血管内导管相关感染的防治张淑香ppt课件

血管内导管相关感染的防治 山东省千佛山医院ICU 张淑香 血管内置管是ICU不可或缺的处置手 段。进行血流动力学监测、安全输液及 静脉营养支持的主要途径。 血管内导管包括周围静脉导管、中心静脉 导管(CVC)、动脉导管;皮下隧道式导管；体 内置入式输液泵。 l导管相关并发症:机械损伤、血栓形成 、感染、脓毒症、心内膜炎、骨髓炎 l增加医疗费用,延长住院时间, 置管部 位受限 概 念 血管内导管相关感染 l导管病原菌定植 l 是导管头部（至少5cm）定量或半定量培 养, 微生物生长（15CFU)。无临床表现 l导管相关感染 l出口部位感染；隧道感染 局部感染 l导管相关血流感染（catheters related blood stream infections CR-BSI） 全身感染全身感染 导管相关感染 l出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑 、硬结和(或)触痛；或渗出物培养出微生 物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不 伴有血行感染。 l隧道感染：指导管出口部位，大于2cm的 触痛、红斑和（或）的硬结，同上 导管相关感染 l导管相关血行感染（CR-BSI） ：有导管 ，有菌血症，有感染的临床表现，外周静 脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其 他部位感染源无关 l若拔管，导管尖端培养与血培养为同一致 病菌，排除其他部位感染源 中心静脉置管(CVC)感染发生率约为2.9 11.3/1000导管日， 中心静脉插管患者中血流感染人数 /同期患者中心静脉插管日数 1000 感染发生率高低与导管类型、医院规模感染发生率高低与导管类型、医院规模 、置管位置及导管留置时间有关。、置管位置及导管留置时间有关。 流行病学资料流行病学资料 常见致病菌 l革兰阳性菌是最主要的病原体。 l表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮肤污染引 起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌13.4%,耐万古霉素肠球菌感染MRSE。 l革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势 l l真菌比例越来越高。白色念珠菌真菌比例越来越高。白色念珠菌引引起的血 行感染率为5.8%。接受免疫抑制剂治疗者 ，可发生曲霉菌感染 主要有以下几个方面主要有以下几个方面 插管部位皮肤消毒不彻底。 术中操作污染。 导管本身污染。 静脉输液的污染。 插管时间过长。 患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。 CVCCVC感染原因感染原因 穿刺部位与感染穿刺部位与感染 多项研究证实：股静脉 颈内静脉锁骨下静 脉；右侧颈内静脉置管 的细菌定植发生率低于 左侧（31比53）； 锁骨下静脉置管细菌定 植发生率右侧高于左侧 （27比15）。 PICC感染率最低。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 穿刺部位与感染穿刺部位与感染 l下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于 上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部 和前臂血管。 l动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足 背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发 生感染几率最低。 CVCCVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间 CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染 的危险高峰是在导管置入的前几日，2周之内CVC感 染的风险相对较低，定期更换（3d或者7d）并没有 比按需更换导管，显示出CVC感染发生率的降低， 但留置时间28日，感染率明显增加24。 推荐意见：推荐意见：不需要定期更换不需要定期更换CVCCVC( (推荐级别推荐级别:B):B) 推荐意见：推荐意见：血管内导管应尽早拔除（血管内导管应尽早拔除（推荐级别：推荐级别：E E） 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVCCVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间 lPICC 留置时间可长达一年,国外有资料报 道,置管时间长达近2 年而未发生感染。所 以对长期置管者,只要未发生感染迹象,不 一定要中途更换导管,因为置管后皮下潜行 段导管已与皮下组织形成较紧密的结合,有 一定的机械阻挡作用,只要严格无菌操作与 护理,长期置管仍是安全的。 感染和导管留置时间感染和导管留置时间 l周围静脉导管：定期更换不能作为预防静 脉炎和静脉导管相关感染的方法 (推荐级 别：D）； l 重点不是72 h更换，而是每天对导管位点的监 测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现 静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索 ),应当立即拔除。 感染和导管留置时间感染和导管留置时间 l肺动脉导管：采用薄层塑料薄膜包裹可预 防接触污染，导管相关感染的时间点通常 为47 d，保留通常不超过3 d。 l研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并 无统计学意义，故需要持续血流动力学监 测的患者，可达7 d。 CVCCVC感染与感染与导管选择 l导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔 导管),越容易发生感染。 l尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导 管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需 要（推荐级别：D） l不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A） l导管材料要求表面光滑，具备良好的生物相 容性，不易引起血栓 CVCCVC感染与感染与导管选择 l血栓形成与感染密切相关。 l 超声提示 ：ICU中静脉血栓发生率约33，15 是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5 ，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 l 导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患 者的2倍之多。 l Stillmun 发现27 %导管培养阳性者存在肉眼可见 血栓,而所有无血栓形成的导管培养均阴性。另一 研究中,6例有血栓形成的病人中有5例随后发展成 菌血症。 CVCCVC感染临床表现感染临床表现 包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓 液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其 他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球 菌为CVC感染的主要病原菌，但该菌很少引起 局部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症 表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性 感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或G- 杆菌引起。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 l当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊 断CRBSI的金标准，半定量和定量导管培养 l 置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面 微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染或其 他感染灶的微生物通过血行播散到导管并在导管 上黏附定植（腔外途径）。