妊娠与呼吸系统疾中南大学湘雅三医院

妊娠与呼吸系统疾病 中南大学湘雅三医院 孙圣华 教授 妊娠期呼吸系统的变化 妊娠期呼吸系统会发生某些适应 性的生理学改变，以迎合妊娠时母 体与胎儿的双重血液循环及氧气供 给的需要。 肺功能 改变 解剖学 改变 适应 妊娠期呼吸系统的变化 解剖学 改变 呼吸道 妊娠时雌激素可引起毛细血管充血和粘膜腺 体增生和分泌增加，从而导致呼吸道粘膜充血 、分泌增多和粘膜水肿，使呼吸道防御功能受 损，在抵抗力下降时容易并发呼吸道感染，并 且此变化在妊娠期最后两个月最为明显。这些 改变常引起鼻塞，用口呼吸，打喷嚏，鼻衄， 鼻或鼻窦息肉，以及声音改变。 妊娠期呼吸系统的变化 胸廓和呼吸肌 随着子宫的增大，横膈约上升4 cm，但横膈 功能没有变化。妊娠期的呼吸多用膈肌呼吸 而少用肋间肌呼吸。妊娠期胸廓前后径亦增 加了2 cm，这是补偿了横膈的升高和保持正 常的肺容量。肋骨下角增宽约50%，从68.5 增大到103.5。 另一方面，呼吸肌在妊娠期间并没有受到很大 影响。 解剖学 改变 妊娠期呼吸系统的变化 肺容积 补呼气量、残气量、功能性残气量有所下降； 潮气量有所增加，但肺活量由于补呼气量的减少 而有所下降。 肺的力学改变 MVV、FEV1、PFR、时间及用力肺活量均无变 化 。 肺功能 改变 妊娠期呼吸系统的变化 血气变化 pH: 7.407.47 PaCO2: 2532 mm Hg PaO2: 106108 mm Hg（妊娠早期 ） 101104 mm Hg（妊娠 后期） HCO3: 1821 mmol/L BE: -3-4 mmol/L 哺乳期的药物应用 几乎所有的药物均能进入乳汁， 药物在乳汁中的含量取决于药物的 脂溶性、解离常数、与蛋白的结合 能力以及PH值。 要确定哪些药物在哺乳期属于禁 忌是困难的。因为没有足够的研究 数据。 哺乳期的药物应用 一些治疗感冒的OTC，如抗组胺 类、减充血剂、止咳药物、非甾体 抗炎药物，如短期使用和按标注的 剂量使用，是安全的。 妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗 详细的病史采集，细致的体格检 查以及必要时的实验室检查是呼吸 系统疾病诊断的基础，但由于有些 检查如X线胸片的检查在临床上受 到限制，导致疾病的诊断和病情严 重程度的判断受到了一定的制约。 妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗 胸部X线对了解肺部疾病的部位及程 度、对病情严重程度的估计都有帮助， 对感染性疾病病原体的确定也有一定的 帮助。 X线对胎儿的影响，在人类尚无明确 的研究结果报道。但在动物实验中已经 确定X线可诱发遗传物质的变化，包括基 因突变和染色体畸形。 已有共识：妊娠期特别是早孕期应避 免进行X线胸片的检查，确实必要时，方 可在良好的防护下进行检查，且不能采 取透视的方式。 妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗 基于伦理，几乎所有的药物在上 市前都没有对孕妇及胎儿，甚至是 儿童进行实验，因此，几乎所有的 药物在孕妇及婴幼儿这些人群中都 没有药代动力学、药效动力学、不 良反应及毒副作用的研究数据，在 药物说明书中也明确标注了这一信 息，并标示了孕妇慎用或禁用，因 此，临床医师和患者方都对药物的 治疗包括效果及安全性，特别是安 全性存在较大的顾虑。 