宫颈癌的放射治疗

宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗 内内 容容 宫颈癌概述 1 2 3 宫颈癌的化疗 4 宫颈癌的放疗技术 宫颈癌的治疗原则 宫宫 颈颈 癌癌 概概 况况 宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤。其发病率 为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发 病例约47万，每年全球有28.8万妇女死于宫颈癌。在我 国，每年新发病例达13.15万，每年宫颈癌死亡人数约5.3 万（145人/天.中国），发病有年轻化趋势。 2014年美国 大约12360新发的宫颈癌病例,4020例死于该病。（子宫 内膜癌、卵巢癌、宫颈癌） 梅艳芳 40岁 李媛媛41岁 常香玉（36岁-81岁） 江青45岁 宫宫 颈颈 癌癌 概概 况况 病因：比较明确，持续高危HPV16、18、31、 33、45型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润 癌。 HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒 通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少 数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感 染。 由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。所 以，一般11-12岁时接种。 宫宫 颈颈 癌癌 概概 况况 病理85%是鳞状细胞癌，还有10% 是腺癌，比较少见的是透明细胞癌 和小细胞癌等。 宫宫 颈颈 癌癌 概概 况况 早诊：宫颈的细胞学检查（TCT薄层液基 细胞学）和HPV杂交捕获二代试验（HC- ）。 TCT可查出宫颈异常细胞，HC-可对 HPV-DNA进行分型和定量分析，可以检 出13种高危型HPV。 宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断 阴道出血阴道出血宫颈肿物宫颈肿物明确诊断明确诊断! 病史症状妇科检查宫颈活检 宫颈癌国际妇产科联盟（宫颈癌国际妇产科联盟（FIGOFIGO）临床分期临床分期（20092009） 肿瘤局限于宫颈 A 镜下浸润癌，间质浸润深度5.0mm，水平浸润范围7.0mm A1 间质浸润深度3.0mm，水平浸润范围7.0mm A2 间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围7.0mm B 临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于A期 B1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm 肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3 A 无宫旁组织浸润 A1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm A2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B 有明显宫旁组织浸润 肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾 A 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 B 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾 肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期 A 肿瘤侵及临近器官 B 肿瘤侵及远处器 宫颈癌分期注意事项宫颈癌分期注意事项 宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为 没有正确的分期就不可能有规范的治疗。 临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查 结合一些辅助检查（活检、胸片、B超、膀 胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。 分期确定以后，不再改变，CT、MRI、 PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改 变临床分期。 宫宫 颈颈 癌癌 治治 疗疗 原原 则则 宫颈癌以放疗或手术或二者综合治 疗为主，化疗为辅。放疗适于各期 患者，应用广泛。手术仅选择性用 于A期、B1期、A1期患者。 主要手术方式为广泛子宫切除加盆 腔淋巴结清扫。 2015NCCN2015NCCN初治初治宫颈癌的治疗原则宫颈癌的治疗原则 A ： 手术 B1：手术或放疗 （内外照射顺铂5FU） B2： 放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU） A 1：手术或放疗 （内外照射顺铂5FU） A 2 ：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU B： 放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU） A： 放疗加化疗（内外照射顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外照射顺铂5FU） A：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） B：系统化疗（顺铂为基础） 局部控制放疗 2015NCCN2015NCCN宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则 三大高危因素： 残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。 具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放 疗+含顺铂的同期化疗（1级证据）阴道近距 离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可 以增加疗效。 2015NCCN2015NCCN宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则 三个中危因素： 肿瘤4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。 Sedlis表 宫颈癌放疗技术宫颈癌放疗技术 外照射 宫颈癌放疗技术 内照射 外照射设备外照射设备- -加速器加速器 ELEKTA SYNERGYVARIAN CLINAC SIEMENS-PRIMUSVARIAN-600CELEKTA-SL18 ELEKTA SYNERGYELEKTA SYNERGY 20 外照射外照射治疗技术发展治疗技术发展 图像引导的调强放疗 调强放疗 三维适形放疗 常规前后对穿二维照射 我科2012 我科2007 我科2007 我科1970 常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 X线模拟机下骨性标记确定，上界在 L4L5 ，下界在闭孔或坐骨结节下缘， 外界在真骨盆外 1 1.5cm 。 