女性冠心病预防指南解读

女性心血管疾病预防指南解读女性心血管疾病预防指南解读 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 姚姚 桦桦 背背 景景 在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原 因，许多国家每年死于冠心病的女性数量超过男性。因，许多国家每年死于冠心病的女性数量超过男性。 女性冠心病的危险因素已十分清楚，如吸烟，肥胖，高血压女性冠心病的危险因素已十分清楚，如吸烟，肥胖，高血压 ，糖尿病，高胆固醇血症等，但是防治女性冠心病危险因素，糖尿病，高胆固醇血症等，但是防治女性冠心病危险因素 的现状令人堪忧。的现状令人堪忧。 本指南由美国心脏协会（本指南由美国心脏协会（AHAAHA）、美国家庭医师协会、美国）、美国家庭医师协会、美国 妇产科学会、美国心脏病学会基金会、胸科医师学会等机构妇产科学会、美国心脏病学会基金会、胸科医师学会等机构 共同颁布共同颁布 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update, Circulation March 20, 2007 4545岁岁女性中约女性中约52%52%患有高血压；患有高血压； 5555岁岁女性中约女性中约 40%40%有高胆固醇血症有高胆固醇血症 随着年龄的增长，女性冠心病的发病率逐渐增高；随着年龄的增长，女性冠心病的发病率逐渐增高； 绝经后绝经后妇女患冠心病的发病率妇女患冠心病的发病率非常高非常高，并且女性首，并且女性首 次冠心病事件往往是致命性的次冠心病事件往往是致命性的 因此女性因此女性预防预防非常重要。如果女性慢性心血管非常重要。如果女性慢性心血管 疾病死亡率在疾病死亡率在1010年内能降低年内能降低2%2%，将会阻止，将会阻止3,6003,600万万妇妇 女的死亡。女的死亡。 Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update, Circulation March 20, 2007 女性冠心病的危险分层女性冠心病的危险分层 风险状态 标准 高危险 确诊冠心病 脑血管疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 终末期或慢性肾疾病糖尿病 10年Framingham整体风险评分20% 有危险 1个主要心血管疾病风险：吸烟 食欲不振 无体力活动 肥胖 特别是向心性肥胖 早发心血管疾病家族史 高血压 血脂异常 亚临床血管疾病证据（如冠脉钙化） 代谢综合征踏车试验运动耐量下降和（或） 停止运动后心率恢复异常 理想风险 Framingham整体风险评分50mg/dL HDL-C50mg/dL 甘油三酯甘油三酯20%20%的女性，应的女性，应 LDL-C100mg/dL LDL-C100mg/dL （IAIA） 极高危的女性冠心病患者，应极高危的女性冠心病患者，应LDL-C70mg/dLLDL-C70mg/dL 。 存在多重危险因素或十年冠心病风险为存在多重危险因素或十年冠心病风险为10-20%10-20% 者，在改善生活方式同时可以应用降脂药物将者，在改善生活方式同时可以应用降脂药物将 LDL-CLDL-C降至降至130mg/dL130mg/dL以下（以下（IBIB）。）。 如果经过生活方式改善，其如果经过生活方式改善，其LDL-CLDL-C仍仍 160mg/dL160mg/dL且存在多重危险因素，即便且存在多重危险因素，即便 其十年冠心病风险其十年冠心病风险10%10%，仍应启动降脂，仍应启动降脂 药物治疗（药物治疗（IBIB）。）。 在改善生活方式以后，无论其是否存在在改善生活方式以后，无论其是否存在 冠心病或其他危险因素，冠心病或其他危险因素， 若若LDL-C190mg/dLLDL-C190mg/dL即应启动药物治疗（即应启动药物治疗（ IBIB）。）。 低低HDL-CHDL-C或非或非HDL-CHDL-C升高的升高的 高危女性的药物治疗高危女性的药物治疗 对于对于LDL-CLDL-C已达标但已达标但HDL-CHDL-C降低或非降低或非HDL-CHDL-C 升高的高危女性，可以使用烟酸或贝特类药升高的高危女性，可以使用烟酸或贝特类药 物治疗（物治疗（IIaBIIaB）。）。 低低HDL-CHDL-C或非或非HDL-CHDL-C升高的升高的 其他危险程度女性的药物治疗其他危险程度女性的药物治疗 对于对于LDL-CLDL-C已达标但已达标但HDL-CHDL-C降低或非降低或非HDL-CHDL-C 升高且存在多重危险因素、十年冠心病风险升高且存在多重危险因素、十年冠心病风险 10%-20%10%-20%的女性，可以使用烟酸或贝特类药的女性，可以使用烟酸或贝特类药 物治疗（物治疗（IIbIIb）。）