危重病人观察ppt课件

第十一单元 危重病人 病情观察及护理 第十一单元 危重病人病情 观察及护理 凡病情严重，随时可能发生生命危险的病人， 均称为危重病人。危重病人需要护工配合医护人员 给予细致严密的观察、及时的抢救和精心的护理。 病情观察是护理危重病人的先决条件，如病人 生命体征，瞳孔、意识，排泄物，精神状态的改变 等，都能帮助识别危重病人的情况。一旦发现病情 有变化，应及时报告医生与护士。 第一节 危重病人病情观察 一、意识观察 意识障碍按程度轻重分为： 1嗜睡 病人整日处于睡眠状态，呼唤能醒，能正确、 简单而缓慢地回答问题，随即又入睡。 2意识模糊 表情淡漠，对周围环境漠不关心，答语简短迟 钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生 障碍。 3谵妄 意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现 为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应 增强，但多不正确。 4昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强刺激下， 如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但 毫无表情，答非所问，很快又再入睡。 5昏迷 高度的意识障碍，按其程度可分为： (1)浅昏迷 自主运动丧失，对周围事物及声光 刺激均无反应(如呼喊等语言刺激)，但对强烈的刺 激(如压迫眶上神经)病人可出现痛苦表情。生理反 射均存在，生命体征无明显变化，有大小便潴留或 失禁。 (2)深昏迷 各种刺激均无反应。全身肌肉松弛 ，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下 降，大小便失禁，偶尔潴留。 二、皮肤观察 1颜色 肝胆疾病往往出现皮肤及巩膜黄染，中毒性 休克和大出血病人皮肤苍白，缺氧时则引起紫绀 。 2温度与湿度 出现皮肤湿冷，面色苍白、大汗、血压下降 ，是末梢循环障碍严重的表现，应及时报告医生 与护士，立即进行抢救。 三、瞳孔观察 瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病病 情变化的一个重要指征。认真、细致、准确地 观察瞳孔的变化，对病人疾病的诊断、治疗及 抢救都有极其重要的意义。观察瞳孔包括瞳孔 大小、对光反应两个方面。 1.瞳孔大小的变化 正常人的瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等 ，自然光线下直径约为25mm(毫米)。 (1)瞳孔散大 瞳孔直径5mm。双侧瞳孔散 大，见于颅内压增高、颠茄类中毒、濒死病人。 (2)瞳孔缩小 瞳孔直径2mm。双侧瞳孔缩 小，可见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒者。 (3)瞳孔不等大。两侧瞳孔大小不一，见于 颅内疾病(脑疝)患者。 2瞳孔对光反应 拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球， 用聚光手电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光 线的反应。 正常人，当光线照射时瞳孔立即缩小； 移去光线或闭合眼睑后即恢复，称瞳孔对光 反应灵敏。 直接照射时瞳孔大小不随光线刺激而变 化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏 迷病人。 第二节 危重病人护理 危重病人的特点是病情重而复杂，变化快， 细心观察病情，如有变化，应及时报告医生与护 士采取抢救或护理措施： 一、眼的护理 眼睛不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角 膜干燥而易发生溃疡，并发结膜炎，可涂盐酸金 霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 二、口腔护理 做好口腔护理工作，保持口腔清洁，增进病人 的食欲，防止口腔炎症发生。 三、皮肤的护理 认真做到“五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更 换、勤按摩、勤整理，防止褥疮发生。 四、肢体被动锻炼 病情许可时，每天给病人做23次肢体被动运 动，如伸屈、内展、外旋等活动；并做按摩，促进 血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静 脉血栓的形成。 五、保持呼吸道通畅 1病人体位 昏迷病人应取仰卧位，头侧向一边。预防呼吸 困难、窒息。 2协助咳嗽 清醒者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助 分泌物咳出。 3协助排痰 昏迷病人有呼吸道的分泌物时，可用注射器吸 痰，保持呼吸道通畅。 注射器吸痰法：一般可用50毫升或100毫升注射 器连接导管进行抽吸。 六、大小便护理 尿潴留病人，可在无菌操作下导尿，减轻病 人的痛苦。留置导尿管病人，要保持引流管通畅 ，并防止泌尿道感染。 便秘、大便干结的病人，用通便法不能排便 时，可戴手套帮助掏出粪便。 大小便失禁病人，要注意及时擦洗，并更换 衣物保持干燥、清洁。 七、安全护理 意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其 安全，使用保护用具以防止摔伤。牙关紧闭、抽 搐的病人，用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙 (臼齿)之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室 内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺 激而引起病人抽搐。 八、吸氧的一般知识 氧气吸入疗法是常用的急救措施之一，通过 给氧来提高病人血氧饱和度，纠正缺氧，任何原 因引起病人出现呼吸困难、紫绀、脉搏增快等缺 氧情况时，应及时给予氧气吸入。 1导管吸氧法 (1)侧鼻导管法 将一根细导管插入一侧鼻 孔，达鼻咽部，此法节省氧气，但刺激鼻黏膜， 长时间应用，病人感觉不适。 物品准备 氧气装置一套 小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布 。 操作步骤 1）给氧 携用物至床边向病人解释给氧的目 的、方法协助平卧、侧卧或半卧位开氧气总开 关。 开流量表开流量表检查鼻导管是否通畅检查鼻导管是否通畅若导管若导管 通畅则关流量表通畅则关流量表棉签蘸温水棉签蘸温水清洁鼻腔清洁鼻腔连连 接鼻导管接鼻导管调氧气流量。调氧气流量。 检查氧气是否通畅（导管末端插入盛有温开水检查氧气是否通畅（导管末端插入盛有温开水 的小药杯内，有气泡逸出即通畅）的小药杯内，有气泡逸出即通畅）如氧气通畅如氧气通畅 将鼻导管插入老人鼻孔内（将鼻导管插入老人鼻孔内（深度深度以病人以病人鼻尖至耳鼻尖至耳 垂的垂的2/32/3为宜）为宜） 吸氧吸氧固定导管固定导管观察用氧效果及观察用氧效果及 有无用氧故障。有无用氧故障。 2）停氧 取下鼻导管关闭流量开关关闭总 开关打开流量开关放余气后再关闭关好清洁 老人局部。 2)注意事项 湿化瓶内装入1/3或1/2冷开水，湿化 瓶定期消毒；持续吸氧者，每日更换鼻导 管2次，双侧鼻孔交替插管；防止导管阻塞 。 注意用氧安全，切实做好“四防”即 ：防震、防火、防热、防油。 (2)双侧鼻导管法 适合长期使用。擦净病人鼻腔，特制双侧鼻导 管连接橡胶管，将鼻导管插入双鼻孔内，深度约l厘 米。 2氧气枕使用方法 抢救危重病人、转移病人途中或在家庭中， 可用氧气枕代替氧气装置。氧气枕为长方形橡胶 枕，枕角有橡胶管，上有调节器以调节氧气流量 。 使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、 导管，调节流量即可给氧。 新购的氧气枕内含有粉粒，充气前应