源性肺脓肿 2CT表现 (1) 早期(化脓肺炎期)：大片致密阴影 ，边缘模糊； (2) 脓肿形成期：大片阴影可见低密 度，可大、可小、可有液平，内壁常 光滑或略不整，外壁渗出明显。 (3) 少量胸腔积液: 脓肿破入胸腔可致 局限性脓胸或脓气胸。 (4) 血源性肺脓肿：多发性结节、空 洞影，结节边缘渗出明显。 左下肺脓肿(慢性) 3诊断与鉴别诊断要 点 吸入性肺脓肿空洞与癌性空洞的 鉴别。 二、肺结核 (pulmonary tuberculosis) (一) 病因与病理 是由人型或牛型结核杆菌引 起的肺部慢性传染病。 1进展期病理 (1) 干酪样坏死(caseous necrosis) (2) 液化及空洞形成(liquification and cavitation) (3) 播散(dissemination)：血行播 散或支气管播散 2愈合期病理 (1) 病灶吸收，消失或仅留少许纤维瘢 痕； (2) 纤维化：增殖性病变主要经纤维化 而愈合，非液化的干酪病变可被纤维组 织包绕而形成结核球(tuberculoma)； (3) 钙化(calcification)：局限性干酪物 质脱水结果； (4) 空洞瘢痕性愈合及空洞净化。 (二) 肺结核分类及其影像学表 现 根据1998中国分类法将肺结核分 五型: 原发性肺结核(型) 血行播散型肺结核(型) 继发性肺结核(型) 结核性胸膜炎(型) 其他肺外结构(型) 1原发性肺结核 ()(primary tuberculosis) 又称初染性肺结核，多见于儿童 和年青人。 (1)X线表现 原发病灶：多在肺的中部近胸膜 处发生急性渗出性病灶，呈浸润性 高密度，边缘模糊。 原发综合征：包括原发病灶、引 流淋巴管及相应的淋巴结炎。X线 表现为肺内云絮状阴影，由此向肺 门延伸的条索状阴影以及肺门或纵 隔肿块阴影。 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结结核，表现为纵隔 肿块阴影，多单发，以右侧为多 见。 肺门淋巴结结核，表现为肺门 肿块，多单发，根据有无炎性渗 出又分为肿瘤型和炎症型两型。 原发性肺结核 右肺门淋巴结结核（瘤型 ） (2) CT表现 肺门、纵隔及隆突下淋巴结肿 大，多在2cm以下，隆突下淋巴 结增大X线片不易显示，增强CT 呈均匀或环形强化。 肺内腺泡结节、小叶性或小融 合性高密度影，边缘较模糊。 大片状阴影、中心密度相对较 低，少数可有空洞及肺叶或肺 段不张。 肺内病灶与肺门或纵隔肿大 淋巴结之间有条索状阴影相连 ，形成原发综合征。 左肺原发综合症 左肺原发综合症 右肺门淋巴结结核 2血行播散型肺结核 ()(hematogenous pulmonary tuberculosis) 结核杆菌侵入血液循环后引起血行播 散型肺结核，根据结核杆菌进入血液 的数量、次数以及机体的反应可分为 急性血行播散型肺结核和亚急性及慢 性血行播散型肺结核。 (1) 急性血行播散型肺结核 (acute disseminated tuberculosis) 又称急性粟粒型肺结核(acute military tuberculosis) X线表现 早期透视下难以发现，胸片上仅 见两肺弥漫性肺纹理呈细网状增粗 。 进一步发展可见两肺分布均匀， 密度均匀及大小均匀(1.52mm)的 粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显 示。 少数情况下病变可发生病灶融合 成小片或大片阴影，并可形成空洞 。 急性血行播散型肺结核 CT(HRCT)表现 早于胸片作出诊断 HRCT示结节大小基本一致， 多数为13mm，少数结节可达 5mm HRCT示结节密度均匀、边界 清楚、分布均匀，与支气管走行 无关 急性血行播散型肺结 核（HRCT） (2) 亚急性及慢性血行播 散型肺结核 X线和CT表现：“三不均匀”即 大小不均匀、密度不均匀及分 布不均匀。 亚急性血行播散型肺结 核 亚急性血行播散型肺结 核 亚急性血行播散型 肺结核（腺泡结节 ） (3) 诊断和鉴别诊断 三均匀和三不均匀 3继发性肺结核(型) (secondary pulmonary tuberculosis) (1) 病 理 继发性肺结核最基本的类型是浸润型 肺结核，为成年结核中最常见的类型。 多为已静止的原发病灶的重新活动或为 外源性再感染。其病理改变包括肺内炎 性浸润、渗出干酪性坏死、空洞、结核 球形成及支气管播散。 (2) X线表现 多在锁骨上下区或下叶背段； 密度较高而边缘模糊或清楚的致密影； 陈旧性病灶周围新出现的渗出性病灶， 表现为小片云絮状阴影； 也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变， 即干酪性肺炎，虫蚀样空洞； 结核球； 多种密度阴影的同时存在及支气管播散 。 右上 肺浸 润型 肺结 核伴 空洞 右上肺浸润型肺结 核 右 上 肺 浸 润 型 结 核 干 酪 性 肺 炎 虫蚀样空洞 薄 壁 空 洞 浸润型肺结核伴厚壁空洞 左下肺浸润型结核（结核球） (3) CT表现 出现于上叶尖后段或下叶背段 ，单发或多发的小叶性实变或腺泡 结节状阴影，病变融合可呈肺段或 肺叶实变； 干酪样肺炎，较少见，呈大叶 性实变，其中可见小空洞。下野可 见经支气管播散的小叶性病灶； 上叶后段、尖后段或下叶背段 空洞，内壁光滑； 结核球，多数直径24cm， HRCT可发现其中细微结构，可 呈环形强化； 病灶周围可见卫星灶存在。 右上肺浸润型肺结核 右上肺浸润型肺结核（空洞 ） 左下肺浸润型结核（空洞 ） 左下肺浸润型结核（空洞） 结 核 空 洞 左 肺 结 核 球 中 心 钙 化 (4) 诊断与鉴别诊断 结核空洞与其他空洞性病变 的鉴别 结核球与其他球形病灶的鉴 别 4慢性纤维空洞型肺结核 (chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis) (1) 病 理 此型肺结核为浸润型肺结核及 血行播散型肺结核等发展的晚期表 现，是多种性质的病变的发展、好 转与稳定交替发展，病理上可形成 有纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变 以及支气管播散病灶的混合存在。 (2) X线表现 肺叶体积缩小，胸廓陷塌，密度增高； 可见厚壁空洞，其周围有广泛的纤维索 条状阴影及新旧不一的结节状和斑片状病 灶； 同侧或对侧肺中下野常可见结节状及斑 片状支气管播散灶； 继发表现：中下肺野的血管分支牵拉向 上似垂柳状，纵隔向患侧移位，代偿性肺 气肿，肺大泡、肺动脉高压，肺源性心脏 病以及胸膜增厚、粘连。 慢 性 纤 维 空 洞 型 结 核 (3) CT表现 所见同X线表现 (4) 诊断与鉴别诊断 空洞性病变与癌性空洞的鉴别 5结核性胸膜炎() (tuberculosis pleuritis) (1) 病 理 干性和湿性胸膜炎。前者为机体对 结核菌敏感性较低，后者为机体对 结核菌敏感性较高。 (2) X 线表现 可见液量为300ml，表现为肋膈角 变钝； 较多量游离积液胸部呈高密度影， 其上缘呈外高内低的反抛物线状，纵 隔向健侧移位； 包裹性积液。 游 离 性 积 液 (3) CT表现 CT显示胸腔积液比X线检查敏感,可见液量 为100ml; 仰卧位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前 的密度均匀的阴影，CT值-1015Hu左右； 肺萎陷：胸腔积液较多时临近肺组织被压 缩萎陷； 包裹性积液：多发生在下胸部，为扁丘状 或半球形，与胸壁之间呈钝角，周围胸膜增 厚可见钙化。 (三) 诊断与鉴别诊断 1结核球与周围型肺癌的鉴别 2结核空洞与癌性空洞的鉴别 3结核性胸膜增厚与转移性胸 膜增厚的鉴别 三、肺部肿瘤 肺部肿瘤 肺肿瘤分原发性与转移性两类。 原发性肿瘤又分良性及恶性。良性 肿瘤少见，原发性恶性肿瘤中98% 为支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，少数 为肺肉瘤、癌肉瘤及低度恶性的腺 瘤。 (一) 良性肿瘤 肺内良性肿瘤相当少见，包括 平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳 头状瘤。错构瘤(hamartoma)属 肿瘤样病变，是肺内良性肿瘤及 肿瘤样病变中最常见的一种，现 介绍如下： 1病 理 错构瘤是内胚层与间胚层发育异 常而形成的肿瘤样病变。组织结构 上主要由纤维组织、平滑肌、软骨 和脂肪等成分构成。包括中央型和 周围型两类。 2X线表现 (1) 中央型错构瘤可引起阻塞性肺炎 或肺不张 (2) 周围型错构瘤可表现： 肺内孤立结节或肿块影，大小多 见23cm，边缘多光滑清楚，少数 可呈波浪状； 1/3可见爆米花样钙化； 3CT表现 (1) 中央型错构瘤CT表现为大支气管腔内 结节影，其以远肺组织有阻塞性肺炎或 肺不张。 (2) 周围型错构瘤 结节或肿块样影 瘤体内可见斑片状或爆米花样钙化 瘤体内可见脂肪密度影 瘤体边缘清楚，多数边缘光滑，少数 可有分叶 C