国家基本公共卫生服务项目慢性病防治东平ppt课件

冯兆巨 慢性病管理服务规范 主要内容 v做好慢性病防治工作的现实意义 v如何做好我县的慢性病防治工作 v市卫生局半年检查对我县的慢性病管理工作 提出的几点意见 v怎样做好上级迎检考核准备工作 一、做好慢性病防治工作的现实 意义 预防 世界形势 据世界卫生组织报告，当前慢性病正在 严重威胁全球人的健康和生命，慢性病已是 迄今世界上最主要的公共卫生问题之一。全 球每年约有5700万人死于慢性病，占所有死 亡人数的63% ，采取行动减慢和遏制慢性病 的上升趋势已成为当今全球公共卫生的当务 之急。 我国所面临的严峻形势 v 我国现有超过2亿高血压患者、9700万糖尿病患者，每年 死于慢性病的人数高达750万人，慢性病的死亡已经占到总 死亡的85%，因慢性病过早死亡占早死总人数的75%。在我 国，每小时就有300名心脑血管疾病患者死亡，100名癌症 患者死亡，100名糖尿病患者死亡，对我国将造成5000多亿 美元的经济损失。 v 当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、 医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在 疾病负担中所占比重达到了70%，如不采取强有力措施，未 来20年，中国40岁以上人群中主要慢性病患者人数将增长一 到两倍，慢性病导致的负担将增长80%以上，严重制约着我 国居民健康和社会经济发展水平。 我县慢性病防治 所面临的形势 v 目前，我县慢性病患者也以成井喷式发展 势头，慢性病患者人数已达13万之多，占全 县总人口数的65%。其中，高血压患者11万 余人，糖尿病患者2万余人。2011年我县死 亡人数5184人，其中慢性病患者死亡4543人 ，占全县死亡总数的87.64%，同样，慢病工 作对我县经济发展和社会稳定也带来了严重 的威胁和考验。 要 点 v早发现、早控制并及时进行随访 v调动患者的积极性 v健康教育 v健康促进 v加强管理与考核 v强化对医护人员的培训 早发现、早控制并及时进行随访 v 在建立家庭健康档案的基础上，根据不同年龄段、性别、 健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有 针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查 体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估， 早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少， 进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方 案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果， 进行动态健康指导。 v 按照居民健康档案管理要求，可实行预约随访和上门随访 相结合的方式，严格按管理的级别安排随访时间、次数，以 提高随访率。随访时要根据患者病情及时调整用药情况，使 慢病管理各项措施落到实处。 调动患者的积极性 v 对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其 能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自 我管理。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一 定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己 的病情，适时实时调控。例如糖尿病的患者，通过 健康教育已经了解糖尿病的基础知识和治疗控制要 求，饮食治疗的具体措施和体育锻炼的要求，会正 确使用血糖仪，针对每次餐后血糖的波动情况，就 是可以教育患者适当调整饮食的比例。 健康教育 v 加强健康教育阵地建设。在乡镇驻地，卫生院、集贸市 场、村卫生室等公共场所建立宣传栏或粉刷、喷绘墙体标语 ，张贴宣传画，发放慢病知识防治宣传手册，以有力推进慢 病防治工作的开展。 v 充分利用重大节日加强宣传。利用世界高血压日，糖尿病 日，脑卒中日，世界无烟日等宣传日，在人群聚集的场所设 立宣传咨询台，摆放展板，悬挂横幅，围绕宣传主题，广泛 宣传高血压，糖尿病等慢病的危害，引导居民合理膳食，戒 烟限酒，适量运动，减少精神压力，倡导健康的生活方式。 v 有条件的单位可利用新闻媒体广泛宣传。通过报社、电台、 电子屏幕等进行宣传慢病防治知识。通过宣传使其改变不良 的生活方式，提高群众健康素养。 健康教育 v 开展健康教育大课堂活动。从医院抽调专业人员组成师 资队伍，分期分批到农村开展健康教育。为慢病工作的开展 创造良好的氛围，使群众真正受益。 v 健康教育:提高农村居民对慢性病的认识，通过改善不良 的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病 的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以广大农村为基础 的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合 理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大 基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一 方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防 病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要 对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医 行为等相关因素进行干预。 健康促进 v 通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低农村慢性病 的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。 