二级诊断技能ppt课件

二级心理诊断技能 王灵芝 10609619 本 章 概 览 精神疾病诊断和分类 I C D 1 0 、 D S M I V 、 C C M D 3 轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其它情况 轴 人格障碍 精神发育迟滞 轴 躯体情况 轴 心理社会和环境问题 轴 全面功能评估 美国精神疾病诊断和分类手册第四版 （DSM-）的多轴评估系统 精神障碍的分类 中国精神障碍分类系统（CCMD-3） 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神 障碍 2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 3 心境障碍（情感性精神障碍） 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况 精神障碍的等级诊断系统 等级诊断：将精神障碍按症状严重性或特异性 划分等级，优先考虑高度级精神障碍的诊断 恐怖性神经症 焦虑性神经症 神经衰弱 强迫性神经症 疑病性神经症 器质性精神障碍 精神分裂症 人格障碍 神经症 心境障碍 神经症诊断的整体思路 第一节 鉴别诊断 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 第一节 鉴别诊断 第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 学习目的：学会对神经症与心理不健 康状态、其他常见精神障碍的鉴别。 神经症的诊断 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧 、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神 障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心 理社会（环境）因素影响。症状没有可证实 的器质性病变作基础，与病人的现实处境不 相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能 为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延 。各种神经症性症状或其组合可见于感染、 中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病 ，称神经症样综合征。 神经症的诊断 症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫 症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状； 躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状 。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛 苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐 障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物 质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障 碍，如精神分裂症、偏执性精神病，心境障碍等 一、神经症的评定 1方法 神经症心理冲突的特点：变形冲突 u和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中 的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它 操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解， 很容易解决的问题为什么病人却解决不了 u不带有明显的道德色彩 神经症评分 病程 不到个月分 个月年分 年以上分 精神痛苦程 度 自己可以摆脱 须靠别人帮助或改变处境才能摆脱 几乎完全无法摆脱 社会功能 轻微妨碍 效率明显下降，不得不减轻工作或只能部分工作 ，或不得不避免某些社交场合 完全不能工作，病休。或某些社交场合完全回避 分不能诊断神经症；分可疑；分可以诊断 2.神经症与其它疾病的鉴别 （1）对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规 的身体和神经系统检查， （2）根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其 是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。 定期复诊， 有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录， 有时需与家属会晤。 一、神经症的评定 （3）诊断神经症不能单依靠排除。 身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分 根据。 如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理冲突 的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝炎，高血 压，结核病），神经症的诊断仍然是可以成立的。即 ：在某些情况下，必须下2个诊 对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释 ，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。 补充：神经症与器质性精神障碍 神经症没有没有以下特点： 生物源性病因。器质性病变、躯体病引发功能改变或精神活性物质的 使用。 脑器质性精神障碍症状。如意识障碍、智能障碍、记忆障碍 、人格改变。 精神病性症状。如幻觉、妄想、情感淡漠等。 3、神经症与人格障碍的鉴别 神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。 西方国家已经通行多轴诊断。 神经症病人大部分都有人格障碍。 弄清神经症病人的人格，对于治疗和预后推断都 有必要。 一、神经症的评定 神经症与人格障碍： P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍 A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现： 70%有人格障碍。 A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论： 神经症病人中有5.8%后来出现精神病。 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几 乎都有人格障碍。 二、区分不同类型的神经症 典型神经症：神经衰弱、焦虑性神经症、 恐惧性神经症、强迫性神经症、疑病性神经 症 不典型神经症：抑郁神经症、人格解体神 经症、其他类型、无法分型的神经症 二 、 区 分 不 同 类 型 的 神 经 症 强迫症 疑病症 神经衰弱 恐怖症 神经症焦虑症 抑郁性 神经症 神经症的共同特点： 1、起病常与心理社会因素有关。 2、病前多有一定的易患素质与人格基础。 3、症状没有相应的器质性病变为基础。 4、社会功能相对完好 5、一般没有明显或持续的精神病性症状。 