幽门螺杆菌ppt课件

幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.pyloriH.pylori） 与相关疾病与相关疾病 暨南大学附属第一医院消化科暨南大学附属第一医院消化科 杨见权杨见权 Discovery of spiral organisms in the stomachDiscovery of spiral organisms in the stomach Researcher(s)Finding BizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa1893 1906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer 1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands 1975Steer 56:772-781 二二 HpHp的基本生物学特征的基本生物学特征 1. 1.形态：形态：1-31-3个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈“ “S S” ”形或形或“ “C C” ”形形 ，G-G-，单极多鞭毛。，单极多鞭毛。 电脑模拟Hp菌株（10,000 ） Histology: Giemsa stain showing bacilli Reproduced with permission from Silverstein and Tytgat. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. Electron micrograph of H. pylori 电镜下螺杆状Hp 形态变异体：球形，梭形，短杆形，形态变异体：球形，梭形，短杆形， 长丝形。长丝形。 2.2.生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘 附素。附素。 3.3.菌株类型：大多表形特征（尿素酶菌株类型：大多表形特征（尿素酶 鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多 样性。样性。 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 l西欧 l30- 50% 东欧 70-90% 美国/加拿大 30-40% 亚洲 70-80% 拉丁美洲 70-90% 非洲 70-90% 澳大利亚 20% 三、H. pylori 感染现状 H. pylori 感染现状 l 世界有近半数人口感染 .pylori l 发达国家Hp感染率： 成人为 30%50% 儿童为 5%15% l 年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2% l 多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性 溃疡发生的风险增加68倍 步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298. 沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45. 任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363. 姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. l发展中国家Hp感染率：成年人高达80% 10岁以下儿童感染率 为50% l在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60% 80%, 其中十二指肠溃疡为80%100% 姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中华消化杂志. 1999,19(1):56-57. Seroprevalence of Seroprevalence of H. pyloriH. pylori with increasing age in with increasing age in developed and developing countriesdeveloped and developing countries Developing countriesDeveloped countries 100 0 25 50 75 30%，不宜应用该药 目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小 以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线 治疗方案 l 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治 疗的最佳选择。 l 如无铋剂，推荐PPI-阿莫西林甲硝唑或 PPI-四环素甲硝唑方案。 Hp感染的治疗 二线治疗 Maastricht-3共识 Maastricht 3-2005 Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治 疗策略疗策略 Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍 然是最好的选择 两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养 药敏试验来指导用药 l 根据药敏试验结果选择抗生素 根除Hp 三线治疗 Maastricht-3共识 l 应用左氧氟沙星、利福布丁？ 含左氧氟沙星的三联疗法含左氧氟沙星的三联疗法 n n 107107例初次三联疗法根除失败的病人例初次三联疗法根除失败的病人 Esomeprazole 40mg twice dailyEsomeprazole 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily Levofloxacin 250mg twice daily n n 天疗法天疗法 n n 结果：结果：86.9% eradication rate86.9% eradication rate Gatte et al DDW 2004Gatte et al DDW 2004 含含RifabutinRifabutin的三联疗法的三联疗法 初次根除失败病人初次根除失败病人 n n Pantoprazole 40mg bidPantoprazole 40mg bid n n Rifabutin 300mg once dailyRifabutin 300mg once daily n n Amoxicillin 1000 mg bidAmoxicillin 1000 mg bid n n 疗程：疗程：1010天天 n n 结果：根除率结果：根除率87%87% PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:58 PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:58 三线治疗方案： 两个新药： 左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin ） 1. 左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达20% 。 2. 利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。 因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验， 增加清除率，降低耐药率。 