半定量培养技术协助 诊断更敏感。 l 置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管 腔并蔓延是感染的主要机制（腔内途径）定量培 养结果更准确。 1. 1.确诊：确诊：具备下述任1项，可证明CVC感染 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 有1次半定量导管培养阳性(细菌数15CFU)或定量导 管培养阳性(细菌数1000CFU)，同时外周静脉血培养阳 性并与导管为同一微生物。 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌 落计数比(导管血:外周血)5:1。 从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出 现时间比外周血培养阳性至少早2 h。 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株 微生物。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/ /或低或低 血压等临床表现，血压等临床表现，但导管培养阴性，且没有其他但导管培养阴性，且没有其他 可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性( (其其 中一个来源于外周血中一个来源于外周血) ) 2.临床诊断：具备下述任1项，提示极有可能CVC感染 具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血 培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在 拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压 等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血 均可)，导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的 来源可寻。 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外CVC感染 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗 生素治疗后症状消退。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 导管相关感染的预防 CVC感染的预防 包括手部卫生、穿刺导管时提供最 大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、 选择最理想的置管位置及每日检查患 者是否需要保留导管。 1.手消毒 CVC感染的预防 导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重 要，手部消毒是其中最主要的环节。选用70酒 精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降 低了ICU内获得性感染的发生率。 推荐意见：正确的手部消毒是减少CVC感染的 有效措施(推荐级别：A)。 导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后 均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染的预防 推荐意见：在进行导管相关操作时，必须 严格无菌操作(推荐级别：A)。 中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSICRBSI感感 染率可染率可高达高达6 6倍倍。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操 作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌 隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到 脚整个覆盖，只露出穿刺部位。脚整个覆盖，只露出穿刺部位。 2.无菌操作 穿刺导管时提供最大无菌屏障 CVC感染的预防 2 2洗必泰常作为首选，其次洗必泰常作为首选，其次2 2碘酊、碘酊、1 1碘伏碘伏 或或7070酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。范范 围要大围要大, ,直径直径15cm,15cm,消毒消毒用力，用力，时间时间3030秒，秒，待干待干 酒精酒精30S30S，碘伏待干碘伏待干60S60S ，洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2 2 个月的婴儿。个月的婴儿。 3.皮肤消毒剂选择 推荐意见： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒 ，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别 B) 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染的预防 l4，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉 l5，每日检查患者是否需要保留导管。 l l 导管留置愈久，产生导管留置愈久，产生CRBSICRBSI的风险愈大。所以，的风险愈大。所以，当当 导管不再需要时应立即拔除导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证。如果置管时没有保证 无菌操作，紧急置管，则应尽快于无菌操作，紧急置管，则应尽快于48h48h内更换导管内更换导管 6.敷料选择及更换 穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性 聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况 和各种敷料不同的优缺点进行选择。对于成对于成 年患者，年患者，敷贴敷贴1 1周更换周更换1 12 2次，纱布则需次，纱布则需2d2d 更换一次。足够大：更换一次。足够大：9*11cm9*11cm或或10*12cm10*12cm 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换 CVC感染的预防 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 7.专业队伍培训与质量管理 缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动 等均可增加CVC感染的发生率和病死率 严格培训、标准化无菌操作，详细的工作流程、 详实的记录、加强质量监督等可显著降低CRBSICRBSI 提倡建立专业化的固定的医护队伍，操作熟 练 CVC感染的预防 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 7.专业队伍培训与质量管理 推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关 操作的培训和质量控制(推荐级别：A) 条件允许时，应采用床边B超引导下中心静 脉导管的放置(推荐级别：B） CVC感染的预防 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染的预防 ：其他策略 l CVP监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并 将压力监测系统和液体输注途径分开 l 应用导管稳定装置（StatLock） l正确封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微 生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减 少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便 且有效的预防CRBSI的方法。 l封管肝素液：1050u/ml ACL导管维护三部曲 A 评估导管 1 导管功能评估 导管穿刺时间 导管留置时间 局部情况评估 C