f腹腔镜胃癌根治术手术配合

腹腔镜胃癌根治 术手术护理配合 前 言 v胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消 化道肿瘤的第一位。 v胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三 位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位 ，居农村死亡率的首位。 v特点：三高（发病率高3070/10万、复发 转移率高50%、死亡率高30/10万）；三 低（早诊率低10%、根治切除率低50% 、5年生存率低50% 流行病学 v胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿， 发病率在不同的国家地区差异很大，日本 、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西 兰澳大利亚等国家发病较低。我国也属于 胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北 、内蒙次之，中南及西南最低。 v胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3， 男女比例约2:1。 病 因 环境因素 VS 遗传因素 v内在因素：遗传易感性、血型(A) v外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝 酸盐)、环境、土壤、水源 v疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化 生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃 疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。 胃癌的临床表现 上消化道症状，早期缺乏特异性 v上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 v呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 v上腹部深压痛、肿块 v左锁骨上淋巴结肿大 v直肠指诊触及肠壁外肿块 v腹水 胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内 科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 v一、手术治疗（最好的治疗手段） v二、化学治疗 v三、放射治疗 v四、生物免疫治疗 v五、中医中药治疗 v六、支持对症治疗 术前准备 v术前访视 术前1d巡回护士访视患者。首先查看病历，熟悉患 者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。 与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量 满足患者的合理要求。介绍手术室环境、手术过程 及腹腔镜手术的优点，以解除患者对手术恐惧，做 好患者心理护理，使其能正确对待手术。了解各相 关手术医生的手术配合要求及术中可能进行的特殊 处理。 用物准备 v器械类：剖腹包1、探查包1、手术衣2、诊四1、 胆四1、穿刺器2、肠加1、腔镜肠钳1把、腔镜大直 角、小直角各1把、腔镜持针钳、开腹肠钳2把、可 可钳2把、荷包钳、腔镜超声刀柄、电刀笔、 0镜 等 v一次性物品类：导尿包1、缝针1包、吸引管2根 ，吸引头1、 1#4#7#缝线、24#T管1-2、20ml空针1 、引流袋1-2、腹腔镜镜套1、腔镜敷贴5，阑尾敷贴 1，金属钛夹1 用物准备 v仪器设备：高清腹腔镜摄像系统，气腹系统、 冷光源、显示器、灌注系统、负压吸引装置、高频 电刀、超声刀 v高值耗材：12mmTrocar1-2个、各种型号切割缝 合器及钉仓、25mm吻合器、生物夹、荷包线、复 星线、蛋白线等，根据手术情况而定 取分腿位，双腿各外展15，与会阴形成的三角位 置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30。患者臀 下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者 骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者 皮肤，减少摩擦。 手术体位 巡回护士配合要点 v严格查对患者和术前医嘱执行情况，遵医嘱放置胃管及尿管 。 v给予患者正确摆好体位（分腿位） v准备好中心静脉穿刺的液体，协助麻醉师建立中心静脉穿刺 及全身麻醉气管插管 v摄像系统置于患者头位右侧，方便手术医师操作。 巡回护士配合要点 v协助手术医师将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、超声刀 等与腹腔镜仪器连接并调节好。应注意摄像线、光源线切勿 扭曲打折，以免损坏线缆，影响信号及摄录，将线缆固定牢 靠，以免术中滑脱。 v根据手术需要注入CO2气体，并维持气腹压力在1214mm Hg v与器械护士清点器械缝针、纱布，写好护理记录。 v洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料 及缝针。 v按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士 连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用 状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。 v准备好2-3张自制腔镜小纱布，上好生物夹及金属钛夹备用 。 v递11号刀片在脐孔处行10mm（或12mm）戳孔放置镜头,左 侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中 线平脐偏上5 mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 洗手护士的配合要点 Trocar 洗手护士的配合 v分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探 查。 v镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况 ，及时传递器械。 v进腹后根据手术需要将自制腔镜小纱布递与主刀 洗手护士的配合 手术步骤： v首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端 达十二指肠球部，距肿瘤5 cm，递生物夹钳及钛夹钳结扎 胃网膜右血管 v近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递 生物夹钳及钛夹钳结扎胃右动脉 v剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递生物 夹钳及钛夹钳结扎胃左血管 v用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴 结清扫。 胃的解剖 胃的解剖 洗手护士的配合 手术步骤 v腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线 切开46cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合 。 v吻合满意后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引 流管 v与巡回护士严格物品清点无误后关腹。 v毕式吻合:清扫完成后, 上腹正中取长约46 cm切口。先 将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入25 mm吻合器蘑菇 头后送回腹腔;将胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于预 切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#丝线缝 合加强,胃管置入输入袢。 远端胃切除后吻合方法 v毕式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以Endo 60 mm切割缝合 器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。 上腹正中取46 cm长切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以 上以直线切割缝合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧 及空肠对系膜缘分别戳孔,插入75 mm切割缝合器完成胃空 肠吻合,胃管置入输入袢,间断缝合关闭共同开口。 远端胃切除后吻合方法 毕式吻合 近端胃切除后吻合方法 v清扫完成后，以血管吊带捆扎食管，上腹正中剑突下取46 cm长切口，提起食管距肿瘤上缘3cm以上置荷包钳，完成荷 包缝合后离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤5cm以上横断 胃后将其暂时送入腹腔。食管置入25mm的吻合器蘑菇头， 于胃前壁做小切口，置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管 的吻合。 全胃切除吻合方法 v腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口 4-6cm，保护切口，切除全胃，常规用25mm圆型吻合器行 食管空肠吻合，近远端空肠食管ROUX-Y吻合，空肠双腔代 替胃。 注意事项 v腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增 大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作 必须熟练。 v由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手 护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保 配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 v巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设 备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的 需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切 配合麻醉医生，保证手术顺利进行。 注意事项 v严格执行肿瘤隔离技术 术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与 切口的完