中国成人血脂异常防治指南2016 ppt课件

2016中国成人血脂异常防治 指南精要 南昌大学第三附属心内一科 陈 晖 关键信息 1. LDL-C是血脂异常首要干预靶点、非HDL-C为次要干预靶点 2. 新增LDL-C、非HDL-C“理想水平”标准 3. 总体心血管危险评估按推荐流程进行，新增余生危险评估：年龄55岁 以下10年发病风险中危的人群 4. 中等强度他汀定义的变化：新指南为每日剂量可降低LDL-C 25%50% 5. 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀 6. 高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在 ASCVD 发病危险评 估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理 背 景 n冠心病死亡率升高，超七成归因 于胆固醇异常，冠心病防治关键 为控制胆固醇 n近30年来，中国人群的血脂水平 逐步升高，血脂异常患病率明显 增加；中国成人血脂异常总体患 病率高达40.40% n我国高胆固醇血症（TC 5.18 mmol/L）“三率”水平较低，尤 其在农村我国儿童青少年高胆固 醇血症患病率也有明显升高，预 示未来中国成人血脂异常患病及 相关疾病负担将继续加重 流行病学 背景 制定基础 n2007年以来，更多的临床研 究证据进一步验证了降胆固 醇治疗对ASCVD一级预防和 二级预防的有效性和安全性 n国际上许多学术机构相继更 新或制订了新的血脂异常防 治指南 n此间我国临床血脂领域的研 究有了很大进展。我国人群 的前瞻性队列研究，在长期 随访的基础上，获得了20年 随访的新数据 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 新指南对推荐类别、证据等级的定义 I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用类：指有用和( 或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 Iia 类：有关证据/ 观点倾向 于有用和(或)有效，应用这 些操作或治疗是合理的 Iib 类：有关证据/ 观点尚不 能被充分证明有用和(或)有 效，可考虑应用 III 类：指已证实和(或)一致 公认无用和(或)无效，并对 一些病例可能有害的操作或 治疗，不推荐使用 证据水平A：证据基于多项 随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项 随机临床试验或多项非随机 对照研究 证据水平C：仅为专家共识 意见和(或)基于小规模研 究、回顾性研究和注册研究 结果 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 血脂检测项目的临床价值 项目 临床意义 TC 总胆固醇；对疾病预测不如LDL-C精准 TG 变异度大；空腹TG 5.7 mmol/L(500 mg/dl)，常可伴发急性胰腺炎 LDL-C LDL-C增高是动脉粥样硬化的主要危险因素；是ASCVD危险性的首 要评估指标 HDL-C HDL参与胆固醇逆转运到肝脏代谢；与ASCVD发病危险呈负相关 Apo A1 血清Apo A1 可以反映HDL水平 Apo B血清Apo B主要反映LDL水平；高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况 ，提示血液中存在较多小而密的LDL(sLDL) Lp (a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。在排除 各种应激性升高的情况下，Lp (a)被认为是ASCVD的独立危险因素 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo B：载脂蛋白B；Lp (a)：脂蛋白(a) 中国人群血脂合适水平和异常切点 分层血脂项目 TC LDL-CHDL-CHDL-C非非HDL-CHDL-CTG 理想水平2.6(100)3.4(130) 合适范围5.2(200)3.4(130)4.1(160)1.70(150) 边缘升高5.2-6.2 (200-239) 3.4-4.1 (130-159) 4.1-4.9 (160-189) 1.70-2.3 (150-199) 升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3(200) 减低 1.0(40) 分层血脂项目 TC LDL-CHDL-CTG 合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150) 边缘升高5.18-6.19 (200-239) 3.47-4.12 (130-159) 1.70-2.25 (150-199) 升高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200) 减低 1.0(40) 1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 2016 中国成人血脂异常 防治指南1 2007 中国成人血脂异常 防治指南2 n血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群 血脂异常的分类 分类 2016 中国成人血脂异常 防治指南1 2007中国成人血脂异常 防治指南2 原发性高脂血症 除了不良生活方式(如高能 量、高脂和高糖饮食、过度 饮酒等)与血脂异常有关，大 部分原发性高脂血症是由于 单一基因或多个基因突变所 致。由于基因突变所致的高 脂血症多具有家族聚集性， 有明显的遗传倾向，特别是 单一基因突变者，故临床上 通常称为家族性高脂血症 在排除了继发性高脂血症后 ，即可诊断为原发性高脂血 症。已知部分原发性高脂血 症是由于先天性基因缺陷所 致，例如LDL受体基因缺陷引 起家族性高胆固醇血症等； 另一部分原发性高脂血症的 病因目前还不清楚 n病因分类：继发性、原发性 n临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症 1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 血脂异常筛查 n建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL -C、HDL-C 和 TG） n建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 nASCVD 患者及其高危人群，应每 3-6 个月测定 1 次血脂 n因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂 血脂检查的重点对象 血脂 检查 有 ASCVD 病史者 存在多项 ASCVD 危 险因素 有早发性 心血管病 家族史者 皮肤或肌 腱黄色瘤 及跟腱增 厚者 总体心血管危险评估 n对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危 险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险 因素进行早期干预 注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性 45 岁或女性 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 血脂异常治疗原则 n临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗 n降低LDL-C水平为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据） ，非HDL-C 为次要干预靶 点（IIa 类推荐，B 级证据）。