在休克发展中的作用及抗休克展望utippt课件

SIRS在休克发展中的作用及 抗休克展望 1 仅供医学科学交流 UTI201208 休克的病因 失血失液 烧伤 创伤 感染 过敏 SHOCK 心脏和大 血管病变 强烈的 神经刺激 微循环 障 碍 谭基明.外科病理生理学第2版2 仅供医学科学交流 UTI201208 神经机制 体液机制 细胞机制 炎症机制 氧化应激机制 微循环机制 休克 的发 病机 制 p休克的发生发展是多个机制综合作用的结果 p休克的共同始动环节循环稳态的破坏 p休克的共同最后通路微循环障碍 谭基明.外科病理生理学第2版3 仅供医学科学交流 UTI201208 失血、失液 休克的共同起始环节循环稳态被破坏 心泵 疼痛、麻醉、感染、 过敏等 谭基明.外科病理生理学第2版4 仅供医学科学交流 UTI201208 特点：特点：少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧 休克早期微循环的改变 谭基明.外科病理生理学第2版5 仅供医学科学交流 UTI201208 “ “自身输血自身输血” ” pp 肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血 量，维持动脉血压量，维持动脉血压 pp 休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“ “第一道防线第一道防线” ” 休克早期微循环改变的代偿意义 “ “自身输液自身输液” ” pp 毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血 管内流体静压下降，组织液回流入血管管内流体静压下降，组织液回流入血管 pp 休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“ “第二道防线第二道防线” ” 组织液组织液 谭基明.外科病理生理学第2版6 仅供医学科学交流 UTI201208 血液重新分布血液重新分布 pp 皮肤、肾脏、胃肠道皮肤、肾脏、胃肠道血管收缩明显血管收缩明显 pp 脑血管变化不明显脑血管变化不明显 pp 冠状动脉变化不明显冠状动脉变化不明显 确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流， 起到类似起到类似“舍车保帅舍车保帅”的作用的作用 休克早期微循环改变的代偿意义 谭基明.外科病理生理学第2版7 仅供医学科学交流 UTI201208 肠道细胞因子、肠道 细菌、LPS通过门静 脉到达肝脏，刺激枯 否细胞释放大量促炎 介质，释放到全身， 引起SIRS 肝细胞因子可通过胆 汁或体循环引起肠道 进一步损伤 KC KC KC IL-1 IL-6 TNF-a TNF-a IL-6 IL-6 体循环 TNF-a IL-1 IL-6 IL-6 TNF-a IL-1 TNF-a IL-6 TNF-a IL-1 TNF-a IL-6 LPS 创伤、休克 器官 刘勇军等,国际外科学杂志 2006年第33卷第6期 休克早期肠道缺血，肠粘膜屏障功能受损，发生 细菌或内毒素移位 门静脉 胆汁 细菌 8 仅供医学科学交流 UTI201208 休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成 细胞损伤，释放大量酶或炎性介质 线粒体受损， ATP合成减少， 产生大量自由基 溶酶体膜稳定性 下降、破裂，释 放大量溶酶体酶 细胞膜通透性升 高，酶或炎性介 质外溢 谭基明.外科病理生理学第2版9 仅供医学科学交流 UTI201208 休克早期炎症反应的启动 炎症介 质爆发 SIRSMODS 感染性休克 失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、 过敏性休克、心源性休克、神经源性休克 脓毒症SIRS 细胞损伤 肠粘膜破坏 细菌、内毒素移位 血管内皮损伤 白细胞、巨噬细胞激活 输血输液 缺血再灌注损伤 白细胞与内皮细胞激活 微循环 障碍缺 血缺氧 谭基明.外科病理生理学第2版10 仅供医学科学交流 UTI201208 休克、SIRS与MODS的关系 Fig. 67-1 全身炎症反应综合征（SIRS） 介质过度释放：细胞因子 (TNF.白介素)、氧自由基等 内皮广泛损伤及功能障碍 血管舒张及毛细血管渗漏 组织水肿 中性粒细胞在微循环嵌塞 休克 低血流量 心源性 心肌梗塞 心律失常 心肌病 结构问题 低血容量性 严重多发性创伤 大出血 血液分布不均 神经源性 脊髓损伤 鸦片过量 过敏性 大量输血 严重过敏反应 脓毒性 胰腺炎 感染 脓毒症 多器官功能障碍综合征（MODS） 靶器官 心血管 肺 胃肠道 肝 CNS 肾 皮肤 Copy 2007 by Mosby. Inc., an affiliate of Elsevier Inc 11 仅供医学科学交流 UTI201208 小 结 不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制，而 其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用 休克的发生发展是个十分复杂的病理过程 SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着促进 作用，有时甚至是关键作用 谭基明.外科病理生理学第2版12 仅供医学科学交流 UTI201208 休克的发病学防治原则 针对SIRS、Shock和MODS的各个发病环节，进行早 预防、早诊断和早干预 谭基明.外科病理生理学第2版 失血失液 烧伤 创伤 感染 过敏 心脏和大血 管病变 强烈的 神经刺激 微循环 障 碍 X X X X X X X X SHOCK 13 仅供医学科学交流 UTI201208 休克的预防 针对SIRS的高代谢状态的处理：退热、降温、镇静、补充 体液 炎症反应的适度控制：控制原发感染、抗炎药物的应用、 血液净化 器官保护：必要的氧疗、维持适度的血红蛋白浓度、足够 的液体治疗、适当的强心和血管活性药物 维护肠道完整的屏障功能：鼓励早进食、减少消化道的有 创操作、慎用非甾体类药物和制酸剂、清洁肠道 防治呼吸道的细菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小 气道和肺泡开放 对各种体外引流、有创监测管道的维护 谭基明.