。 降糖治疗降糖治疗 女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物 治疗（治疗（IBIB），），若无显著低血糖，应将糖化血若无显著低血糖，应将糖化血 红蛋白控制在红蛋白控制在7%7%以内（以内（ICIC）。）。 糖尿病的进展过程糖尿病的进展过程 HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; ESRD = end-stage renal disease. Adapted from Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18. 遗传易感性 环境因素 营养 肥胖 缺乏活动 胰岛素抵抗 HDL-C 甘油三脂 动脉硬化 高血压 80%死于心 血管疾病 IGTIGT 高血脂 PPG 失明 ESRD/透析/移植 冠心病 中风 截肢 持续高血糖持续高血糖 诊断诊断 并发症出现并发症出现 功能不全功能不全 视网膜病变 肾病 神经病变 死亡 糖尿病的危害糖尿病的危害 合并糖尿病的冠心病患者和非糖尿病的冠心病合并糖尿病的冠心病患者和非糖尿病的冠心病 患者相比，死亡率增加患者相比，死亡率增加2525倍。倍。 80%80%的的2 2型糖尿病患者死于心血管并发症。型糖尿病患者死于心血管并发症。 芬兰人群随访研究表明，冠心病合并糖尿病患芬兰人群随访研究表明，冠心病合并糖尿病患 者者7 7年间致死性年间致死性/ /非致死性心梗的发生率达非致死性心梗的发生率达45%45% 。 积极控制血糖 很重要！ 降压治疗降压治疗 血 压 最佳水平与改善生活方式 鼓励通过改善生活方式（如控制体重、增鼓励通过改善生活方式（如控制体重、增 加体力活动、限制酒精摄入、限制食盐摄加体力活动、限制酒精摄入、限制食盐摄 入、增加新鲜水果与蔬菜摄入、以及低脂入、增加新鲜水果与蔬菜摄入、以及低脂 饮食）将血压控制在理想范围内（饮食）将血压控制在理想范围内（ 120/80mmHg120/80mmHg）（）（IBIB）。）。 降压药物治疗降压药物治疗 如果血压超过如果血压超过140/90mmHg140/90mmHg，合并糖尿病或，合并糖尿病或 明显肾脏损害者超过明显肾脏损害者超过130/80mmHg130/80mmHg时，即应时，即应 启动药物治疗。启动药物治疗。 若无禁忌证，多数患者可首选噻嗪类利尿剂若无禁忌证，多数患者可首选噻嗪类利尿剂 ，除非有使用其他降压药物的强制适应证。，除非有使用其他降压药物的强制适应证。 高危女性患者应选用高危女性患者应选用-受体阻滞剂及受体阻滞剂及/ /或血或血 管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/(ACEI)/血管紧张素血管紧张素 受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)，如血压不能达标可加用如血压不能达标可加用 噻嗪类利尿剂或其他降压药物（噻嗪类利尿剂或其他降压药物（IAIA）。）。 预防性药物干预预防性药物干预 阿司匹林阿司匹林 高危患者：高危患者： 若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林(75-325mg/(75-325mg/ 日日) )治疗（治疗（IAIA）。）。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代 （IBIB）。）。 其他危险程度或健康女性：其他危险程度或健康女性： 年龄年龄 6565岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林 81mg/81mg/日、或日、或100mg100mg隔日一次。其预防脑卒中和心肌梗死的隔日一次。其预防脑卒中和心肌梗死的 获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险（获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险（IIaBIIaB）。）。 年龄年龄6565岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超 过由此所致的不良反应（过由此所致的不良反应（IIbBIIbB）。）。 