优质护理服务ppt课件

优质护理服务 王 君 *1 一 、优质护理服务 最新动态和要求 二 、护理文件的书写 Date2 一、优质护理服务最新动态和要求 2011年任务：扩面、达标、持续 截至2011年6月，三级医院计65 所，100%开展，优质病房 总数达到988 个。 三级医院平均优质护理服务病房覆盖率为47%，9所已达到 100%全面开展。 二级医院计214所，占比84.9 %，优质病房总数达到576个。 二级以上医院优质病房床护比达到1:0.42。 1概 况 Date3 扁平化：每个护士都要直接包病人。 分 工：组内责任制 或 个人责任制 2护理模式：责任制整体护理 Date4 误区一：非扁平，大懒差小懒 病 人 责任组长 病 人病 人 责任护士责任护士责任护士 Date5 误区二：分工高低贵贱 助理护士 或护理员 病 人 责任护士责任组长 生活护理基础护理专科护理 Date6 每个护士平均管病人8个 动态管理：是分病人不是分床位。床是死的，病 人是活的，护士是活的。 8小时在班直接管，24小时负总责。 整体的责任制VS局部的功能制（铺床、配液） 排班：责任组长相对固定白班（至少2个月） 办公班、治疗班 Date7 责任制，不要机械理解成每一个环节的绝对责任 制，主要的意思在于对所管病人的护理进行负总 责。在目前人力不足的情况下，在没有静脉配置 中心的医院，在配药（或铺床）环节上采取功能 制方式，是可行的，也是现实的。 Date8 护士长每天分病人。这个事情不难，也不花多少 时间，有些医院搞责任包干，就把床位包干固定 化，这个不太符合实际，床位是死的，分到该床 位上的病人是活的、变化的，宜每天根据当班护 士数、护士能力、危重病人数等灵活分病人，能 者多管几个，弱者少管几个。 Date9 在人力不够的情况下，临时用护理员，助理护士 ，那只是暂时的，过渡的，不存在什么护理员模 式、助理护士模式，它不是一种模式问题，务必 要搞清楚。 责任制整体护理，是唯一的官方认可的护理模式 说法。 Date10 误区一：人力达不到0.4，就无法开展优质护理? 误区二：等级护理费不提高，就无法开展优质护 理？ 误区三：院里不给特殊政策，就无法开展优质护 理？ 思考：在如何合理使用人力的问题上，我们其实 很粗放，缺乏研究，机械教条。 3人力配置：从“人海战术”走出来 Date11 A类病房：1/0.5 B、C类病房：平均1/0.4，即可以1/0.4或者1/0.4 。 要去思考：什么样的病房需要配到0.5甚至0.7，0.8？什 么样的病房配到0.4上下？什么样的病房配到0.2，0.3即 可？ 要去思考：排班上怎么样才能挖掘潜力，人尽其用？ 我省优质方案要求 Date12 A类：工作量大，风险大，基础护理量大，危重病人多 神内，脑外，骨科等，能不能配到0.50.8? B类：一般的病房心血管，呼吸，消化，泌尿外等， 配到0.30.4? C类：轻松的病房内分泌，眼科，五官科等，能不能 配到0.20.3? 建议：A类/B类/C类数量比=3：6：1 实行差别化的人力比 Date13 过去时：按功能制护理模式排班 实行全院统一排班的方式，按功能制护理方式分配岗位 ：办公班、治疗班、护理班、巡回班、宣教班等 由白班、中班、大夜班、小夜班组成，循环进行； 白班人员有4-5名； 中午、夜班只有l名护士值班。 怎么科学排班？ Date14 现在时： 按整体护理模式排班 将病区工作分为临床组与办公组。办公组值白班 ，临床组实施： 1、复合模式：高峰时段与普通班相结合的， 如 增加早晚班、早连班、晚连班，12小时班等。 2、单一模式：各班时间连续均等化，如APN班 。 Date15 将来时： 按责任制整体护理模式排班 责任包干原则：坚持实施扁平化分工，做到人人管病人 。 动态管理原则：综合考虑每天在岗护士的人数、业务能 力、工作责任心、身体素质等多方面因素。 能级效率原则：高年资负责危重病人，低年资负责病情 较轻的病人。 满足需求原则：每日根据病人情况对班次、人员做适当 调整。适当考虑护士的个人需求。 Date16 护理不是洗头洗脚，不是打针发药，护理是对人的专业 照护。 为什么要回归“护理”，并要做出“护理”的专业含金 量，这就是问题关键所在。 我们不要病人为一点点服务、微笑等表面的东西感谢我 们、写表扬信，我们要的是别人对我们专业价值的肯定 认可，是要医生、科主任、院长、病人因为专业价值离 不开我们，没有我们不行，而感到护理的重要，而重视 和尊敬我们。 4护理内涵：护理是什么？ Date17 二、护理文件书写 护理文件是指护士在临床护理活动过程中形的 全部文字、符号、图表等资料的总和。 1什么是护理文件？ Date18 1、反映患者病情发展和动态变化 2、在医护团队内患者信息的传递 3、反映护士的依法执业行为 4、是医疗过程的载体和书证 2护理文件的作用？ Date19 3简化护士书写目的和意义 原护理文件书写主要存在问题 1、书写内容多，护士负担重； 2、缺乏科学性； a.管理标准作为书写内容 b.主观格式客观记录 c.