外科病理生理学第2版14 仅供医学科学交流 UTI201208 呼吸与供氧 改善微循环 改善和恢复 重要脏器功 能 早期目标治 疗策略 改善细胞代 谢 休克的救治 谭基明.外科病理生理学第2版15 仅供医学科学交流 UTI201208 改善微循环 补充血容量 纠正酸中毒 合理应用血管活性药物 防治DIC 体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用 谭基明.外科病理生理学第2版16 仅供医学科学交流 UTI201208 抗炎药物的选择 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 谭基明.外科病理生理学第2版 17 仅供医学科学交流 UTI201208 乌司他丁的生化性质 来源于肝脏 乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量 为67KD 的一种糖蛋白 等电点为2.6，是一种热稳定的酸性蛋白 18 仅供医学科学交流 UTI201208 C端K区 ：抑制多种水解酶 N端K区：抑制组织蛋白酶G 和弹性蛋白酶 O-硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合， 稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放 N-糖链：调节内皮细胞与单核细胞、 粒细胞、淋巴细胞的结合力 Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116 乌司他丁的分子结构 19 仅供医学科学交流 UTI201208 酶的分类酶的名称抑制50%酶活性的UTI浓度（U/ml） 蛋白酶胰蛋白酶6.8 -糜蛋白酶9.4 粒细胞弹性蛋白酶5.6 组织蛋白酶G15.7 纤溶酶34.7 胰弹性蛋白酶1,675 肠激酶3,000 脂酶脂肪酶230 糖类水解酶透明质酸酶75 淀粉酶2,500 乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性 乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强 乌司他丁抑制多种水解酶 20 仅供医学科学交流 UTI201208 主要信息2的故事点：乌司他丁抗炎机制 1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 560564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 11401147 4. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca+ Ca2+ Ca2+ TNF-a 刺激因子 Ca2+ ERK1/2 磷酸化 NF-B/Egr-1活化 TNF-a/IL-1 TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a 硫酸软骨素糖链 结合Ca2+ 结合细胞 X X X 抑制钙内流，阻断信号转导 ，减少TNF-a/IL-1产生 X 稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害 乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放 21 仅供医学科学交流 UTI201208 乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用 *P48h的患者，随机分为天普洛安 治疗组(n=20)和对照组(n=20) 方法：实验组在上述常规急救的基础上,在心博恢复后立 即开始应用天普洛安20万单位溶于20ml生理盐水 中静脉注射,每12h一次 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353. 2006. 15(4): 351-353 26 仅供医学科学交流 UTI201208 乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清 NF-k 活性以及TNF-/IL-6 的升高 与正常人组相比: *P 0.05 ; 与对照组相比: # P 0.05 荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353 * # * # * # 心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显 升高，NF-KB活性增加 应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从基因分子水平控制机体的炎症 级联反应 27 仅供医学科学交流 UTI201208 与对照组相比较,*:P 0.05 SIRS发生率: 天普洛安治疗 组 20%；对照组 65% 治疗组患者肌酸激酶( CK) 谷草转氨酶( AST) , 谷丙 转氨酶( ALT) 和肌肝( Cr) 值明显低于对照组( P 0.05) 乌司他丁能够有效抑制CPR 后机体炎症反应并保护患者 重要脏器功能 荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353 乌司他丁有效降低心肺复苏患者SIRS发生率， 保护重要脏器 28 仅供医学科学交流 UTI201208 参考用药方案 天普洛安（乌司他丁）3040万U溶于5%葡萄糖溶液或 生理盐水中，静滴或静推，2-3次/日。据病人情况