6、有自知力，一般均能主动求治。 7、病程大多是持续迁延的。 1.神经衰弱 补充：诊断与鉴别 与抑郁性神经症（恶劣心境）：前者无持 久的抑郁心境。 与焦虑症：脑力活动减弱Vs焦虑体验。 案例1： 陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管 自我陈述： 2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导 赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业 务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行 情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标， 感到自己压力很大，同时也担心因此会失去领导对 他的器重。 晚上逐渐出现失眠，多梦或难以入睡，一到床上脑 子就感到很清醒，想法很多，一个接一个，顾虑重 重，然而白天没有精神，无精打采。同时感到工作 效率也明显比以前差，记忆力明显减退，刚做过的 事过一会就忘了，常常丢三落四。心情也变得很烦 躁，容易发脾气，动不动就对下级员工发火，领导 还以为他是管理严格。同时感到腰酸背痛，头昏沉 沉的，有时还有头痛，脖子发硬。觉得平时的灯光 特别刺眼，别人讲话声稍微大一点就感到受不了， 觉得声音很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前 来咨询。 案例2 17岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自 诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做 什么事常感到有心无力。开始只是表现在些比 较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来 就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连 天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天 睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。 平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考 总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡 眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。 案例2 室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外 风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外 清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱 搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子， 但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了， 却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别 人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏沉。每晚 需靠安眠药帮助才能入睡。 她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考 试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格 总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动， 又说不清楚是什么缘故。 2.焦虑性神经症 二、区分不同类型的神经症 焦虑症描述 1. 以焦虑为主要临床相的神经症； 2. 临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没 有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和 恐惧不安； 3. 伴显著的植物神经症状； 4. 焦虑症状为原发非继发； 5. 与现实处境很不相称，并常为此感到 十分痛苦； 焦虑症的诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合 下列2项： 以常或持续的无明确对象和固定内容的 恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。 焦虑症的诊断标准 严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又 无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体 疾病的继发性焦虑； 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑 药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经 衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的 焦虑。 2.1急性焦虑发作/惊恐障碍 主要临床相： 发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不 可预测 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状 表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经 系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐 惧或失控感等痛苦体验 突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰， 事后能回忆 一般520分钟，不超过1小时 1月3次或首次发作后继发害 怕再发的焦虑持续1个月 2.2 广泛性焦虑（慢性焦虑） （1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 （缺乏明确对象和具体内容） （2）植物神经功能能紊乱 以交感神经系统活动过度为主。 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、 心悸、出汗、尿频、尿激等 （3）运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直 （腰背痛等）、双手轻微震颤等。 案 例 王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活 动，身体强壮。