Maastricht 3-2005 Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治 疗策略疗策略 Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 治疗疗程 一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有 一定优越性 如果当地研究显示有效，7天疗法也可接受 14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重 The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525mg qid. + metronidazole 250mg qid. + tetracycline 500mg qd. 2wk + H2RA 4wk. 2. Lansoprazole 30mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 3. Omeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 4. esomeprazole 40mg qd. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 10days. 5. Rabeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 7 days. Am J Gastroenterol 2007;102:118 美国胃肠病学会诊治指南：批准的根除方案 儿童HP感染的治疗 AAFP 推荐儿童治疗方案(2007) 治 疗 方 案剂 量 阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid 克拉霉素15mg/kg/d， BID，最大剂量0.5g bid 奥美拉唑1mg/kg/d， BID，最大剂量20mg bid 阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid 甲 硝 唑20mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid 奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid 克拉霉素15mg/kg/d，BID，最大剂量0.5g bid 甲 硝 唑20mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid 奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid 疗程7到14天，奥美拉唑可用其它等效剂量的PPI替换 儿童HP感染的治疗方案 META分析结果(2007)-根除率80% Aliment Pharmacol Ther 25, 523536 治 疗 方 案试验地区 硝基咪唑+阿莫西林2周欧洲 克拉霉素+阿莫西林+PPI 12周中、欧 克拉霉素+硝基咪唑+PPI 2周加、美、以 铋剂+阿莫西林+甲硝唑2周除西班牙外 幽门螺杆菌根除的定义 根除治疗 间隔1年 复查无Hp 清除 (Clearance) 复查无Hp 根除 (Eradication) 复查无Hp 治愈 (Cure) 治疗结束后间隔 4周 抗生素 铋剂 PPI、 H2-RA 某些中成药 可出现 假阴性 HpHp根除失败的可能原因根除失败的可能原因 n n 菌株因素菌株因素: : 抗生素耐药、抗生素耐药、HpHp休眠状态休眠状态: : 球型菌、密度过高、球型菌、密度过高、 HpHp异位定植异位定植: : “ “避难所避难所” ” ( (细胞内、胃底部、胃窦细胞内、胃底部、胃窦 体交界体交界) )、HpHp基因型及毒力因子、不同基因型基因型及毒力因子、不同基因型HpHp 菌株混合感染菌株混合感染 n n 宿主因素宿主因素: : 基因型基因型 P450P450同功酶同功酶CYP2C19CYP2C19基因多态性、基因多态性、p p一一 糖旦白糖旦白(MDRI)(MDRI)基因多态性、不同疾病基因多态性、不同疾病( (根除率根除率 DUNUD)DUNUD)、宿主免疫功能低下、口腔、宿主免疫功能低下、口腔HpHp感染、感染、 患者依从性患者依从性( (药多、副作用药多、副作用) )、患者性别年龄、患者性别年龄( (女性女性 对对C,M,C,M,老年对老年对C C耐药耐药 ) )、吸烟、吸烟( (根除率根除率 ) )、喝酒、喝酒( ( 根除失败率根除失败率 ) )、 HpHp根除失败的可能原因根除失败的可能原因 n n 环境因素环境因素: : 生活环境及生活习惯生活环境及生活习惯( (经济卫生条件、文化程度、经济卫生条件、文化程度、 居住拥挤、水源不洁等居住拥挤、水源不洁等) ) n n 其它因素其它因素: : 治疗不规范治疗不规范( (药物选择、剂量、疗程、服药方法药物选择、剂量、疗程、服药方法) ) 、治疗前服用抗酸剂、治疗前服用抗酸剂 HP感染根除失败的治疗 延长标准治疗的时间至1014天 PPI+三种抗生素或PPI+铋剂二种抗生素的 四联疗法 序贯治疗 HP疫苗仍有待研究 治疗失败后的补救治疗流程 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+铋剂+甲硝唑 RBC+四环素+甲硝唑 内镜，培养，抗菌谱 甲硝唑敏感 克拉霉素耐药 克拉霉素敏感 甲硝唑耐药 甲硝唑耐药 克拉霉素耐药 RBC+甲硝唑 + 四环素/阿莫西林 RBC+克拉霉素 + 四环素/阿莫西林 PPI+阿莫西林+利福布丁 PPI+阿莫西林+左氧氟沙星 PPI+铋剂+四环素 西欧观点 Re-infection with Re-infection with H. pyloriH. pylori Developed countries very uncommom (0.5 to 1.5% yearly) Developing countries more frequent (up to 30% yearly) C.HpC.Hp根除后复发问题根除后复发问题 再燃（再燃（recurrencerecurrence） 再感染（再感染（reinfectionreinfection） 中国目前中国目前HpHp感染诊治存在问题感染诊治存在问题 n n HpHp抗生素耐药率逐年上升抗生素耐药率逐年上升 n n 耐药是根除治疗失败的最重要原因耐药是根除治疗失败的最重要原因 n n 其他社会因素（费用等）也影响其他社会因素（费用等）也影响HpHp根除的根除的 成功率成功率 n n 中国社区人群中国社区人群HpHp感染率依然很高感染率依然很高( ( 50%)50%) n n 临床一线医生处理不规范临床一线医生处理不规范 不严格掌握根除的适应症不严格掌握根除的适应症, , 治疗不规范治疗不规范( (组方不合理组方不合理: : 二联二联, , 剂量不足剂量不足, , 疗程不足等疗程不足等) ) 部分国家和地区HP的耐药率 国家 时间( 年) 研究类 型 检测菌 株数量 克拉霉素耐 药率 甲硝唑 耐药率 四环素 耐药率 阿莫西林 耐药率 法国96-99多中心65915%31.5%未确定0 美国a98-02多中心34712.9%25.1%未确定0.9% 日本96-99两中心38812.9%12.4%未确定0 香港97-01单中心9914.5%29%0.5%0.3% 中国95-99多中心1504%55.3%未确定未确定 a。Emerging Infectious Diseases 2004 1995-1999年上海HP耐药的变化 广东省广东省HPHP耐药发生率耐药发生率 n n N N5252 n n 甲硝唑甲硝唑40%40% n n 克拉霉素克拉霉素8%8% n n 阿莫西林阿莫西林6%6% n n 利福平利福平2%2% n n 左氧氟沙星左氧氟沙星 0 0 中华消化杂志 2008;28:46-47 中国HP感染率依然较高 Helicobacter 2007;12: 164169 56% 49% 规范化治疗规范化治疗 是提高是提高H.pyloriH.pylori根除率根除率 预防抗生素耐药的关键预防抗生素耐药的关键 E.E.疫苗研究疫苗研究 八、幽门螺杆菌研究：思考和挑战八、幽门螺杆菌研究：思考和挑战 1.1.与中国人擦肩而过的诺贝尔奖与中国人擦肩而过的诺贝尔奖 中国研究者：中国研究者：“ “毛毛虫毛毛虫” ”是胃内污染菌是胃内污染菌 北医郑芝田教授北医郑