妊娠期呼吸系统疾病的诊断与治疗 这些顾虑往往会延误治疗，导致 病情的加重，给患者及胎儿带来更 大的风险。 常见的呼吸系统疾病 孕妇常见的呼吸系统疾病包括： 感染性疾病 肺血管性疾病 气道炎症性疾病 感染性疾病 妊娠期呼吸道感染的致病微生物 与非孕期相似，仍以细菌感染居首 位，病毒、真菌、结核分枝杆菌、 支原体感染也相当常见。 其中细菌感染以肺炎球菌最为常 见，其次为流感嗜血杆菌、溶血性 链球菌和金黄色葡萄球菌。 病毒感染以甲型流感病毒最常见 ，其次为水痘病毒、腺病毒。 感染性疾病 感染的部位 病毒感染以上呼吸道感染多见， 病毒性肺炎往往传染力更强，病情 更重，预后更差。 细菌感染多见于下呼吸道。 感染性疾病 诊断： 病史及临床 表现 常见的症状包括：咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困 难。痰液性状对病原微生物的判断有一定的提示作用。 胸部体征 胸部的望触叩听均要仔细进行。常见的体征包括：口 角疱疹、肺部罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液、肺实变的 体征。生命体征的监测对病情严重程度有重要意义。 实验室检查 包括白细胞计数及分类。重症者还要进行血气分析 、电解质及心脏、肝脏、肾脏的相关检查。 病原微生物 的有关检查 检查 对痰液、血液、胸腔积液甚至肺活检标本进行细菌 培养，怀疑支原体肺炎的，进行血清冷凝集及血清抗 体检查，对病毒感染者，进行血清抗体的检查。 感染性疾病 治疗： 肺炎球菌 链球菌 青霉素、头孢菌素 葡萄球菌 头孢菌素、大环内酯类 军团菌 支原体 衣原体 大环内酯类 革兰阴性杆菌 氨苄青霉素 感染性疾病 治疗： 支持治疗：给予足够的热量、维生 素，保持水电解质平衡。 改善呼吸道通畅度，鼓励病人可出 痰液或机械吸痰。使用祛痰药物， 但禁用含碘类祛痰药。 严密监测并及时处理并发症。 感染性疾病 妊娠女性患流感的几率较未妊 娠女性多5倍，且染上甲流后转为危 重症的机率也要比一般人高10倍。 因此，妊娠女性应格外注意预防甲 型H1N1流感。 妊娠妇女感染甲型H1N1流感病 毒的主要的死亡原因是：肺炎及随 后出现的急性呼吸窘迫综合征。 感染性疾病 孕产期妇女感染甲型H1N1流感 后可导致流产、早产、胎儿宫内窘 迫、胎死宫内等不良妊娠结局。 因此指南要求：如果孕妇在妇幼 保健专科医院进行产前检查，建议 转诊至综合医院处理。接受孕产期 妇女甲型H1N1流感转诊病例的医院 必须具备救治危重新生儿的能力。 肺结核 妊娠期结核病的发病率仍未清楚 ，有报道妊娠妇女0.6%0.9%有 肺结核，其中仅有3.2%为活动性肺 结核，其发病率与当地同期同年龄 非妊娠妇女的发病率相当。 目前一般认为妊娠期结核病的原 因与非妊娠结核者并无二致。患结 核的妊娠妇女如果以足够的化疗， 其预后与非结核病的妊娠妇女没什 么差别。 肺结核 痰液抗酸染色，Mantoux皮肤试 验（PPD）是主要工具，在整个妊 娠期都是有效和安全的，但是目前 并不推荐行常规X胸片检查。 有条件的单位可进行放射检测培 养法、基因诊断技术（核酸探针、 染色体核酸指纹术、聚合酶链反应 ）、生物成分检测等。 肺结核 有报道现实患有活动性肺结核的妇 女妊娠结局不良，可以流产、胎婴 儿感染及胎儿宫内生长迟缓甚至死 亡，围产死亡率可高达30%-40%。 