3月前的某日，王某在与客人进 餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、 心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎 没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智 ，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕 得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为 王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”， 将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。 案 例 在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一 切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从 即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状 都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行 了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。 在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在 购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一 次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突 然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也 均未发现任何问题。 案例2： 某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。 求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老 板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内 容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前 几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。 妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学 习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意， 但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人 意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担 心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发 某种疾病不治身亡。 有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍 苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到 女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多 困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、 胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安 ，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里 走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意 见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效 果，但又怕长期服用会成瘾依赖。 归纳求助者的问题表现为： 有焦虑的情绪体验，对未来的担心和害怕没 有事实的依据。担心的内容很广泛，是很典 型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑； 有植物性神经系统功能紊乱的症状， 表现为心慌、胸闷、出汗； 有运动性不按（走来走去，坐立不安）。 症状持续的时间已超过半年。 例3：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出 办公室主任。 一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地， 头昏眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神 志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后 又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月12 次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现 身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约56 天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手 足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有 时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交 一份规划方案时，都担心会被领导否决。 近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常 咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自 己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕 出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害 怕交通事故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙， 应酬多，近56年来不运动，早饭经常不吃，妻子 工作忙，很少交流，性生活每周23次，感觉还可 以。本例是在广泛性焦虑的基础上，又急性惊恐的 发作。 3.恐惧神经症 恐惧症描述 以恐惧症状为主要描述临床相的神经症； 恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病 症鉴别),而当时并无危险； 恐惧发生伴随显著的植物神经症状； 病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征 病人有自知力，但不能主动防止恐惧发作 伴继发性抑郁症状。 恐怖性神经症的诊断标准 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度 与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为 ； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法 控制； 3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出 症状； 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。 