小儿心源性休克的急救治疗1ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 小儿心源性休克的急救治疗 张 炜 一，危险！ 心源性体克病情凶险，成人多为急性心肌梗 死所致，病死率高达80%90%。 小儿心源性体克病因与成人不同，有报道病 死率为75%。 2 2 二，临床表现诊断 (1)有急性发作或急性加重的心脏疾患; (2)收缩压降至同年龄正常血压低限以下; (3)有周围循环不足表现:如苍白、发绀、心率快、少尿或无 尿、足底CRT延长; (4)有心功能不全体征:如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双 肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压(central venous pressure, CVP)6 cmH20(0.8 kPa); (5)床边心超EF 710 cmH2O，则减慢补液速度。同时静脉应用利尿剂或血管扩张 剂。 扩容效果不理想但无其它表现者，继续以上述速度扩容，同 时调整正性肌力药、血管活性药用量直至血压恢复正常。 复苏液量个体化; 休克纠正后需限制补液量，根据年龄和心功能状况按生理需 要量50%75%给予。 1515 （三）血管活性药-多巴胺、多巴酚丁胺 在保证足够血容量的基础上加用血管活性药。 多巴胺：215g/(kgmin) ，多巴酚丁胺：2 20g/(kgmin)。 多巴胺升高血压作用多巴酚丁胺，但易引起心律紊乱（尤 其是快速性心律失常）。如无心律紊乱首选多巴胺。小量开 始，逐步加量，以达到有效剂量（婴幼儿收缩压80 mmHg，年长儿90 mmHg，脉压差30 mmHg）。如剂量达到20g/(kgmin)，仍不能有效 维持血压则应考虑改用肾上腺素。 多巴酚丁胺强心作用多巴胺，较少引起心律紊乱，但升压 作用较差。 1616 （四）血管活性药-肾上腺素 肾上腺素：0.050.32g/(kgmin)。 0.050.3g/(kgmin)如效果不显著,可用 0.32g/(kgmin)，此时虽升高血压， 但心室负担加重，因此不能持久维持血压。 1717 （四）血管活性药-异丙肾上腺素 异丙肾上腺素0.051g/(kgmin),虽可 暂时提高血压，但心率过快，心肌耗氧量增 多，皮肤及肌肉血管扩张，减少重要脏器血 液供应，常不能持久维持正常血压，因而很 少使用。 1818 （四）血管活性药-硝普钠 硝普钠：使用多巴胺以后如血压能维持正常 水平轻度升高而末梢循环不见改善（四肢 仍发凉，尿量少），则可加用硝普钠。多巴 胺与硝普钠剂量之比为2：1。当四肢温暖、 肛温与腋温差别0.5，可停用硝普钠。 110g/(kgmin) 1919 （四）血管活性药-硝酸甘油 硝酸甘油：有心源性肺水肿者。 开始0.250.5g/kgmin，以后0.5 10ug/kgmin，通常为1g/kg.min。 2020 （五）强心 强心甙 米力农：是cAMP（环磷酸腺苷）依赖性正性肌力 药，兼有外周血管扩张作用。短期应用有良好的血 液动力学作用，对先心术后的心衰效果显著，但长 期应用反而增加病死率。 药物首剂维持量备注 氨力农 0.751mg/kg，必要 时重复 510g/kgmin 副作用：心律失 常、 血小板减少米力 农 的药效是氨力农10 倍。 米力农 50g/kg 0.25 0.5g/kgmin 2121 （六）利尿问题 休克纠正后，仍有肺、体循环淤血可给与 lasix0.51mg/kg,要防止有效循环量再次 。 2222 （七）糖皮素 可减轻炎症反应，维持细胞内线粒体和溶酶体膜正 常、保护毛细血管的完整性。 FMC可用。如D.X.M，甲强龙（2.55mg/kg次） ，q12h。 其他原因心衰：是否用有争议。 2323 （八），营养心肌 磷酸肌酸（里尔通）：是参与细胞能量代谢的重要物质之一，能直接进 入细胞内转化为ATP(一般外源性ATP不能进入细胞内)，迅速提供能量 ，对心肌细胞膜有保护作用，能抗心肌细胞氧化损伤.保护线粒体的正常 功能，静脉注射剂量为12g/d。 二磷酸果糖：可直接进入细胞内，增加心肌细胞的能量合成，有效稳定 细胞膜，改善心肌泵血功能，显著减少脂质过氧化物生成，下调Fas基 因表达，抑制心肌细胞凋亡。静脉注射用量为100200 mg/(kg次)。最 大量为5g,每人12次 。 还原型谷胱苷肽 参麦针 2424 （九）处理并发症 1.呼衰 2.抽搐：脑缺氧/在灌注损伤。镇静剂、降颅 压（20%甘露醇0.51g/kg,30min进入）。 3.肾衰 4.DIC 2525 七，根据血液动力学调整治疗措施 ( 1)前负荷不足（血容量不足）-CVP、PCWP ( 肺毛细血 管楔压)、 CO（ 心输出量） 、BP 主要治疗措施为扩容。 (2)心肌收缩力不足-CVP、PCWP 、CO 、BP。主要 治疗措施为多巴胺、多巴酚丁胺；若是心动过速(如室阵速)或 心动过缓(如窦缓或二度房室传导阻滞)所致，应纠正心律失常 。 ( 3)后负荷过重:-CVP 、PCWP 、CO 、BP正常/ 。心源性体克多数为BP下降，但在用多巴胺治疗过程中BP恢 复正常/高于正常，而脉压差小，末梢循环不良未纠正（四肢 发凉，尿量少），此时应并用多巴胺+硝普钠。 2626 参考文献