肺结核 肺结核伴妊娠的重要性通常不在 肺结核本身，而是化疗药物对胎儿 的影响。活动性肺结核的治疗基本 上和非孕妇相同，但在制定化疗方 案时应考虑药物对胎儿的影响。 肺结核 一般治疗可根据病情给予适当的休息 ，供给高蛋白、多种维生素和富含矿物 质的食物。 RFP对动物有致畸作用，主要是肢体短 小畸形，但在人体未能证实。为慎重起 见，妊娠初期肺结核，只要病情允许， 最好不要用RFP。INH可通过胎盘但不导 致畸形的，即使在妊娠头3个月应用也是 安全的，由于孕妇对维生素B6的需要量 增加，故应用INH时须补充维生素B6。 肺结核 妊娠早期，首选药物是INH和 EMB，若病变广泛或妊娠超过3个 月也可加用RFP。PZA对孕妇肺结 核的治疗并无禁忌。抗结核药物在 母乳中浓度很低，产后不必放弃母 乳喂养。 肺结核 对下列肺结核的孕妇，可考虑终止妊 娠： 1. 严重肺结核或伴有肺外结核而不 宜妊娠的患者，或早孕并发剧烈呕 吐而经积极治疗无效者以及避孕失 败的肺结核患者，则应在3个月内终 止妊娠。 2. 肺结核患者虽积极治疗而病情仍 不稳定，或妊娠使肺结核有显著恶 化者，则应终止妊娠。 肺栓塞 围生期肺栓塞是孕期及产后的主要 死亡原因之一，据估计在孕期血栓 性疾病的发病率为1/10001/2000,其 发生率在围生期较非围生期高56倍 ，若不及时或处理不当，约 20%30%的患者可立即死亡，幸存 者仍有30的患者复发，而积极治 疗者的急症病死率可降至1。 肺栓塞 在孕产期，机体处于高凝状态，凝血因 子、增加，仅 凝血因子、XIII降低，同时，妊娠期纤 维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解 时间延长，纤溶活性降低，成为肺栓塞 的高发因素，妊娠期子宫对下腔静脉、 髂静脉产生压迫，静脉回流不畅，出现 充盈瘀滞，而分娩过程中或剖宫产过程 中使血管内皮细胞很易受损，导致血栓 的形成。 妊娠早期及围生期的发病率更高。 肺栓塞 高龄产妇（大于40岁）、孕期或 产褥期长期卧床、肥胖、经产妇更 容易发生肺栓塞。 吸烟和浅静脉栓塞史是两个独立 的高危因素，孕期停止吸烟可明显 降低栓塞的发病率。 肺栓塞 由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、 程度,并发或伴发其他脏器损害的程度不 同,其临床表现无特异性。常见症状表现 主要为： 1呼吸困难 突发性的原因不明的呼吸困 难,其特征是浅而快,呼吸频率16次/min ，占临床症状的84%95%，是肺栓塞最 常见的症状和体征，特别是于排便后、 起床活动或上楼梯时感到与平时明显不 同的气短，呼吸困难伴随晕厥、低血压 和发绀是急性肺栓塞的典型表现。 肺栓塞 2胸痛 胸骨前酷似心绞痛或心肌 梗塞样疼痛,胸痛系胸膜纤维性炎症 所致,常伴随咯血、咳嗽，在肺栓塞 后的36小时内发生，可向肩部或腹 部放射,占60%70%。此与肺动脉 高压和冠状动脉供血不足有关。 3胸闷气促 对于发病前无心肺疾 患的患者往往以胸闷气促为表现， 而无明显呼吸困难和胸痛，但伴有 发绀、烦躁、右心室低动力改变等 。 肺栓塞 4发热 50%的患者有38左右的低热， 如出现局部胸痛，向上肢、肩部放 射，发绀和胸腔激液等，常提示急 性肺栓塞的发生。 