场所恐怖 害怕到人多拥挤的场所 害怕使用公共交通工具 害怕单独离家外出或单独留在家里 害怕到空旷的场所 场所恐惧症 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、 闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如 拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征 之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用 的出口； 3 排除其他恐惧障 社交恐惧症 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合 进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些 难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与 人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相 对时被人审视等）； 3 常伴有自我评价和害怕批评； 4 排除其他恐惧障碍。 单纯恐怖症 动物恐怖 自然环境恐怖（登高，水） 场所恐怖（封闭空间） 血伤害注射恐怖 其他特殊恐怖（害怕公共厕所排尿） 特定的恐惧症 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特 定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等） 、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手 术，或尖锐锋利物品等； 3 排除其他恐惧障碍。 诊断与鉴别 与焦虑症：都有焦虑，前者有特定对象，呈发作性 和境遇性。后者没有明确对象且可持续存在 与强迫症：前者怕现实，后者怕失去自我控制。 与疑病症：后者的恐惧不突出。前者怕外在对象。 案例1 小 刚 和 小 丽 经 人 介 绍 ， 恋 爱 了 两 年 多 ， 终 于 决 定 结 婚 了 。 小 刚 父 母 早 就 为 儿 子 买 了 一 套 位 于 1 8 层 的 二 居 室 ， 小 刚 请 未 婚 妻 来 看 装 修 好 的 新 房 ， 可 是 没 想 到 小 丽 执 意 不 乘 电 梯 而 要 爬 楼 梯 。 开 始 小 刚 以 为 小 丽 是 浪 漫 ， 后 来 才 知 道 小 丽 最 怕 乘 电 梯 ： 一 上 电 梯 就 心 慌 恶 心 、 手 抖 腿 软 、 脸 煞 白 ， 视 电 梯 为 地 狱 。 为 了 心 爱 的 未 婚 妻 ， 小 刚 只 好 卖 掉 了 新 房 ， 重 新 购 买 了 一 套 位 于 3 层 的 房 子 。 案例2：某女，34岁，已婚，会计，因害怕别人在自 己面前吸烟而求助。 自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍 ，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可 能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。一开 始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到 一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋 死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到 她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公 室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电 视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟 盒也感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因 而不想上街，不想上班，很苦恼。 这一例女性，虽然表现为对“烟”的过敏，但实 质上是对吸烟能引起肺癌这一现象的恐惧。恐惧的 心里又转化成为一种哮喘的躯体症状。 许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准： 1害怕与处境不相称恐怖症病人的害怕是异常 的。 2病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能 障碍。 3对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。 案例3： 杨某，女性，18岁，某大学一年级学生，未婚 自我陈述： 我从来就性格孤僻，没有伙伴，甚至和弟弟也不 接触，当时并不觉得这是什么缺陷。上初中以后 看到其他女同学经常同男同学在一块儿又说又笑 ，十分开心，对他们既羡慕又嫉妒，自己为什么 就做不到呢，我虽然个性孤僻但内心却渴望与人 交往并希望被他们重视，可我又做不到，同学们 很少和我交谈，因此我内心矛盾重重。 进入高中，这种内心矛盾越发强烈，每天独 来独往十分痛苦。高三后期几乎不敢去上课 ，在家看书还能勉强静的下来，一到学校就 心烦意乱，由于过去基础很好，考大学时才 没有落榜，进大学以后又产生一种自卑感， 总感到自己不如别人，有一次考试时，一位 男同学问我一道题的答案，我很高兴地告诉 了他，但被监考老师发现并说“有些同学眉 来眼去地干什么”。我听后十分害怕，总感 觉自己眼神不正常，不敢和别人对视，总怕 别人说我不正经，怕同学耻笑，有时不敢去 上课，不敢与同学往来，怕与别人的视线相 对，说自己不正经。 我父母都是大学教授，事业心较强，一心想 在教学科研方面出点成绩，对学生很有耐心 ，帮助和辅导他们争取学有所成，但对自己 的孩子却很少过问，更不用说彼此谈心了。 我有一个小我一岁的弟弟，正在读高中，我 们也很少在一起聊天。父母不注重管理家务 ，家里非常零乱，吃穿方面更不讲究，我穿 的都是父母的旧衣服改制的衣服，我总觉得 不如别人，在男同学面前没有吸引力。 了解资料： 父母介绍：求助者自幼胆小，不敢单独一个人在家 ，不敢和同学来往，不敢单独出去做事，自进入 大学后，连上课也不敢抬头看老师讲课。夏天不 管天气如何热，在室内总是挂着窗帘，在家里经 常照镜子，反复表现出自认为最佳的表情和风度 。父母没有办法，感觉女儿总得离家走上社会， 所以求助于心理咨询。 案例4： 刘某，女，二十一岁，某科技大学三年级学生。 来信诉说了近年来的苦恼，并希望如有可能一定 前来咨询。她在信中说：“长期以来，我一直经 受着心理障碍的困扰和折磨，时至今日，我仍旧 无法摆脱这个阴影。它已经给我的生活和学习造 成了很大的损失。我真心希望心理医生能帮助我 ！”她还在信中提出了会见时间，又特意嘱咐道 ：“我不愿这件事让别人知道，也不希望众多过 往的同学看见我，我没有勇气前来敲门，请你们 将咨询室外的门开一小缝，我即可进来。” 按照约定时间，心理医生把门敞开着。她来了，神色 慌张而羞怯，大步跨入咨询室后赶紧把门关上。