如何预防和治疗机械通气的气道狭窄ppt课件

如何预防和治疗如何预防和治疗 机械通气的气道狭窄机械通气的气道狭窄 杨健杨健 同济大学附属同济大学附属 上海市肺科医院胸外科上海市肺科医院胸外科ICUICU 普胸外科 上海市肺科医院上海市肺科医院 n n 卫生部结核病南方中心。卫生部结核病南方中心。 n n 上海市职业病中心。上海市职业病中心。 n n 核化救治中心。核化救治中心。 n n 华东地区肺间质病治疗中心。华东地区肺间质病治疗中心。 胸外科胸外科 n n 国家重点专科，国内专科排名前三。国家重点专科，国内专科排名前三。 n n 20142014年肺手术量年肺手术量68006800台。国内第一。台。国内第一。 n n 今年预计超过今年预计超过80008000台。台。 机械通气的气道狭窄机械通气的气道狭窄 n n 固有气道的狭窄固有气道的狭窄: : 插管后狭窄插管后狭窄 n n 人工气道的狭窄人工气道的狭窄: : 多为痰痂阻塞多为痰痂阻塞( (少见于少见于SBT)SBT) 气囊阻塞气囊阻塞 导管移位导管移位 牙垫咬口脱落牙垫咬口脱落 ICUICU急症，需要即刻处理急症，需要即刻处理! ! 插管后狭窄插管后狭窄 (Postintubation Stenosis ) (Postintubation Stenosis ) n n 监护室内的监护室内的 发生率：发生率：12122020 n n 在在3 7933 793位气管造口患者中，其发生率位气管造口患者中，其发生率 为：为：0 0-22%-22%，平均，平均3.27%3.27%。 n n 应用低压套囊应用低压套囊 以后，麻省总医院的套以后，麻省总医院的套 囊型狭窄就消失了。囊型狭窄就消失了。 n n 造口狭窄也降低到造口狭窄也降低到1 1以下以下 。 n n 发生时间：发生时间：30309090天，最长天，最长1818个月。个月。 n n 常常被误诊为常常被误诊为“ “成人发作型哮喘成人发作型哮喘” ”。 狭窄位置狭窄位置: : n n 气管切开造口处气管切开造口处 n n 套囊压迫处套囊压迫处 n n 套囊上套囊上 n n 导管头压迫处导管头压迫处 气管切开造口处气管切开造口处 n n 开口方法：水平切开、十字形切开或开口方法：水平切开、十字形切开或T T 形切开，切除一段或数段的软骨形切开，切除一段或数段的软骨 ， 翻翻 起一块瓣片起一块瓣片 。 n n 某种程度的瘢痕化在愈合过程中不可避某种程度的瘢痕化在愈合过程中不可避 免。免。 n n 在愈合很久以后用支气管镜和放射学进在愈合很久以后用支气管镜和放射学进 行检查，都会在原气管造口的位置发现行检查，都会在原气管造口的位置发现 凹陷或畸形（即前壁龛影）或前壁软化凹陷或畸形（即前壁龛影）或前壁软化 。 3 3种造口病变都会导致阻塞种造口病变都会导致阻塞 n n 肉芽肿肉芽肿 n n 气管造口上方朝后凹陷的气管壁瓣气管造口上方朝后凹陷的气管壁瓣 n n 前外侧狭窄。前外侧狭窄。 n n 上述病变合并出现。上述病变合并出现。 病理生理病理生理 n n 伤口愈合时，造口处就已形成了肉芽组伤口愈合时，造口处就已形成了肉芽组 织。织。 n n 时间：拔管后的数周或数月。时间：拔管后的数周或数月。 n n 气管内表面或许会形成肉芽组织，它可气管内表面或许会形成肉芽组织，它可 大到足以阻塞气道。大到足以阻塞气道。 n n 乳头状肉芽组织的堆积常与造口愈合部乳头状肉芽组织的堆积常与造口愈合部 位的变形一起出现位的变形一起出现 。 紧急！紧急！ n n 如果已经出现大面积的肉芽肿，那么气如果已经出现大面积的肉芽肿，那么气 切套管拔除后就会即刻出现气道阻塞。切套管拔除后就会即刻出现气道阻塞。 n n 需要紧急插管。需要紧急插管。 n n 有时肉芽肿会有钙化，儿童多见。有时肉芽肿会有钙化，儿童多见。 套囊压迫处套囊压迫处 n n 由套囊由套囊压力压力引起的气管壁环形糜烂。引起的气管壁环形糜烂。 n n 现代呼吸护理最常见的并发症。