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文档简介
重症心力衰竭诊治新进展 与急诊救治对策 首都医科大学附属北京同仁医院 急诊科 傅 研 前言 急性心力衰竭 是一种伴有心输出量 减少、组织低灌注、肺 毛细血管楔压增加和组 织充血的临床综合征 预后极差,急性心衰5 年死亡率60%,急性肺水 肿院内死亡率达12%,1 年死亡率达40% 急性心力衰竭合并症与死亡率 合并症多,治疗难度大 冠心病 57 心肌梗死 35 高血压 74 高血脂/血脂紊乱 36 房颤 31 慢性肾功能不全 30 糖尿病 44 COPD/哮喘 31 病死率居高不下 院内死亡率 3.9% ( 住院6天内) 出院后再住院率 30天内 20 6个月内 50 平均再住院间隔 2.5 月 NYHA 级1年死亡率 50 急性心衰发病特征 来势凶猛,发展迅速; 常伴极度烦躁; 极易引起呼吸衰竭而致 死; 常规治疗病死率高: 70.6%78.1%; 急诊及时、准确救治是 挽救生命关键并影响预 后。 可疑AHF的评估 Abnormal ECG? Abnormal blood gasses? X-ray congestion Natriuretic peptides Known heart disease or chronic HF Consider pulmonary disease No Yes Evaluate by echocardiography Heart failure confirmed Normal Abnormal Plan treatment strategy Assess type,severity and aetiology using selected investigations Asssess symptoms and signs 临床表现及危险评估 Symptoms Dyspnea at rest or on exertion Reduction in exercise capacity Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea or nocturnal cough Edema ascites or scrotal edema Less specific Presentations of HF Early satiety,nausea and vomiting,abdominal discomfort Wheezing or cough Unexplained fatigue Confusion/delirium 临床表现及危险评估 Cardiac AbnormalitySign Elevated cardiac filling Pressures and fluid overload Cadiac enlargement Elevated jugular venous pressure S3 gallop Rales Hepatojugular reflux Ascites Edema Laterally displaced or prominent apical impulse Murmurs suggesting valvular dysfunction 临床表现及危险评估 AHF的辅助检查 v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 500pg/mL 时,HF的可能性极大,阳性预测值达90% v BNP检测有很好的阴性预测价值,BNP18mmHg) 进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%,组为10.1%,组为22.4%,组为55.5% AHF分级与危险评估 FORRESTER分级 根据临床和血流动力学分为四组 AHF分级与危险评估 v “临床严重性”分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分 级。分为 级(A组)(皮肤干、温暖) 级(B组)(皮肤湿、温暖) 级(L组)(皮肤干冷) 级(C组) (皮肤湿冷) 评估后住院推荐 v AHF的患者有下列情况时考虑住院治疗 恶化性的充血 体重增加5Kg以上(可无呼吸困难)典型表现 肺循环或体循环充血的症状和体征 可无体重增加 主要电解质紊乱 伴随疾病 肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIA或中风的症状 反复触发植入型自动复律除颤器(ICD)者 以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰 strength of evidence =C 急性心衰新观念 增加到200g/min 12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 175umol/L 临床症状改善 利尿剂 临床应用: 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用,与单一药物大剂 量相比,小剂量联合应用更有效,而且副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比,多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类 药物与袢利尿剂联合应用,更有效,而且副作用更小。 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用,在AHF患者 应首选应用 2008ESC Class I,level B 正性肌力药 & 适应证 用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论 有无淤血或肺水肿,虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩 张剂,但效果不佳的患者 CLASS a, Level C 潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷,应谨慎应用 心动过速所致的心力衰竭,如受体阻滞剂不能满意控 制快速房颤 在AHF病程中,严格控制心室率能改善心力衰竭的症状 正性肌力药 长期静脉输注正性肌力药物可能有害,不推荐用于现有或曾有HF症状且 LVEF 降低的患者,除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下 病情仍不稳定的终末期心衰患者 CLASS , Level C 对于存在重度心脏收缩功能不全、 低血压及低心输出量的患者无论有 无充血性表现, 可静脉使用正性肌力药物 (如多巴胺、 多巴酚丁胺或米力 农) , 以维持体循环灌注,保持终末器官的功能。 若无器官灌注降低的证据, 不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中 使用静脉正性肌力药物 2009ACC/AHA CLASS b, Level C CLASS , Level B 2009ACC/AHA指南 AHF推荐定期监测的项目 FrequencyValueSpecifics At least dailyFluid intake and output More than daily Vital signsAt least daily At least dailySymptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea Fatigue At least dailyElectrolytesPotassium Sodium At least dailyRenal function BUN Serum creatinine At least dailyWeight Determine after voiding in the morning Account for possible increased food intake due to improved appetite At least dailyFluid intake and output Vital signs Including orthostatic blood pressure At least dailyEdema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular reflux Liver tenderness Strength of Evidence = C YyeF(TW0X&*UJ&5(yoBbzMTDzcE9PTHg*zJqhYMXqug3+ZWeszm4lwdYvgzTT3e&-nL-a$3jAzCOG29wQTAGJjEpO7Udxrl3PMkuyZ1W$u0RDOZ$1TjoYZbOjlapIph9ElLJ+6DolaLPacaEiOgZynmrD%5Y8EbJ65c7-e(eA!A30lRbOGE2nKCPpF6bf+w)0#STf#*(wsZbOV5c5pV6bFUdJ2)ViAY+bLCiE6DOzhCxIdJ9w!YG!D7WmFW$G&NzhOxbHKyft)dW37eKnmiH1aVHoE8Hm7(b3KSAtl%R+AWlaWG35q3w6S0cN3RrMvTneScqEY8UEKDSr0GjrA!utxmk6bLi8m-H%zdnuKGiU(2!5D-Kb4qR#0+r1DxfAnjF$XCWwEZMIVQyVPsJGw-8dZP8$0wil- 17Y4dAdzUGzfFsagUrLbb)188IO(biv#gCV7OAsNx-uPbfGmUNCA-K0Q8zeyN-07*K#Ak#4o53KoMz3J9%NirYcpp9&Ow77ra1xp83ovE!ISU2F$LB2#chF1#aH5*(X332fRXsbaSBBIg3r0)TL#yjoFtpmt(qDjnNtMCoC3$kL1S17Z)tAv)#0R6yhL4W7)SCT6eN8mGt3UE5aA76ov1Shy&Lc8%&1&b- 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咋谊崭 霓氟橱绎橱难绢 臆羽伐
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