多重耐药菌感染的预防与控制(胡必杰).

*Dr.HU Bijie1*Dr.HU Bijie1 多重耐药菌多重耐药菌感染的预防与控制感染的预防与控制 复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU 对于超级细菌/多重耐药菌， 要防被忽悠，更要防止麻木！ 耐药菌的难题，远不止NDM-1！ MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM -1 多重耐药结核分枝杆 菌 什么是多重耐药菌？ 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO ），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物 同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱- 内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠 杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺 酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌） 、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多 重耐药结核分枝杆菌等。 *Dr.HU Bijie6 临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和 人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？ 2008年7月某医院会诊病例 医院感染越来越险恶！ 案例 某男，90岁，COPD多年，反复感染，近 日鲍曼不动杆菌肺部感染 某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼 吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 某男，22岁，颅脑手术后2周，高热， CSF引流液鲍曼不动杆菌 2005-2009年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年 正确认识接触预防 有效控制多重耐药菌MDRO 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力） ：由于医生过多地使用抗生素，造成对 基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行 了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手 的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐 药菌株在医院内的传播，以及随后通过 宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至 社区进行传播 Antimicrobial Resistance恶性循环 耐药性增加 更广谱 抗菌药物 Susceptible pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen Antimicrobial Resistance Antimicrobial Use Infection *Dr.HU Bijie12 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 对感染控制措施的描述，太简单！ 2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出 多重耐药菌鲍曼不动杆菌，PFGE结果 M MT1T2T3 T8 T7 T6T5 T12 T11 T10 T9 National Patient Safety Goals, Hospital 16(6):130. Used with permission. OrganismDuration of persistence (range) Acinetobacter spp.3 days-5 months Clostridium difficile (spores)5 months Escherichia coli1.5 hours-16 months Enterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 days Norovirus8 hours-7 days Staphylococcus aureus, including MRSA 7 days-7 months Decontamination Risk of infection by used items in healthcare 1968 Earle H Spaulding Critical items: Items that enter sterile tissue or vascular system Semi-critical items Items that come in contact with mucous membranes or non intact skin Non-critical items Items that come in contact with intact skin 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！ High-touch equals high-risk: surface cleaning plus hand hygiene key to HAI prevention With the ever increasing proliferation of superbugs, comes not only a need for new products and protocols but also a look back at fundamental interventions. “Hand hygiene and environmental cleaning and disinfection are the two primary interventions that we can make and those are definitely back to basics,“ said Sue Barnes, national leader, infection prevention and control and patient safety, Kaiser Permanente Program Offices, and a member of the National APIC communications committee. Healthcare Purchasing News, June, 2009 ICU中，容易被污染的物表 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋 钮 生命监测仪面板/旋 钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 Removes organic soil / visible soil Removes potentially infectious micro organisms Removes soil which protects m.o. during disinfection Careful cleaning Mechanical energy- friction, flushing, scrubbing Chemical products - detergents or enzymes Right Method- manual 43:971-8 美国20个州立法： 住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人？ 使用机械通气的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 全体住院病人？ 医务人员？ *73 ICU病人MDROs主动监测培养 鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 *Dr.HU Bijie74 医院感染的组合预防 ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发outbreak *Dr.HU Bijie76 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？） *Dr.HU Bijie77 预防CR-BSI： bundle 留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care *Dr.HU Bijie78 洗必泰洗浴 洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制 Impact of 4% Chlorhexidine (CHG) Whole-Body Washing on Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (ACBA) Skin Colonisation-Patients in a MICU All patients daily whole-body disinfection with CHG Of 320 patients at admission, 55(17%)ACBA- positive skin swabs Prevalence of ACBA skin colonisation among remaining patients was 5.5% at 24h and 1% at 48h (P=0.002,OR:2.4) ACBA-BSIs decreased from 4.6 to 0.6 per 100 patients (P0.001;OR:7.6) Daily whole-body CHG disinfection significantly reduced ACBA skin colonisation and BSIs 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、 VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用 *Dr.HU Bijie82 抗菌药物管理 Antibiotic Stewardship ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Pharmacist Health administration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional 抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention） 优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 卫生部将采取一系列措施，进一步加 强抗菌药物临床应用管理 制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实 抗菌药物分级管理和处方点评制度； 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建 设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐 药情况进行动态监测和预警； 开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动， 引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应 用行为的监督和处理力度； 继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作 ，提高