心理 医生一面热情地为她让坐，一面告诉了心理医生有关 心理咨询的保密原则，并表明乐意为她排忧解难。她 认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来， 从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪， 像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心 怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不 愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中 是个：“怪人”。最怕接触男生即使在寝室里，只 要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课 时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面 对学生，就不敢朝黑板方向看。 常常因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。更糟 糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然” 了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接 触。自己曾力图克服这个怪毛病，也看了不少心理 学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说 服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。后来 她哭诉说，这个怪毛病严重影响了她各方面的发展 ：学习成绩下降；交往失败，同学们说她清高。她 正在争取入党，同学关系不好肯定不行。眼看就快 毕业了，这样下去怎样适应社会呢?她急切地就：“ 医生，请你快点告诉我，我为什么会这样呢，我该 怎样才能克服怪毛病呢?” 4.强迫性神经症 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意 识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病 人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来 源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无 法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无 法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛 苦减轻，但社会功能严重受损 4.强迫性神经症 主要临床相：强迫、反强迫同时存在（ 虽但）； 观念或冲动来源于自我； 有自知力，主动求治； 焦虑和痛苦。 主要种类： 原发性：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫 意向 继发性：强迫动作 强迫性神经症 强迫症人格的特点： 不能容忍自己不完美，过分苛求严格 强迫动作的三大特点： 1.条理化 2.程序化 3.仪式化 强迫症的临床表现 （1）强迫观念，如强迫性怀疑，强迫性穷思竭 虑，对立观念，等。 （2）强迫表象，强迫回忆 （3）强迫恐惧。 （4）强迫意向。 （5）强迫性缓慢。 （6）屈从性/对抗性强迫动作 强迫症的诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象 、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控 能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核 对、检查，或询问等； 上述的混合形式； 2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加 的； 3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛 苦，因此试力抵抗，但不能奏效。 强迫症的诊断标准 严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如 精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继 发性强迫症状 强迫症的简易判断 （1）主观上感到受强迫的体验； （2）主观上必须加以意识的抵抗； （3）有症状自知力。 （三者任缺其一便不是强迫症） 诊断与鉴别 与精神分裂症：后者有精分症状，不为强迫所 苦恼，无自知力。 与抑郁症：识别症状的原发与继发、主与次。 与焦虑症和恐惧症：确定原发症状。恐惧症对 象来源于客观现实，前来源于强迫担心。 例1:某男，16岁，高中一年级学生。 来信中写到“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂 被张网来缠着，这张网对别人来说一触即破，可自 己却只能在网中挣扎，的不到解脱”。电话咨询中 得知，两年前，该生一次偶然机会发现父亲手机中 有一条短信，是一个女人和他“谈情说爱”的内容 。当时感到很震惊和痛苦，有一种“世界末日”之 感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的 。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的 母亲感到十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行”又没有 勇气。 自己是个正直、善良的孩子，内向而认真，崇拜 鬼神，认为做坏事要受到惩罚的。于是每天晚上 临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂 念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关 灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福的在一 起的意境。如果不能，就要重新开启和关闭一下 电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通 常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上 没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强 的意志克服她，曾经有一段时间“睡前仪式”有 些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败 而死。 自己认为是因为“睡前仪式”简化所引起的，因此 ，症状加重，学习成绩直线下降。找到一位“心理 医生”，但她所进行的那些简单开导比自己的“自 我开导”逊色得多。自己知道得的是“强迫症”， 为此与它展开了殊死搏斗，写了九份宣言和无数条 自警语句，两次刺破手指血写“克服强迫”，然而 无济于事，它似乎有九条命 这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后， 对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾， 形成心理冲突。