书写大量不入档文书 3、医护不统一； 4、法律漏洞多。 护理文件 1、内容繁多 2、护士书写负担重 3、与医疗重复、不一致 4、客观记录少、主观记 录多使医师查阅困难，无 法提供书面参考 5、法律漏洞 导 致 Date20 随着医疗纠纷的升级 对证据的要求越来越高 导致不少医院总是试图追求护理文件尽善尽美， 越写越多 为什么？ Date21 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极 为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低 的纠纷，有“防卫过渡之嫌”。 事实上 Date22 目的意义： 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要； 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上； 把时间还给护士，把护士还给病人； 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）。 Date23 简化对象： 护理文件书写（归档、不归档） 护理管理文件：护士长台账 4简化书写要求 Date24 简化要求（卫生部、省卫生厅） 1、简化记录单 2、表格化 3、减少不必要书写 4、每班书写不超过30分钟 Date25 简化后护理文件 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单（危重（病危）患者护理记录单） 减少护理文件表单 Date26 没有“一般护理记录单” 护理记录单：“二单合一” “手术清点记录”取代“手术护理记录单” 变化之处 Date27 根据专科特点表格化设计 力求客观、简明、易懂、节时 以数据、符合代替大量文字描述 特殊专科可用表格、文字描述相结合的形式 护理记录表格化 Date28 护理记录单记录内容 急、危、重患者 病情变化 医嘱需监测 简化（减少）护理记录内容 Date29 二、三级护理不写 一级护理：病情变化或需监测写 注 解 Date30 计划与总结 排班记录 护理质控记录 业务学习记录 绩效考核记录 护士长管理文书 Date31 1、护理文件表单 2、书写基本要求 3、护理记录原则 4、护理记录范围 5、护理记录方法 5临床实践做法 Date32 用蓝黑钢笔书写； 量词要用阿拉伯数字； 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：实习、进修护士须有带教老师或上级护士用红 笔修改并在前签名； 修改：不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，红笔划双 横线，右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名； 记录的时间要求每页记录的起始时间应包括年、月、日、时 、分；同1页相同的时间可以省略。 护理文件书写基本要求 Date33 确切： 如意识的描述： 清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴速等 护理记录原则 Date34 客观： 护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到 的，不能夹杂护理人员的主观想象 “一般情况好” “术中顺利” “病情平稳” “发热”加强基础护理做好密切观察等 与医疗记录协调一致 Date35 具体怎样写？ 哪些写？ 哪些不写？ 答案：无固定！ 动态！急、危、重、一、二、三级护理可相互转换 病情变化？ Date36 住院过程中出现病情变化、重 大心理变化、及突发事件时需 要详细记录。如：外伤、急腹 症、跌倒、压疮、烫伤、高热 等 突发神志、生命体征、肌力等 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳 痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变 有创检查或治疗 手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量等 护理记录内容 Date37 体温单：不写计量单位，如体重：50 血压： 120/80 病人外出、拒测要在体温单上标明 长期医嘱单：处理医嘱护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：执行临时医嘱的护士填写执行时间 并签名 护理记录方法 Date38 Date39 Date40 头孢曲松（阴性） Date41 护理记录单： T、P、R、BP血氧饱和度直接在表格内填数据； 吸氧在相应栏内填写数值； 吸痰、雾化栏内填写相应次数； 入量：V给药；口服；鼻胃管；肠管内营养液等 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 护理记录方法 Date42 管路护理：直接填写静脉置管、导尿管、引流管； 在表格相应栏目内打“”或选择简要文字描述 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明 记录频次：危重：每班至少记录一次，病情变化时随 时记录； 危2、重4小时至少记录一次（卫生部） 病情变化：随时记录 Date43 静脉置管 1、如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥 、局部无红肿或其他异常时，用“完好”表示。 