综合医院常见心理问题的诊断及治疗［ppt课件］

Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style * * 1 1 综合医院常见心理问题 的诊断与治疗 功能性躯体症状：内容提要 l功能性躯体症状：一般信息 l功能性躯体症状：临床表现 l功能性躯体症状：心理机制 l功能性躯体症状：治疗原则 功能性躯体症状：概念 综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些 病人： 、有一种或多种主观躯体不适体验； 、但体检时缺乏相应的体征； 、现代技术手段检查无相应的阳性发现。 这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为 功能性躯体症状。 就诊者中真正有躯体疾病者所占比例 大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病！ 综合医院心理行为问题 功能性躯体症状：临床特征 、描述模糊 、常有波动 、主观色彩、情绪色彩浓厚 、反复求医的倾向 、具有暗示与自我暗示性 恐 怖 症 状 、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕 处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的 平均水平； 、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功 能障碍； 、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害； 许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人 回避现实，是两者的最大区别。 、主要类型：单一恐怖、其他恐怖 功能性躯体症状：心理症状 抑 郁 症 状 、心理症状：主观抑郁体验 客观抑郁表现 、生理症状： 睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、 躯体功能异常等 功能性躯体症状：心理症状 疑 病 症 状 、对自身健康或疾病过分担心； 、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释； 、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想； 、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑； 、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查； 、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。 功能性躯体症状：心理症状 睡眠障碍 、难以入睡 、早醒 、易于惊醒、多梦 、睡不解乏 、睡眠感缺乏 、睡眠时相延迟等。 功能性躯体症状：躯体症状 Athens失眠量表：睡眠时间缩短 中国失眠现状调查，2002 N=10079 功能性躯体症状：躯体症状 Athens失眠量表：睡眠质量下降 中国失眠现状调查，2002 N=10079 功能性躯体症状：躯体症状 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 一般对照一般对照慢性失眠慢性失眠 Balter 28(12):1359-69. 、叔胺类 阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米 嗪 、仲胺类 去甲替林、去甲米嗪 、四环类 马普替林、米安舍林 药物治疗：环类药物 lPD：丙咪嗪、氯丙咪嗪 lOCD：氯丙咪嗪 lSAD：疗效尚缺乏足够资料证实 lGAD：疗效尚缺乏足够资料证实 lPTSD：疗效尚缺乏足够资料证实 药物治疗：环类药物 SRI NRI M1 H1 TCA Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 药物治疗：环类药物 药物治疗：环类药物 优点：疗效确实，价格低廉 缺点 抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静 体位性低血压，诱发癫痫 剂量滴定过程复杂 禁忌症 、心血管疾病； 、癫痫 、急性青光眼； 、尿潴留 、前列腺肥大； 、孕妇 药物治疗：环类药物 低剂量无治疗作用 高剂量产生毒副作用 致死量仅为治疗剂量的3-5倍 服毒药物中排名第四（美国） 70%送到医院时已经死亡（Kulig，1986） 55%在入院6小时内死亡（Callaham，1985） 许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药 s ：五朵金花 -百优解（氟西汀） 美国礼来 -赛乐特（帕罗西汀） 葛兰素史克 -左洛复（舍曲林） 大连辉瑞 -兰释（氟伏沙明） 比利时苏威 -喜普妙（西酞普兰） 丹麦灵北 s ：共性 l广谱性：对各种抑郁症均有效 l高效性：疗效相当，有效率均在6070 l缓效性：起效时间均为23周 l方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量 l依从性：依从性好，间接提高治疗成功率 TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用 导致不少病人自行停药或减少剂量 不少病人不能加药到最佳治疗剂量 l安全性：副作用少，耐受性好，安全性高 1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs 抗焦虑治疗的最佳选择 SSRIs 或 SSRIsBZD 8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997 60 50 40 30 20 10 0 人数百分率(%) 任一传统抗抑郁药 任一SSRI 广场恐怖症 惊恐障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 单纯恐怖 强迫症 【成分与结构】 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。 C=CH-CH2-CH2-N CH3 CH3 CH3 CH3 氟哌噻吨(Flupentixol) 美利曲辛(Melitracen) C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OH CF3 S 抑郁焦虑障碍：使用黛力新 多种作用机制：同时提高突触 间隙DA、NE及5-HT的含量 氟哌噻吨使美利曲NE再摄取抑 制作用增强 疗效更好、 起效更快、 治疗谱更广 抗焦虑、 抑郁 治疗 协同 作用 美利曲新可以对抗大剂量氟哌 噻吨可能产生的锥体外系症状副 作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的 抗胆碱能副作用 副作用 减少 副作用 相互 拮抗 【黛力新综合作用】 黛力新的药理作用 l黛力新是小剂量的氟哌噻吨和小 剂量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的 合剂 黛力新的作用机理 l氟哌噻吨的作用 大剂量：拮抗突触后膜多巴胺受体大剂量：拮抗突触后膜多巴胺受体 ，降低多巴胺活性，降低多巴胺活性 小剂量：作用突触前膜多巴胺小剂量：作用突触前膜多巴胺D D 2 2 受受 体，体， 促进多巴胺的合成和促进多巴胺的合成和 释放，增加突触间隙多巴释放，增加突触间隙多巴 胺含量胺含量 四甲蒽丙胺作用：抑制突触前膜对去甲肾上 腺素和五羟色氨在摄取，从而提高突触间隙单胺 物质含量 黛力新的药代动力学 l氟哌噻吨4小时达血峰值，T1/235h， l四甲蒽丙胺3.5h达血峰值，T1/219h。 l国外学者已将黛力新应用于治疗混合型焦虑， 抑郁障碍MADD的理想药物，具有明显的抗焦虑 作用和一定的抗抑郁作用。是一种起效快，副 作用小，安全性高，服用方便，依从性好的新 一代治疗神经症的药物 Mixed Anxietu-depressive disorders with psychosomatic Mixed Anxietu-depressive disorders with psychosomatic ceedings.of a symosiumhold in copenhagen.september 2ceedings.of a symosiumhold in copenhagen.september 2nd nd 1985.45.1985.45. 黛力新的适应症 l泛发性或单纯性焦虑症 社交焦虑 学习焦虑 工作焦虑 l焦虑性睡眠障碍入睡困难 l疑病性焦虑 l焦虑性神经症心身疾病 l联合抗抑郁药物治疗 l混合性焦虑抑郁综合征 竞争性焦虑 情感焦虑 应激性焦虑 黛力新起效快于SSRIs药物， 但一般也要一周见效，两周效果明 显。一个月左右疗效才较肯定。所 以用药前要与患者交代清楚，以免 三天无效就停服。 起效时间、疗程与减、停药 按照推荐，治疗期为6个月，巩 固期6个月，维持期6个月。总的 疗程为一年半。但也有服用达7年 的患者。 据报道黛力新停服没有撤药 反应。我们体会停药快易引起复 发或复燃。建议停药过程要缓慢 。甚至每次只减1/4片。 起效时间、疗程与减、停药 生理依赖：由于反复用药所造成的适应状 态，表现为耐受性增加和停药或减药后的 戒断症状。 心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满 足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉 ，不择手段的去获得和使用该药物。 在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应 。只见减停药后症状的再现或加重。被称 为复发和复燃