p发热的鉴别诊断思路

发热的鉴别诊断思路 中医院张霞2013-8-1 病历1 纳差、发热2天，意识不清1天 患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲 吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身 不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流 涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无 腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨 出现意识不清，呼这不应，遂来我院急 诊， 往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律 用药，未控制饮食，血糖未系统检测， 曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠 心病史。否认肝炎、结核等传染病病史 。否认手术、输血史。对”安乃近“过敏 。 体格检查 T38.6 P108次/分 R28次/分 BP120/80mmHg 中年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正 常，营养良好，平车推入病房，查体合作不满意。颈 部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸 膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及 ，无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四 肢皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinski 征未引出。 辅助检查 2013-07-02 血常规;WBC14.77*109/L,N%88.2%， PLT80*109/L。生化：血糖19.6mmol/L ，糖化血红蛋白17%，钙2.07mmol/l， AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性 ，CK-MB6U/L，钠120mol/l，氯 88mmol/l，二氧化碳23mmol/l， 辅助检查 心电图：窦性心动过缓，ST-T改变，V2 可疑Q波。颅脑CT：未见明显异常。肺 CT：支气管炎，胸膜增厚。 病历特点 1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲 吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身 不适； 2、意识不清，昏睡状态，呼吸快，颈部 稍僵硬，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛 。四肢皮肤可见多处破损结痂，双 Babinski征未引出。 3、无明显定位症状及体征 病历特点 3 血常规;WBC14.77*109/L,N%88.2%， PLT80*109/L。 4 生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋 白17%， AST149U/L，LDH1037U/L，血 酮体阴性钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧 化碳23mmol/l，钠120mol/l，氯88mmol/l ，二氧化碳23mmol/l， 该病人诊断是什么，还要做那些 检查？ 诊断分析（1） 本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断：即无 明显定位症状和体征的发热、血象高。 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病） 或败血症菌血症等。 原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败 血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主 要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、 胆系感染、泌尿系感染、肾综合征出血热、蜱 虫病 等。 诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断 1、上呼吸道感染：发热、中毒症状重没有定 位症状体征支持上感；但无上呼吸道症状、发 热、病情进展迅速。进一步排除其它诊断、观 察抗生素疗效确定诊断 2、胆系感染：该患者有恶心、纳差，莫非氏 征入院阳性，血象高，高热，与本病相似但彩 超胆囊未见明显异常，故基本可排除胆系感染 。 3、泌尿系感染：无尿频、尿急、尿痛，查尿 常规无白细胞、亚硝酸盐（）不支持，但应 做尿培养进一步明确。糖尿病病人易感人群 诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断 4、败血症或菌血症：患者有糖尿病，血糖控制不佳， 有皮肤破损，可引起血行播散，而发败血症可能，做 血培养进一步排除 5、脑炎：有发热、头痛、恶心呕吐表现，颈部僵硬， 病理征阳性，不能排除，可行腰穿进一步确诊。 6、肾综合征出血热：本地区有流行病史，发热、面色 潮红、血小板减少，尿有蛋白，应考虑，但一般血象 不高不支持，不能除外合并感染可能。 7、蜱虫病 本地区也是多发病，目前是流行季节病人发 热、头痛、血小板减少，病情进展迅速，出现多脏衰 也应考虑本病需做进一步检查。 诊治经过 入院后给氨曲南、丁胺卡那抗感染 营养支持、纠正水电介质及酸碱平衡 对症治疗 进一步做相关检查 诊治经过 仍发热，体温在39度左右，患者颈部稍 僵硬，左巴氏征阳性，其它体症同前 7 .3号早复查血常规：WBC9.6*109/L， N%88%，PLT13*109/L肝功、心肌酶谱明 显升高，白蛋白16g/l。尿常规;白细胞+- ，潜血2+，蛋白+。二氧化碳结合力 9.6mmol/l 肌酐315ummol/l 14：39，复查PLT7*109/L 彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常 诊治经过 病人于7月3号下午出现明显腹胀，肠鸣音明显 减弱或消失扣无移动性浊，为明确诊断做全腹 CT示：左肾急性气肿性肾盂肾炎，肠管扩张、 积气，考虑肠麻痹 病人出现多个脏器功能衰竭，预后很差，请市 立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后 自动出院 出院后尿培养：大肠杆菌 于出院后第2天全身出血点死亡。 病例2 患者王 ，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发 热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因 出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减 退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后 未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自 服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到某 院 查疟原虫，未找到。今天到某院就诊，门诊拟“发热待 查”收入院。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无 尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、 食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠 类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无 外出旅游史。 体查：T39.7，P120次/分。余体查无异常。 血常规：WBC：7.0109/L，N：58.6%，E： 0.6%。尿：pro：+。 讨论 本例发热的特点体查：T39.7，P120次/分。 余体查无异常。血常规：WBC：7.0109/L，N ：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 讨论 本例发热的特点。 总结本例的病例特点。 患者的诊断与鉴别诊断。 患者进一步检查，目前治疗。 本例发热的特点： 短程发热，起病急。 持续性发热，可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常 ，热退时头痛缓解。 中毒症状不重。 本例特点：。 以发热为主要本例特点： 轻壮年男性，急性起病。 以发热为主要临床表现，无明确的定位 症状和体征，中毒症状不重。 血象不高。 诊断分析（1） 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即 无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病） 其次隐匿性局灶感染。 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊 细菌和少数特殊感染。该地区主要的疾病有： 上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综 合征出血热、麻疹早期；沙门氏菌感染（伤寒 、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。 （记住！） 诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断 上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感 ；但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持 上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效 确定诊断。 传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、 皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。 肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病， 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰 痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小 。 诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断 麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯 氏斑暂不考虑。 G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状 、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。 肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性 起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间 歇期交替的发作。可能性小。 诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断 沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和 体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌 感染的表现，可能性大。 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一 步排除。 总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观 察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征 出血热、肺结核、疟疾等疾病。 进一步检查、治疗 三大常规，血培养，电解质，肝、肾功 能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹 部B超。骨髓培养及细胞学检查。 治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有 针对性、经济。 检查结果 血常规： WBC：7.0109/L，N：58.6% ，E：0.1%。 ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。 胸片正常，B超：肝实质回声增粗。 血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏 感”。 结论 通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊 断的思路。 经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： “畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤 其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少 本地区如此。 热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶 梯状上升的体温。 原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显 定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以 上，血象不高，流行地区需考虑伤寒 病例3 患者朱，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。” 于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现 全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达 39，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头 晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减 少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀 便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽 痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无 抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先 锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳 ，为进一步治疗，门诊拟“发热待查”而入院“糖尿病 ”病史三年。 