2、如有特殊变化或有异常情况时，应在相应栏 内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗” 、“堵塞”、“红肿”等，并在其它栏内如实描 述其异常表现，外渗面积及护理措施等 Date44 导管及引流管 1、项目栏内“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁” 、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用 “”表示； 2、简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞 ”或“出血”等，不能表达可在“病情栏”内记录处理 措施。 3、如患者“腹腔”或“胸腔”有多根引流管时，应注明 编号，并分别记录引流液的量、颜色，如“腹腔”、 “腹腔”、“腹腔”等。 Date45 危重才用“危重护理记录单”书写 入院、危重、特殊检查、用药、手术前后、转 科、出院、病情变化 目前各医院书写情况 Date46 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房时的护理观察记录 特殊治疗、用药后的效果观察 医嘱要观察的项目 病情变化 在哪记？不记你踏实吗？ 危重才用“危重护理记录单”？ Date47 1、简化记录掌握原则 护理记录要根据患者病情，不能什么都记，也 不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医 嘱时才记。 6如何把握简化度? Date48 护理记录突出生命体征、病情变化、专科护理等 指标或客观描述； 与医生的记录互为补充保持一致； 表格设计应科学、简明、易懂； 表格不可能穷尽所有病情，留有余地。 简化记录原则 Date49 记录太多 记录太少 与病情不符 不能反映专科特点 健康指导酌情记 如心梗、脑出血等 记录检验结果不关注阳性症状及体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等 ） 临床实践常见问题 Date50 主观内容多 按等级护理巡视时间每小时记录？（一般情况好 ） 基础护理内容逐次记录：翻身拍背应简化 前后记录内容不对应：带管、置管无拔管；吸氧 无停氧记录、转入、转出、手术、出院 和医生不一致：T：7天未排便；病房护士与麻 醉；死亡时间 Date51 病人听力障碍无记录 “出血”“吞咽困难”“焦虑”“忧郁”无记录 “肠造口”无记录 “手外伤”坏死、发黑无记录 “剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回无记 录 病情变化死亡病人护理记录无记录 表格内“压疮”空格栏内无局部描述 记录过少与病情不符 Date52 保留导尿“尿液清”实际“红色” “软毛刷牙”病人无牙 皮肤完好压疮 患者死后发现往往无病情变化 自杀死亡多数无情绪变化 记录过少与病情不符 Date53 病人低钾： 只记录相关数据； 应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、 恶心、纳差以及心率改变等； 如病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措 施等等。 不能反映专科特点 Date54 急性坏死性胰腺炎： 只记录基础护理如整理床单元； 记录有无面色、腹痛、腹胀、发热、淀粉酶等 情况。 不能反映专科特点 Date55 “脑梗塞”： 应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、吞咽情 况、皮肤等； 眼科视野缺损、烦燥等； 无安全保护措施。 不能反映专科特点 Date56 诊断：右乳癌术后化疗后骨转移放疗后 下肢深静脉血栓滤器植入术后 2型糖尿病 脑梗塞后遗症 高血压3级（极高危） 冠心病 重度骨质疏松症 医嘱予以吸氧，氧流量3L/分，锁骨下深静脉 置管在位畅，置入17cm，外露3cm，穿刺点 周围皮肤无红肿外渗。 Date57 T37.7后再无记录 医嘱予以吸氧，氧 流量3L/分 Date58 1、除导尿管的各