现代呼吸护理最常见的并发症。 n n ICUICU医生很少清楚医生很少清楚! ! n n 急症科大夫不知道！急症科大夫不知道！ n n 紧急插管后套囊内压力平均高达紧急插管后套囊内压力平均高达8080 150mmHg!(150mmHg!(我们的测量记录我们的测量记录) )，需要尽，需要尽 快放气降压。快放气降压。 病理生理：压力病理生理：压力时间时间 n n 传统高压套囊都会对气管壁施加巨大的传统高压套囊都会对气管壁施加巨大的 压力，压力，4848小时内引起一定程度的气管损小时内引起一定程度的气管损 伤。伤。 n n 损伤的深度和广度取决于压力和时间。损伤的深度和广度取决于压力和时间。 n n 如果向前侵蚀，就会导致气管如果向前侵蚀，就会导致气管- -无名动无名动 脉瘘；侵蚀向后穿透，就会导致气管食脉瘘；侵蚀向后穿透，就会导致气管食 管瘘。管瘘。 病理生理：压力病理生理：压力时间时间 n n 产生狭窄的关键致病因素是由套囊引起产生狭窄的关键致病因素是由套囊引起 的压迫性坏死。的压迫性坏死。 n n 套囊挤压气管黏膜而后又挤压深部气管套囊挤压气管黏膜而后又挤压深部气管 壁结构。壁结构。 病理生理：压力病理生理：压力时间时间 n n 气管切开后气管切开后4848小时内会出现浅表性气管小时内会出现浅表性气管 炎和纤维蛋白沉着物，软骨环的上面可炎和纤维蛋白沉着物，软骨环的上面可 见浅小溃疡。见浅小溃疡。 n n 随着时间的推移，溃疡面积会增大，会随着时间的推移，溃疡面积会增大，会 露出软骨。露出软骨。 n n 炎症向外侧和深部蔓延，之后出现软骨炎症向外侧和深部蔓延，之后出现软骨 断裂断裂 。 显微镜检查显微镜检查 n n 早期出现了急性炎症和纤维蛋白，随后出现早期出现了急性炎症和纤维蛋白，随后出现 位于软骨环上的镜下溃疡，此处黏膜在套囊位于软骨环上的镜下溃疡，此处黏膜在套囊 和下面的软骨之间受到挤压和下面的软骨之间受到挤压 , ,当溃疡加深时，当溃疡加深时， 气管软骨的表面变得裸露，炎性退化接踵而气管软骨的表面变得裸露，炎性退化接踵而 至，软骨下出现炎症细胞的浸润至，软骨下出现炎症细胞的浸润 , ,接着软骨断接着软骨断 裂裂 ，最后，在软骨脱离的地方只剩下一张溃，最后，在软骨脱离的地方只剩下一张溃 疡床疡床 。 n n 在一些情况下，糜烂使得气管壁在修复过程在一些情况下，糜烂使得气管壁在修复过程 中完全被肉芽组织所取代中完全被肉芽组织所取代 。在仍有气管上皮。在仍有气管上皮 的边缘出现鳞状化生。的边缘出现鳞状化生。 气管瘢痕性狭窄气管瘢痕性狭窄 n n 套囊型狭窄具有显著的瘢痕性狭窄，但套囊型狭窄具有显著的瘢痕性狭窄，但 软骨相对比较完整，这主要是因为接触软骨相对比较完整，这主要是因为接触 压力的时间太短，来不及使软骨完全软压力的时间太短，来不及使软骨完全软 化。化。 n n 对于少数患者，套囊型损伤区域的本身对于少数患者，套囊型损伤区域的本身 可能主要是软化，而不是严重的狭窄。可能主要是软化，而不是严重的狭窄。 动物实验动物实验 临床应用临床应用 n n 氢离子清除法测定气道黏膜血流氢离子清除法测定气道黏膜血流 n n 当套囊内压力不超过当套囊内压力不超过20mmHg20mmHg时，黏膜时，黏膜 血流不会降低。血流不会降低。 n n 当套囊内压力在当套囊内压力在303045mmHg45mmHg时，黏膜时，黏膜 血流明显降低。血流明显降低。 n n 套囊内压过高，可能导致气道软化和声套囊内压过高，可能导致气道软化和声 门下狭窄。门下狭窄。 动物实验动物实验 临床应用临床应用 n n 低压套囊：低压套囊：25 cm25 cm水柱水柱 ，在整个实验过，在整个实验过 程中维持该压力。程中维持该压力。 n n 麻省总医院数千名接受通气的患者中，麻省总医院数千名接受通气的患者中， 没有发现套囊型狭窄。没有发现套囊型狭窄。 