这种冲突逐渐演变成为具有强迫 特征的“睡前仪式”，自己明知不必要，并且向 克服它。说明确实是一种强迫和反强迫的冲突， 并导致自己的痛苦。 案例2： 某男，19岁，高中生， 自述：做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的 事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧 张已3年。患者从小懂事守规矩，做事循规蹈矩 。15岁后频繁手淫，暗中自责；对担任学生干部 十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想 苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝， 常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的 记不住，该忘的忘不了”，做事小心缓慢，吐痰 时瞻前顾后，提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上 溅了几滴水，于心不安，非要替别人擦干净； 去邮局取款反复核对钱数，关灯锁门均需几次验证 ，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得 安；某日还一妇人家的水桶，客气地说了声“麻烦 您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不 是“麻烦您”，便回头去找妇人更正，又觉得此事 荒唐，一直耿耿于怀；患者在日记中记载：“今天 不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一 角，长10cm，宽18cm，厚4cm，我不是有意的，打 听一中午，还未找到主人是谁一个半月后，临 近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下 落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声 对不起，我心里总不能平静最好在校门口贴张 纸条，打听谁是水泥板的主人” 5.疑病症 5.疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久 性优势观念为主的神经症，病人因为这种症 状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解 释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在 某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质 、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有 焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足） 的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女 均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同 ），常为慢性波动性病程 。 5.疑病神经症 （1）特征：对健康过虑； 对身体过分注意； 感觉过敏和疑病观念（是一种超价 观念，达不到妄想程度）。 （2）主要临床相： 对健康状况过多关切，有各种主观症状； 检查无肯定器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因； 医生解释不能消除疑虑； 多合并焦虑和抑郁。 疑病症的诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以疑病症状为主至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情 况明显不相称； 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常 感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； 3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医 生的合理解释，均不能打消其疑虑。 疑病症的诊断标准 严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍 （如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精 神分裂症、偏执性精神病。 案例“阴滋病”疑云 罗海是一名在校大学生，贵州人，“患病”已经一 年多了。据他介绍，自己还没有好转的迹象，每天都在 担惊受怕。“我现在全身肌肉感觉萎缩了，人瘦了很多 ，舌头发白。骨头疼。已经检测了三次HIV，结果都是 阴性。” 罗海自称，让他恐惧的源头是：“我和网友有过一 次接吻，之后就有了这样的症状。” 记者了解到，称患有“阴滋病”的“患者”，即使 在多次检测HIV病毒均为阴性结果后，他们却坚持怀疑 自己得病，而且是受到了“未知病毒”的感染。记者联 系到一名外地的广东“患者”，在一个月里，做了七次 HIV检测，都是阴性结果。 案例“阴滋病”疑云 这 些 病 患 描 述 的 共 同 特 征 是 “ 骨 头 疼 、 肌 肉 痛 、 舌 头 发 白 、 免 疫 力 低 下 ， 有 的 甚 至 走 路 ， 骨 关 节 都 能 发 出 咔 咔 的 响 声 ” ， 多 数 有 不 洁 的 性 接 触 。 不 同 神 经 症 的 焦 虑 应 对 方 式 强 迫 症 ： 重 复 恐 怖 症 ： 回 避 疑 病 症 ： 对 躯 体 的 关 注 惊 恐 发 作 ： 急 性 焦 虑 广 泛 性 焦 虑 ： 慢 性 发 作 6.抑郁神经症 （1）轻度抑郁症：兴趣减退甚至丧失。对前途 悲观失望。无助感。感到精神疲惫。自我 评价下降。感到生活或生命本身没有意义，活 着不如死了好。两周以上。 （2）抑郁神经症： 心情低落伴随尖锐而持久的 心理冲突。 无内源性抑郁特征性症状。 有 明显神经症性症状。 病前多有人格缺陷。 慢性病程，两年以上，多年不愈。 6.抑郁性神经症 不典型的神经症 1、持续的、轻到中度的抑郁为主症。 2、伴有以下症状中至少三项： （1）兴趣减退，但未丧失。 （2）对前途失去希望，但不绝望。 （3）自觉疲乏无力，或精神不振。 （4）自我评价降低，但愿接受鼓励和赞扬。 （5）不愿主动与人交往，但被动接触良好。 （6）有想死的念头，但顾虑重重，留恋亲人。 （7）自觉病情严重难治，但又主从求治，希望 能治好。 3、常有失眠，食欲、性欲下降，注意力不集中，记 忆力下降。 