阿司匹林在冠心病一级预防中的应用阿司匹林在冠心病一级预防中的应用 五项大型随机研究：五项大型随机研究： BMD (British Male Doctors Trial)BMD (British Male Doctors Trial) PHS (Physicians Health Study)PHS (Physicians Health Study) TPT (Thrombosis Prevention Trial)TPT (Thrombosis Prevention Trial) HOT (Hypertension Optimal Treatment Study)HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) PPP (Primary Prevention Project)PPP (Primary Prevention Project) 除除BMDBMD外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著 降低心梗的发生降低心梗的发生 -受体阻滞剂受体阻滞剂 只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠只要没有禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠 状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的 左室功能不全的女性患者均应无限期使用左室功能不全的女性患者均应无限期使用 - - 受体阻滞剂（受体阻滞剂（IAIA）。）。 - -受体阻滞剂受体阻滞剂治疗冠心病的机制治疗冠心病的机制 N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂 冠心病 心肌缺血交感兴奋 儿茶酚胺 （肾上腺素）浓度 心率 心收缩力 冠脉狭窄 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 动脉 粥样硬化 Ca 恶性循环 Ca N D CaN 恶性循环理论 神经内分泌机制 受体阻滞剂在心血管疾病受体阻滞剂在心血管疾病 治疗中作用治疗中作用 降低交感神经活性降低交感神经活性 存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值 稳定冠状动脉斑块稳定冠状动脉斑块 通过抑制脂肪分解、导致心肌代谢以利用通过抑制脂肪分解、导致心肌代谢以利用 葡萄糖为主，降低心肌耗氧量葡萄糖为主，降低心肌耗氧量 ACEIACEI与与ARBARB 若无禁忌证，所有心肌梗死后、心力衰竭、若无禁忌证，所有心肌梗死后、心力衰竭、 左心室射血分数左心室射血分数 40%40%或患糖尿病的女性患者或患糖尿病的女性患者 均应使用均应使用ACEI(IA)ACEI(IA)。上述患者若不能耐受上述患者若不能耐受 ACEIACEI，可选可选ARBARB替代治疗（替代治疗（IBIB）。）。 血管紧张素血管紧张素IIII下降下降/ /缓激肽上升缓激肽上升 ACEACE抑制剂的作用机理抑制剂的作用机理 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 斑块破裂减少斑块破裂减少 血管内皮功能改善血管内皮功能改善 增强纤溶功能增强纤溶功能 调节神经体液因素引起的动脉收缩调节神经体液因素引起的动脉收缩 左室肥厚下降左室肥厚下降 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 对于左心室射血分数对于左心室射血分数 40%40%的有症状的心力衰的有症状的心力衰 竭女性患者，已经接受治疗剂量的竭女性患者，已经接受治疗剂量的ACEIACEI与与 受体阻滞剂治疗且无显著肾功能不全与高血受体阻滞剂治疗且无显著肾功能不全与高血 钾者，可以使用醛固酮拮抗剂（钾者，可以使用醛固酮拮抗剂（IBIB）。）。 在女性冠心病或心肌梗死预防中在女性冠心病或心肌梗死预防中 无效甚至有害的干预措施无效甚至有害的干预措施 停经后治疗：激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不停经后治疗：激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不 推荐用于冠心病的一级与二级预防（推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIAIIIA）。）。 抗氧化剂：抗氧化剂（如维生素抗氧化剂：抗氧化剂（如维生素E E、C C、以及胡萝卜素）、以及胡萝卜素） 不推荐用于冠心病的一级与二级预防（不推荐用于冠心病的一级与二级预防（IIIAIIIA）。）。 叶酸：不推荐叶酸、维