在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法。治疗:对已患有慢 性病的人员进行规范化治疗，要坚持个体化、规范化、全程化,切忌多种 药物乱联合和不规则用药。针对不同的病人要用不同的治疗方法。我们 在原发性高血压的用药中了解到，90的患者不能合理用药，加重了病 情，造成严重后果。所以，慢性病管理中要特别注意规范、全程用药的 指导，以减少不良反应发生。综合康复护理服务:慢性病人后期及晚期均 有不同程度的并发症与残疾，慢性病三级预防的目的是防治残疾、控制 并发症，在慢性疾病管理中发挥护理人员的作用，采取综合康复措施， 开展个人、家庭、人群的身心健康维护与促进，并将护理与预防、诊治 、保健、健康教育有机的结合起来，从而提高病人的生活质量，使病人 尽可能回归社会。 健康促进 v 农村居民多年形成的不良生活方式和行为 习惯，不可能听几次健康教育课，接受几次 行为干预就能彻底改变的，必须建立长效机 制。搞好医患关系，不断改善患者的依从性 ，提升医疗服务质量，树立良好医务工作者 的形象，动员社会各方面的力量共同参与健 康促进，关注、关心、支持慢病控制工作， 不断提高居民的生活质量和公众素养。 加强管理与考核 v 加强对慢性病管理的考核，各单位要严格要求 村卫生室，应把基本公共卫生服务项目、慢病管理 工作与村卫生室人员日常工作相结合，重点加强所 在村人群的管理，以点带面，扎实有序的推动全镇 慢性病防治工作的深入开展。各单位要成立以主要 领导为组长的考核小组，定期或不定期对辖区内的 卫生室进行考核，发现问题及时纠正。考核结果要 纳入当月的绩效考核工作中。对好的卫生室要加以 表扬和鼓励，对存在问题的卫生室要及时批评指正 。 强化对医护人员的培训 v 积极组织开展业务培训和学习，及时安排参加各 种培训，邀请上级专家和领导来现场指导，采取镇 村两级互相学习的机制。在每月的乡村例会上要有 重点的安排慢性病防治的内容。根据规范要求，精 心组织，严格教程，确保电子档案按时上传。力争 教学内容要深入浅出，并及时解惑答疑，要重点对 国家基本公共卫生服务规范、慢性病随访及慢性病 管理信息系统的使用等内容进行详细的培训指导， 使其乡村医生真正能够受益，在高血压、糖尿病等 慢性病规范化管理方面发挥应有的作用，为基层慢 病工作的顺利开展奠定基础。 三、市卫生局半年检查对我县的慢性病管 理工作提出的几点意见 v部分居民健康档案不真实，化验单大部分都是人工填写的， 数据对不起来。 v高血压、糖尿病的诊断证据不充分。应按照规范要求诊断疾 病，有既往史者要在个人基本信息及体检表中体现。 v管理档案表单不符合规范要求。 健康档案相应表单及内容必 须与最新规范（2011版规范）要求一致。 v个别村卫生室居民健康档案未建立高血压、糖尿病患者随访 服务记录表。 v高血压、糖尿病患者随访服务记录表项目填写不规范，缺项 漏项和错项较多。注意正确填写生活方式指导、服药依从性 、随访分类等。糖尿病患者随访表中特别是空腹血糖一项， 按照规范要求，缺一项就不得分。 工 作 意 见 v体检记录有漏项、错项。高血压、糖尿病患者每年 进行一次较全面的体检。体检记录中血压、血糖、 主要健康问题、健康评价、危险因素控制、足背动 脉搏动（糖尿病患者）应规范填写 v少数随访表未按规范要求进行随访。随访次数不符 合要求， 控制满意者每年四次随访，首次控制不满 意者两周内要再次随访，两次随访控制不满意者建 议转诊。 v少数高血压、糖尿病患者转诊不及时。无转诊记录 对连续两次血压、血糖控制不满意者要按照国家规 范建议转诊，并在随访表中记录。 工 作 意 见 v对患者的基本特征的填写要真实。 v对患者联系方式的更改要及时进行记录。 v应尽量避免电子档案与纸质档案不一致现象 的发生。 v慢病患者管理率、规范管理率和控制率有待 进一步提升。慢病管理首先要保证真实，在 此基础上强化规范管理，只有这样才有可能 提高控制率。 四、如何做好公共卫生服务 项目迎检考核工作 （一）、考核工作的意义 通过实施基本公共卫生服务项目考核，明 确政府责任，对城乡居民健康问题实施干预措 施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制 主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务 和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居 民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。 （二）、考核前的准备工作 1、自查自检工作。 2、资料准备工作。 3、人员分工工作。 4 、环境卫生及其它工作。 5、检查当日的工作流程及部署。 1、自查自检工作 各级卫生主管部门及各社区 卫生机构应建立自我考核体系， 这既是考核前的准备也是被考 核内容之一。 2、资料准备工作 v资料准备工作，是迎检工作十分重要的环节 。我们的日常工作，多数都在资料中体现。 所以资料准备的好坏往往决定检查考核工作 的好坏。 v资料准备的要点：a.按检查内容的顺序排列 资料b.资料最好集中管理c.配备相应的汇报材 料、统计数据、影像资料、活动剪影等 vd.资料最好由专职或兼职人员管理。 v 资料准备的注意事项：a.各项技术操作 要执行国家规范（2011年5月21日前执 行2009年规范，以后执行2011年规范） b.各种上报数据不准出现逻辑性错误 vc.进行技术处理不可出现原则性错误 vd.资料整理要统一规 范图文并茂。 3、人员分工工作 v人员分工要明确，把考核标准中的分值， v分配到机构中具体人员。所有迎检人员 v要仔细的逐字逐句的学习标准。 v逐项落实，按考核标准 充分准备。 4 、环境卫生及其它工作 v机构的整体环境和综合管理也要做好准备 va. 全体工作人员精神面貌. vb.卫生不留死角. vC.以良好的环境，崭新的风貌，迎接好上级 的检查，为上级检查留好第一印象。 5、检查当日的工作流程及部署 v要事先召开全体人员会议. 统一布置安排。 v准备要仔细认真， 流程要合理。 v最好准备汇报材料， 一定要有统计数据。 对基层卫生工作人员基本要求 v爱岗敬业勇于奉献 v具备良好的职业素质 v具有较强的沟通能力 v机构领导者要起榜样和表率作用， 有较强的组织管理能力。 结束语 v 各位领导，同志们，人的健康和生命是 无价之宝，是最大价值的幸福。个人选择健 康的生活方式，本身就是对社会的贡