以上症状至少持续 2 年， 且至少三分之二的时间处于抑郁状态 心境抑郁抑郁性神经症抑郁症 起病急、压压力明显显缓缓慢、压压力明显显缓缓慢、多无压压力 病程短暂暂三月以上数年数周内自动动痊愈、反复发发作 人格健全抑郁性人格多健全 症状自知力完好自知力完好自知力缺乏 抑郁心境轻轻中度严严重 兴兴趣兴兴趣丧丧失动动机和兴兴趣 注意力注意力注意力 精力精力精力 失望绝绝望 无能自罪、自责严责严重 人际际交往被动动人际际交往困难难 轻轻生念头头反复自杀杀念头头及行为为 无精神运动迟缓动迟缓精神运动迟缓动迟缓 无晨重夜轻轻晨重夜轻轻 无幻觉觉、妄想幻觉觉、妄想 焦虑虑、痛苦、恐惧可有、轻轻 实验室阴性阴性阳性（地塞米松抑制）GC CT 阴性海马马杏仁核萎缩缩海马马杏仁核萎缩缩 睡眠EEG无无REM潜伏期缩缩短 抑 郁 性 神 经 症 和 抑 郁 症 的 鉴 别 点 鉴别点 抑郁症 （内源性抑郁） 抑郁性神经症 （反应性抑郁） 症状 精神运动性迟滞；体重下降； 早醒；罪恶感；昼重夜轻；自 杀观念或行为 心理冲突：怨天尤人；追求完美；自 怜；疑病诉苦；责怪别人 病史/家族史 既往情感事件（抑郁或躁狂） 并完全缓解 神经症 病前性格/人格多完整 多人格缺陷：缺乏自信、自尊；过分 依赖；自我强求；心情不良 病程间歇性慢性，2年，或多年不愈 P12 区 分 内 源 性 抑 郁 和 抑 郁 性 神 经 症 的 意 义 内源性抑郁：是一种疾病，需要服药，自己不要自 责来折磨自己，因为自己没有责任，也无法负责 抑郁性神经症：是某种生活风格的产物，一定行为 模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发 挥主动性促使自己健康，上帝只能帮助自助者 二者处理方式不可颠倒，否则产生严重后果 案例 刘某从小听话、顺从、独立性差，“高考”落榜后 曾找了一份工作，比较满意，但后来父母认为不好 而将工作辞掉，两年来自费在某职业大学的一个“ 热门”专业学习。表面上看刘某似乎很努力、很珍 惜这一学习机会。实际上刘某对继续读书并无兴趣 ，也不喜欢所学的专业，学习只是为了让父母满 意。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越 来越重。 案例 两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思， 近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没 有兴趣，每逢考试即紧张焦虑，有大难临头的感 觉。难以集中注意力复习功课，常伴头痛、失 眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成绩太 差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课， 对此非常不安、自责。 注 意 事 项 一般资料：求助者，男性，45岁，已婚，外企工作。 案例介绍：求助者是一家外企驻某市办事处负责人， 已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。 经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到 美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子 车子都有。妻子是中学教师，夫妻感情好，女儿正在 上高中，学习成绩优异。近一年来生意难做，老板似 有不满之意，但市场变化很复杂，自己虽然很努力， 但情况不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心 忡忡。有时担心货船会不会中途沉没，有时担心美国 老板会突发某种疾病不治身亡，有时想到虽然现在夫 妻恩爱，但等到将来自己退休 白发苍苍时，妻子可能仍然貌美年轻，可 能会选择离婚再嫁，又想到女儿考上大学 后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难 ，自己如何应付得了？头痛、失眠、心慌 、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗 ，坐立不安，吸烟量也明显增加。睡不着 觉时就只好起来在房间里走来走去，但又 怕影响家人的睡眠，也担心楼下的邻居有 意见，可自己也没有什么更好的办法。到 医院检查，也查不出什么病来，服用安定 有些效果，但又怕长期服用会有依赖。 案例分析： 1.有焦虑的情绪体验，其内容是对未来的担心 和害怕，而这种担心和害怕并没有事实的 依据。担心的内容很广泛，想到什么就害 怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由 式”的焦虑。 2.有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为 心慌，胸闷，出汗等。 3.有运动性不安（走来走去）。 4.这些症状持续的时间已超过半年。 *故可初步诊断为焦虑神经症中的广泛性焦虑 。 一般资料：求助者，女性，34岁，已婚，会计。 案例介绍：求助者因害怕别人在自己面前吸烟而来 求助。自己的丈夫本来也吸烟，这并未成为二人 婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想 到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对 “烟味 ”特别讨厌。一开始，嗅到烟味时要咳嗽，尽量 回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼 吸困难，有时有要憋死了的感觉。 为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，也 都不吸烟，办公室的同事谅解她，办公室也成了 “无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有 吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也 会感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因 而不想上班，不想上街，自己为此很苦恼。 案例分析： 1.求助者对“烟味”的害怕与处境不相称。 2.虽然表面上看是对“烟”的过敏，但实质上 是对吸烟会引起肺癌这一现象的恐惧，而 恐惧的心理又转化成为一种哮喘的躯体症 状。求助者精神也很痛苦。 3.对无处不在的”烟味“的害怕，造成了对一 些公众场合的回避，社会功能严重受损。 *以上求助者的症状符合恐惧神经症的三条标 准，故可初步诊断为恐惧神经症。 第二单元 识别其他常见精神障碍 第二单元 识别其他常见精神障碍 复习精神障碍的症状学 重点掌握ICD10中常见精神和行为障碍的诊断要点 精神病性症状 1.幻觉 ; 2.妄想 ； 3.显著的兴奋和活动增多； 4.并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会退缩； 5.显著性精神运动性迟滞； 6.紧张性行为。 三 种 诊 断 标 准 l编制于19952000年，参考了ICD10和DSM- l每种精神障碍的描述包括【定义】、【症状标准】、【严重标准】、 【病程标准】、【排除标准】、【说明】 六项 l美国精神病学会（APA）的诊断与统计手册 第四版 l五轴诊断系统：主要诊断、智能及人格障碍、生理疾病、 社会心理及环境问题、功能的整体评估 国际疾病分类标准 ，其中第五卷是精神与行为障碍的诊断标准 CCMD-3CCMD-3 DSM-5DSM-5 ICD-10ICD-10 I C D - 1 0 中 的 有 关 内 容 I I C C D D - - 1 1 0 0 中中 的的 有有 关关 内内 容容 双向情感障碍双向情感障碍 抑郁症抑郁症 恐怖障碍恐怖障碍 惊恐障碍惊恐障碍 广泛性焦虑广泛性焦虑 混合性焦虑抑郁混合性焦虑抑郁 适应障碍适应障碍 分离性（转换）障碍分离性（转换）障碍 难以解释的躯体主诉难以解释的躯体主诉 神经衰弱神经衰弱 进食障碍进食障碍 睡眠问题（失眠）睡眠问题（失眠） 性功能障碍性功能障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞 多动障碍多动障碍 品行障碍品行障碍 遗尿症遗尿症 居丧障碍居丧障碍 躁狂发作F30 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相 称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例 仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害 或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想 等精神病性症状。 