n n 而气管内膜下小动脉的灌注压为而气管内膜下小动脉的灌注压为 25mmHg25mmHg（33 cm33 cm水柱水柱 ），个人以为这），个人以为这 也是套囊压力和呼吸机气道平均压的最也是套囊压力和呼吸机气道平均压的最 后心理价位！后心理价位！ 狗气管内 高压套囊 7天后15天后 人低容高 压套囊18h后 放大 再放大 人高容低压套囊 动脉丛 静脉丛 病理过程小结：病理过程小结： n n 套囊内高压套囊内高压气管内侧壁高压，超过气管气管内侧壁高压，超过气管 内膜毛细血管灌注压内膜毛细血管灌注压粘膜缺血，炎症粘膜缺血，炎症 粘膜坏死粘膜坏死粘膜溃疡。粘膜溃疡。 n n 若此时拔管，进入愈合阶段，有三种结果：若此时拔管，进入愈合阶段，有三种结果： 1.1.重塑正常结构重塑正常结构2.2.肉芽肿形成肉芽肿形成3.3.气管狭窄。气管狭窄。 n n 若继续置管，则气管软骨坏死若继续置管，则气管软骨坏死失去气管失去气管 壁刚性结构支撑，有三种后果：壁刚性结构支撑，有三种后果：1.1.气管软化气管软化2.2. 气管向外扩张气管向外扩张3.3.侵及邻近组织器官：气管无侵及邻近组织器官：气管无 名动脉瘘或气管食管瘘。名动脉瘘或气管食管瘘。 长时间麻醉（使用长时间麻醉（使用NN 2 2 0 0）注意）注意 n n 吸入高浓度吸入高浓度N N 2 2 0 0时可使套囊内压急剧上时可使套囊内压急剧上 升，加重压迫气道粘膜，产生坏死。升，加重压迫气道粘膜，产生坏死。 n n 民航飞机转运重病患者，随着海拔高度民航飞机转运重病患者，随着海拔高度 （万米高空）升高，套囊内气体膨胀，（万米高空）升高，套囊内气体膨胀， 压力会渐渐升高，回到地面又恢复正常压力会渐渐升高，回到地面又恢复正常 。 套囊上套囊上 n n 套囊上发生不同程度的气管炎，该节段套囊上发生不同程度的气管炎，该节段 通常很短，但它与两个损伤影响区域极通常很短，但它与两个损伤影响区域极 为接近。在多数情况下，尽管套囊会间为接近。在多数情况下，尽管套囊会间 歇排气，但分泌物仍积聚在套囊以上歇排气，但分泌物仍积聚在套囊以上, , 在气管造口的周围一般有大量的细菌定在气管造口的周围一般有大量的细菌定 植。植。 导管头压迫处导管头压迫处 n n 很少见。导管头与气管壁成角压迫，溃很少见。导管头与气管壁成角压迫，溃 疡疡 ，修复增生，产生炎性肉芽肿。，修复增生，产生炎性肉芽肿。 n n 根本没有运用套囊的儿童也可能发生。根本没有运用套囊的儿童也可能发生。 n n 我们的经验：气切套管不断往外我们的经验：气切套管不断往外“ “顶顶” ”， 新护士当班时，痰量明显减少。新护士当班时，痰量明显减少。 n n 所以每天问一下痰量变化很重要。所以每天问一下痰量变化很重要。 其它：其它：AECOPDAECOPD的气道狭窄的气道狭窄 n n AECOPDAECOPD患者需要机械通气首选无创患者需要机械通气首选无创 n n 少量患者因无法自主咳痰，持续高碳酸血症致昏迷需少量患者因无法自主咳痰，持续高碳酸血症致昏迷需 要有创通气。要有创通气。 n n 该类患者气道狭窄是功能性的，纤支镜进入气管内检该类患者气道狭窄是功能性的，纤支镜进入气管内检 查时有时不容易拔出来。查时有时不容易拔出来。 n n 机理：气管软骨环过度收缩，以产生自己的机理：气管软骨环过度收缩，以产生自己的PEEPPEEP来来 抵消小气道的塌陷，类似于缩唇呼吸。抵消小气道的塌陷，类似于缩唇呼吸。 n n 处理：加用呼吸机处理：加用呼吸机PEEPPEEP，尽快改成无创通气，并提，尽快改成无创通气，并提 高吸气压力（减少吸气作功）和呼气压力（保持气道高吸气压力（减少吸气作功）和呼气压力（保持气道 开放，利于二氧化碳排出）。开放，利于二氧化碳排出）。 预防预防医生医生 n n 首先，无创通气。首先，无创通气。 n n 气管切开：不要将气管造口套管的所需气管切开：不要将气管造口套管的所需 开口开得大于所需要的，气管造口套管开口开得大于所需要的，气管造口套管 对特殊患者应当不能显得太大，其弯曲对特殊患者应当不能显得太大，其弯曲 度应该恰如其分。