体查：T 36.6，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮 下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点， 咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛 ，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、 无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛， 双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规： WBC: 8.1109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.141012/L ， PLT:47109/L，尿：RBC +、WBC 02个/HP、PRO +、BLD +。血GLU 9.4mmol/L。 本例特点 中年男性，急性起病。 间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及 明显乏力（中毒症状）。 血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提 示出血倾向。 尿蛋白+，腰痛提示肾损害。 住院后经过 出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合 征出血热IgM抗体阳性。 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3） 沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4） 第一部分 概 论 一、发热的定义 人体正常体温范围 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 什么是发热 1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen） 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围，称为发热。 2病理生理学上的定义是当由于致热原(pyrogen) 作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（ 超过0.5oC）时，就称之为发热。 3其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还 指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治 病因子的一种全身性反应。 发热的分度 按发热的高低可分为 ： l 低热：37.2-38 l中等度热：38.1-39 l 高热：39.1-41 l超高热：41以上 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等 发热的机理 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 体温升高 生理性体温升高 月经前期 剧烈运动 应激 病理性体温升高 发热（调节性体温升高） 过热（被动性体温升高） 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体、寄生虫、原虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 第二部分 诊断步骤 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 . 有的放矢的原则 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 （二）热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 稽留热 40 39 38 37 36 驰张热 40 39 38 37 36 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 注 意 1临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性 。 2分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存 在或先后出现的现象。 3也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染 性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提 出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情 况：其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药 复发。细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全 消灭而转为L型细菌再次发热。在原发病用药控制退 热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。反 复发热疾病的第二次发热。在原发病已经好转、控 制的情况下，并发有关或无关的新并发症。 380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热 者。 38.10C -390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 39.10C -410C 高热:多见于急重症患者。 410C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症） 、中暑及中枢性高热等。 （三）热度 注 意 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种 意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力 。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是 体温42oC时，往往提示患者病情严重，应积 极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。 1个周为短热程 13个周为中热程 3个周为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所 持续的时间，而是更多意义上讲发热疾 病的病程，包括某些反复发热的过程。 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 。 （四）热程 1. 急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数 术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下 ，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与 自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程 ，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎等。 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 可致发热的血液病 1 、溶血性贫血 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机 制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如 结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性贫 血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合 征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血 等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表 现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾 引起的溶血性贫血可致高热(39 以上) 、寒 战、大汗等。 可致发热的血液病 2 恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。 抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质 激素有反应。恶组致高热的机制不详。 此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大 、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓 出现恶组细胞。 可致发热的血液病 3 反应性噬血细胞综合征 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限 性,发热可随血象改善而消失;若是感染 引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与 感染有关。控制感染,则控制发热 可致发热的血液病 4 、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾 上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表 现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠 浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理检查到淋巴瘤细 胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨 髓中出现瘤细胞。 可致发热的血液病 5 、急性非淋巴细胞白血病M7 型 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为 主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素 无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨 细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一 定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。 可致发热的血液病 6 、出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深 部血肿可有“吸收热”。 7 、嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不 清。多对肾上腺皮质激素反应好。 8 、骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚 至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与 异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制 。多预后不良。 可致发热的血液病 9 、血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可 引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及 血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热 。 10 、血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热 ”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的 特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发 热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少 花费至关重要。 结缔组织病长期发热的诊断 对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史, 如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等 结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要 观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、 关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验 室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿 蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳 、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定, 如抗核 抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。 中枢性发热 中枢性发热的临床特点 突然高热, 体温可直线上升, 达4041 ,持续高热数小时至数 天直至死亡;或体温突下降至正常。 躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 。 虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发 汗减少、四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化 。 因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为 体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温 的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 中枢性发热 引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑血管病 脑外伤和脑手 癫痫 急性脑积水 酒精戒断 颈段或上胸段病变 周期性高热综合征 恶性高热 神经安定剂恶性综合征 中枢性发热 中枢性发热的诊断和治疗 颅内疾病伴有发热时多为危重病例, 其 中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺 内感染、泌尿系感染所致。 中枢性发热的治疗较为困难, 首先应 治疗原发病。 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 （四）伴随症状 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓 胸等呼吸系统疾病； 伴低热、盗汗和乏力多见于结核； 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺 癌、以及空洞性肺结核； 伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以 及肺栓塞和肺血管炎； 高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染， 如流行性脑膜