躁狂发作诊断标准 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3项（若仅为易激惹，至少需4项 ）： 1 注意力不集中或随境转移； 2 语量增多； 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或 意念飘忽的体验； 4 自我评价过高或夸大； 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不 断改变计划和活动； 6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为 等） 7 睡眠需要减少； 8 性欲亢进。 躁狂发作诊断标准 严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成 危险或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂 症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性 物质和非成瘾物质所致躁狂。 2.抑郁发作F32 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不 相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚 至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想 等精神性症状。某些病例的焦虑与运动 性激越很显著。 抑郁发作诊断标准 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项 ： 1 兴趣丧失、无愉快感； 2 精力减退或疲乏感； 3 精神运动性迟滞或激越； 4 自我评价过低、自责，或有内疚感； 5 联想困难或自觉思考能力下降； 6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 8 食欲降低或体重明显减轻； 9 性欲减退 。 抑郁发作诊断标准 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或 不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状 缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性 物质和非成瘾物质所致抑郁 抑郁症的临床表现 q核心症状 l情绪低落 l兴趣减退、享乐不能 l精力不足、过度疲乏 q心理学伴随症状 l焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、 认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性 症状（激越或迟滞）、自知力不完整 q躯体伴随症状 l疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性欲减退、非特 异性躯体症状 1.双相障碍诊断标准 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反 的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁 发作或混合性发作。 311双相障碍，目前为轻躁狂F31.0 目前发作符合30.1轻躁狂标准，以前至少有1次发 作符合某一型抑郁标准。 312双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 F31.1 目前发作符合30.2无精神病性症状的躁狂标准，以 前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 313双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 F31.2 目前发作符合30.3有精神病性症状的躁狂标准，以 前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 314双相障碍，目前为轻抑郁F31.3 目前发作符合32.1轻抑郁标准，以前至少有1次发 作符合某一型躁狂标准。 315双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 F31.4 目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以 前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 CCMD-3 41 应激相关障碍 41.1 急性应激障碍 41.2创伤后应激障碍 41.3适应障碍 42与文化相关的精神障碍 急性应激障碍 概念： 是指由于遭受到严重的急剧而强烈的心理社 会应激因素后在数分钟或数小时之内急性发病.病程 短暂,一般在数天或一周内缓解,预后良好.又称急性 心因反应。 临床表现： 1、主要以伴有情感迟钝的精神运动性抑制 为主的临床表现。 2、以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋 为主的临床表现。 3、情绪障碍 4、植物神经系统症状 急性应激障碍 诊断： 1、异乎寻常的，严重而急剧的应激事件。 2、起病急。 3、精神症状出现的时间与应激事件密切相关。 4、临床主要表现变异性较大，意识障碍，“茫然 ”状态，抑制状态，兴奋状态；失眠，易激惹，警觉 等，少见幻觉妄想。 5、病程短。 急性应激障碍 鉴别诊断： 1、急性脑器质性综合症:意识障碍多见，但大多 有幻觉，且有神经系统症状和体征，以及实验室 检查异常 2、情感性精神障碍 3、癔症:短期内难以鉴别，病前性格 夸张表演性，暗示性 4、短暂性精神障碍发作 常无重大心因 创伤后应激障碍（PTSD） 概念：是指由于受到严重而剧烈的威胁性或灾难性打 击而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。 临床表现： 1、反复回忆创伤性体验：闪回 触景生情。 2、警觉性增高：难于入睡，易惊醒，激惹性增 高，过分的心惊肉跳，遇到类似的处境时，产生明 显的生理反应。 创伤后应激障碍（PTSD） 3、情绪障碍（抑郁、消极失去信心）。 4、持续的回避：极力不去想有关创伤性经历， 对周围环境的普通刺激反应迟钝。 5、对创伤性经历的选择性遗忘。 诊断： 1、由严重的威胁性或灾难性的应激事件。 2、精神障碍发生在数日至数月后，罕见半年 以上。 3、临床表现。 4病程进展不同，多数可治愈或自愈。少数社 会功能缺损。 鉴别诊断： 1、抑郁症 2、焦虑症 3.适应障碍 概念：是由于明显的生活环境改变或应激事件后的适应 期间，产生主观上的烦恼、痛苦和情绪变化，常有社会 功能受损的一种状态。 特点： 1、在临床上有情绪失调、