度应该恰如其分。 n n 我们的经验：在气管上做一个简单的线我们的经验：在气管上做一个简单的线 性纵形切口性纵形切口 。 预防预防护理护理 n n 气管套管的气管套管的“ “异物异物 作用作用 n n 最常见最常见: :金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌. . n n 细致的术后处理可以使侵袭性化脓症局限化细致的术后处理可以使侵袭性化脓症局限化 。 n n 每班测量，记录入护理病史，主管医生每日每班测量，记录入护理病史，主管医生每日 查房首要督查，或者干脆写入医嘱，可从制查房首要督查，或者干脆写入医嘱，可从制 度上保证不发生度上保证不发生ICUICU内套囊处狭窄。内套囊处狭窄。 预防预防护理护理 n n 气切套管安全固定。气切套管安全固定。 n n 避免气切套管的撬头。避免气切套管的撬头。 n n 吊起连接管道和接头，以免重量经气管吊起连接管道和接头，以免重量经气管 造口套管传抵气管壁，引起气管造口边造口套管传抵气管壁，引起气管造口边 缘的糜烂。缘的糜烂。 n n 长期机械通气，糖尿病，皮质激素。长期机械通气，糖尿病，皮质激素。 双套囊预防？双套囊预防？ n n 通过串联双套囊的轮流膨胀以减少气管通过串联双套囊的轮流膨胀以减少气管 面接触压力的时间。面接触压力的时间。 n n 事实证明：这只会引发更长的狭窄。事实证明：这只会引发更长的狭窄。 诊断诊断 n n 根据病史、症状和体征怀疑有狭窄时，适当根据病史、症状和体征怀疑有狭窄时，适当 的影像研究将会很快确定病变的位置和范围的影像研究将会很快确定病变的位置和范围 。 n n 任何患者只要表现有用力时呼吸困难、哮鸣任何患者只要表现有用力时呼吸困难、哮鸣 或气道阻塞发作，或者近期任何时候接受过或气道阻塞发作，或者近期任何时候接受过 气管插管和通气，在证明是其他疾病之前必气管插管和通气，在证明是其他疾病之前必 须考虑患有器质性上气道阻塞。须考虑患有器质性上气道阻塞。 症状：呼吸困难症状：呼吸困难 n n 不拔管无症状。不拔管无症状。 n n 拔管后轻者：无症状，但有狭窄。拔管后轻者：无症状，但有狭窄。 n n 拔管后重者：气管的横断面积缩小超过拔管后重者：气管的横断面积缩小超过 5050 或更多，或更多， 将出现端坐呼吸困难将出现端坐呼吸困难 。 n n 我们的经验：气道内径小于我们的经验：气道内径小于4mm,4mm,出现出现 活动后呼吸困难症状。活动后呼吸困难症状。 紧急治疗紧急治疗 n n 很少需要紧急气管插管。很少需要紧急气管插管。 n n 不应当强行将导管推过狭窄口，宁可将气管不应当强行将导管推过狭窄口，宁可将气管 导管置于狭窄以上并对气道进行吸痰。（痰导管置于狭窄以上并对气道进行吸痰。（痰 液沉积在狭窄口上方）液沉积在狭窄口上方） n n 我们的经验：湿化很重要！（为防止正常插我们的经验：湿化很重要！（为防止正常插 管的病人人工气道被痰痂阻塞，要求每天管的病人人工气道被痰痂阻塞，要求每天2 2小小 时的中档位湿化机械通气时的中档位湿化机械通气, ,周六周日最好周六周日最好2424小小 时使用呼吸机）时使用呼吸机） n n 请求胸外科紧急会诊。请求胸外科紧急会诊。 如何早期发现：如何早期发现： n n 拔管前松开气囊时，病人没有常见的漏拔管前松开气囊时，病人没有常见的漏 气声或说话音时需要小心狭窄已发生。气声或说话音时需要小心狭窄已发生。 n n 拔管拔管“ “困难困难” ”，一插管又很快恢复正常，一插管又很快恢复正常， 且不需要用呼吸机。且不需要用呼吸机。 n n 少见情况：肺手术后或胸部外伤后，支少见情况：肺手术后或胸部外伤后，支 气管狭窄（断裂），也很难脱机，且易气管狭窄（断裂），也很难脱机，且易 反复感染，纤支镜检查可明诊断。反复感染，纤支镜检查可明诊断。 如何早期发现：如何早期发现： n n 哮喘病人和哮喘病人和AECOP