5晕厥 以休克、惊恐、晕厥、恶心和呕 吐、出冷汗为首发症状的患者，往 往与大块肺栓塞有关。 肺栓塞 体征： 1 .典型体征 心率加快、发绀、颈静脉扩 张和肺动脉瓣第二心音亢进是典型的肺 栓塞的四联征，其比例可高达30%。 2 .心脏血管的体征 主要急慢性右心衰竭 和类似冠状动脉缺血改变，常闻及收缩 期喷射性杂音，急性肺栓塞出现重症肺 动脉高压时可出现程度不同的心包积液 。 3. 呼吸系统的体征 双肺可闻及干、湿罗 音，吸气杂音，部分患者有胸膜摩擦音 ，心包积液和胸腔积液时可出现相应体 征，大块肺栓塞造成肺叶或全肺栓塞可 出现气管向患侧偏移。 肺栓塞 辅助检查： 1.血中二聚体：血液中二聚体水平增 高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患 者内源体纤维蛋白溶解,二聚体明显增 高。目前认为,检测二聚体水平对诊断 肺栓塞,敏感性为98%，但在一些其他疾 病如外伤、手术和心脑血管病时也增高 。小于500 ng/ml强烈提示无急性肺栓塞 ，有排除诊断的价值。由于肺栓塞患者 二聚体水平持续增高时间一般都在1周 以上。因此，只要检测方法精确、可靠 ，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验 。 肺栓塞 2.动脉血气分析：目前认为：肺血管床 堵塞1520%既可出现氧分压下降， Pa50%时，有明显肺动 脉高压和心排出量减低者,采用栓塞 切除术(embolectomy)可可极大的改 善患者预后，及时挽救母婴生命。 肺栓塞 预防 对高危因素的孕产妇产前及产后6周均需 严密监测，产后或剖宫产术后早期下床 活动，促进血液循环减少血栓形成。既 往有栓塞病史的孕妇，应在孕早、中期 予肝素5000每121次皮下注射，孕 晚期增加剂量，每次10000，并保持 凝血活酶时间延长1.5倍。心瓣膜换瓣术 后孕妇，早孕期肝素剂量同上，保持凝 血活酶时间延长1.5倍。经肝素预防治疗 的孕妇分娩期肺栓塞的发生率，较未预 防治疗孕妇有明显下降。 支气管哮喘 哮喘是妊娠期最常见的疾病之一 ，约4%的妊娠妇女并发哮喘。哮喘 可以在妊娠时首次发生或妊娠时发 生变化。妊娠时约1/3患者哮喘加重 ，1/3哮喘症状不变，1/3症状改善。 无论如何，哮喘的孕妇应该积极治 疗控制哮喘的发作，保护母体和胎 儿的健康。 支气管哮喘 哮喘的妊娠妇女需要长期的处理，保 持肺功能和动脉氧合的正常以保证胎儿 的氧供应。妊娠期哮喘控制不好可以产 生严重的母体和胎儿的并发症。母体的 并发症包括子痫前期、妊娠高血压、妊 娠充血症（血液过多）、阴道出血和毒 血症，可以诱发和引起早产。胎儿并发 症包括妊娠期死亡率增加、宫内生长迟 缓、早产、低体重和新生儿期低氧血症 。但是，当哮喘得到适当控制时，孕妇 可以维持正常的妊娠，对其本身和胎儿 几乎没有或完全没有危险。 支气管哮喘 对哮喘孕妇治疗的目标是： 控制症状，包括夜间症状； 维持正常或接近正常的肺功能 ； 维持正常的活动水平，包括运 动； 预防哮喘的急性加重； 避免哮喘治疗药物的副作用； 分娩出健康的婴儿。 支气管哮喘 待产和分娩期哮喘的处理推荐持 续规律的治疗（吸入色甘酸钠、培 氯米松、和/或口服茶碱）。患者的 PEFR入院时至分娩每12小时测定一 次。 患者应补充足够的水份和提供足 够的止痛剂去限制支气管痉挛的危 险。 一旦孕妇入院待产，对胎儿要进 行细致的监测。 支气管哮喘 如