将非-HDL-C 作为次要干预靶点，是考虑到高TG 血 症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用 n调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C 2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/L nLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在 目标值以内者（LDL-C1.8 mmol/L）LDL-C仍应降低30% 左右 n临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂 疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 对不同危险分层人群LDL-C控制目标 更严格 危险等级治疗目标(mg/dl) LDL-C非HDL-C 低危、中危130160 高危100130 极高危 70100 危险等级治疗目标 (mg/dl) 低危TC240 LDL-C160 中危 TC200 LDL-C130 高危 TC160 LDL-C100 极高危 TC120 LDL-C80 2016 中国成人血脂异常 防治指南1 2007 中国成人血脂异常 防治指南2 1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 注：07“指南”未引入强化降脂降低LDL-C幅度的 概念，因为这些结果都来自于欧美，尚缺乏我国人 群的研究 为了防控ASCVD 危险，虽然以降低LDL-C 水平为主要目标，但 同时应强调非-HDL-C 需达到基本目标值。 治疗性生活方式改变 要 素建 议 限制使 LDL-C 升高的膳食成分 饱和脂肪酸总能量的 7% 膳食胆固醇 300 mg/d 增加降低 LDL-C 的膳食成分 植物固醇2-3 g/d 水溶性膳食纤维10-25 g/d 总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重 身体活动 保持中等强度锻炼，每天至少消耗 200 kcal 热量 调脂达标策略 首选他汀、起始中等强度 n为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物 (I 类推荐，A级证据) n他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和Apo B，降低TG和轻度升高HDL-C水平。 n4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE 、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。 n目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低 危人群中的应用效果有待于进一步研究。 n建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和 耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布 ）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I 类推荐，B 级证据）。 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 高强度、强化他汀获益不显著 n在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能 HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以 达到更低的LDL-C水平 DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加 CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益 n强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等， 与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件， 但降低幅度不大，且不降低总死亡率 n此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前 短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他 汀干预策略予以推荐 n目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2016血脂指南对他汀强度的推荐 药物 剂量 (mg/d) LDL-C降幅 阿托伐他汀1039 洛伐他汀4031 普伐他汀4034 辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀40-8025-35 瑞舒伐他汀5-1039-45 2016 中国成人血脂异常防治指南12007 中国成人血脂异常防治指南2 n使用他汀类药物应使LDL-C至少降低 n3040%，达此降幅的他汀剂量 n新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低 LDL-C 25%50%他汀类药物降胆固醇强度 高强度 (每日剂量可降低 LDL-C50%) 中等强度 (每日剂量可降低 LDL-C25-50%) 阿托伐他汀40-80 mg*阿托伐他汀5-10mg 瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5-10mg 普伐他汀40mg 辛伐他汀20-40mg 氟伐他汀80mg 洛伐他汀40mg 匹伐他汀2-4 mg 血脂康 1.2 g 注：* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 新指南对TG的干预策略 n当血清TG 1.7 mmol/L（ 150 mg/dl）时， 首先应用非药物干预措施，包括治疗 性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等 n若TG水平仅轻、中度升高2.3-5.6mmol/L（200-500 mg/dl），为了防控ASCVD危 险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值 n经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、 高纯度鱼油制剂 n对于严重高TG血症患者，即空腹TG 5.7 mmol/L（500 mg/dl），应首先考虑使 用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸） 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 近年国外获准上市的新型调脂药物 n微粒体TG 转移蛋白抑制剂 洛美他派（lomitapide， 商品名为Juxtapid） 于2012 年由FDA批准上市， 主要用于治疗HoFH。可使LDL-C 降低约40%。该药不良反应发生率较高， 主要表现为转氨酶升高或脂肪肝 n载脂蛋白B100 合成抑制剂 米泊美生（ mipomersen） 是第2 代反义寡核苷酸，2013年FDA 批准可单独或与 其他调脂药联合用于治疗HoFH。 n前蛋白转化酶枯草溶菌素9kexin9 型（PCSK9） 抑制剂 欧盟医管局和美国FDA 已批准evolocumab与alirocumab 两种注射型PCSK9 抑制剂上市。 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 注：HoFH 纯合子型家族性高胆固醇血症 特殊人群血脂异常的管理 糖尿病 高血压 代谢综 合征 慢性肾脏 疾病（CKD ） 家族性高 胆固醇血 症（FH） 卒中 高龄老 年人 糖尿病血脂异常的管理 n40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl ）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上。 n糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分 层干预管理。 n根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。 代谢综合症血脂异常的管理 n代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要 措施。 n原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取