射野大小前后野一般是 1517cmX 1617cm 。 常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 上：L4L5 外：在真骨盆 外 1 1.5cm 下：闭孔下缘 常规二维照射缺点常规二维照射缺点 未包括部分髂总 淋巴结及髂外淋 巴结，正常组织 受量高。 3D-CRT3D-CRT 能覆盖CTV 不能保护OAR 宫宫 颈颈 癌癌 调强技术 初治宫 颈癌的 调强放 疗 宫颈癌 术后调 强放疗 腹主动 脉野旁 调强放 疗 腹股沟 野调强 放疗 宫颈癌调强放疗的宫颈癌调强放疗的适应症适应症 * 适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射，可减少小 肠、直肠和膀胱的照射体积，减少皮肤及皮下组织 的照射剂量，减少放疗副反应。 * 用于中晚期宫颈癌同步放化疗，特别有盆腔淋巴 转移者，可提高淋巴结放疗剂量，减少骨髓的受照 射体积和剂量，更好地配合同步化疗。 * 适用于腹主动脉旁淋巴结转移的放疗。 * 远处转移灶（肺、纵膈、骨转移等）的放疗，减 轻痛苦延长生命。 宫颈癌调强放疗的步骤宫颈癌调强放疗的步骤 一、病例选择 二、体位固定（做模-技师） 三、模拟定位（CT下定位-医生和物理师 ） 四、靶区勾画（医生） 五、治疗计划申请单填写（医师） 六、放射治疗计划设计（物理师和医生 ） 宫颈癌调强放疗的步骤宫颈癌调强放疗的步骤 七、治疗计划的实施验证 八、放射治疗协议书 九、填写放射治疗单 十、放射治疗前确认 十一、放射治疗（技师） 十二、治疗中治疗计划改变 做做 膜膜 初治宫颈癌靶区勾画初治宫颈癌靶区勾画 2011RTOG2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南宫颈癌根治放疗靶区勾画指南 GTV: 宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结 CTV ：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域 必要时包括腹主动脉淋巴结区 2011RTOG2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南宫颈癌根治放疗靶区勾画指南 阴道：小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道 上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。 CTV扩PTV 推荐1.5-2CM 宫颈癌靶区勾画宫颈癌靶区勾画 危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重 要脏器或器官。 宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙 状结肠、股骨头、骨髓等作为危及器 官。 靶区勾画靶区勾画-阴道阴道 阴道未受侵 上半阴道 (闭孔下缘) 上半阴道受侵 上2/3阴道 阴道上2/3受侵 全阴道 靶区勾画靶区勾画-宫颈宫旁子宫宫颈宫旁子宫 宫颈肿瘤 GTV-T 宫旁 全子宫 靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区 Taylor IJR0BP 2005 根据血管走行确定 按Taylor的研究结论： 髂总淋巴结 血管边缘向前、后 、侧扩7mm至腰大肌和 椎体 靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区 Taylor IJR0BP 2005 髂外淋巴结 血管内和前外扩7mm， 向外上外扩10mm， 不包髂腰肌。 靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区 Taylor IJR0BP 2005 闭孔淋巴结 沿盆壁18mm的 条状区连接髂内 、外区。 靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区 Taylor IJR0BP 2005 髂内淋巴结 7mm边缘， 侧界要达盆壁。 骶前淋巴结： 骶前10mm。 OAROAR的勾画的勾画 小肠 靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜 直肠 肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘） 膀胱 充盈 股骨头 双侧 脊髓 包括马尾（L5下缘） 骨髓 下端腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨 、 上段股骨 宫颈癌根治术后靶区勾画宫颈癌根治术后靶区勾画 宫颈癌术后靶区包括： 阴道残端、部 分阴道、髂总、 髂内、髂外、闭孔、 骶前淋巴引流区。 2008 RTOG2008 RTOG根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南 CTV包括： 阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。 排除椎体、小肠、腰大肌，不包括骶孔。 2008 RTOG2008 RTOG根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南 CTV下部：阴道残端(阴道标记)： 上 标记上0.5-2cm。（阴道残端） 下 残端下3cm。（阴道） 侧 阴道壁外放近0.5cm。 IJROBP 2008 宫颈癌调强计划设计宫颈癌调强计划设计 采用6MV-X线制定79个等中心野共面照射。 正常组织限量：直肠V4040，膀胱V4040， 小肠V3040，小肠最高剂量限制在52Gy。 要求：95以上PTV被处方剂量覆盖，CTV内尤其 是GTV内无冷点，PTV外无热点；直肠前壁及膀 胱后壁无剂量热点。 宫颈癌调强放疗的优缺点宫颈癌调强放疗的优缺点 优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织 受量，提高疗效，减少并发症。 缺点：治疗程序复杂，质控要求高，需有 专业物理师，价格昂贵。 宫颈癌宫颈癌IMRTIMRT存在问题存在问题 器官移动问题 与内照射组合没有剂量学标准 如何改变以往中线挡铅的经验？ 生物学模式是否需要改变？ 。 宫颈的移动宫颈的移动 Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249 2.内照射 腔内治疗、后装治疗、近距离治疗 友情提示友情提示 内、外照射缺一不可 ！ 体外照射主要针对盆腔淋巴引流 区，腔内治疗主要针对原发灶。 三维适形后装三维适形后装( (荷兰荷兰 Selectron)Selectron) 各种类型施源器 阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗 腔内后装治疗优点腔内后装治疗优点 内照射由于放射源能紧贴肿 瘤，给予很高剂量，疗效好 ，见效快。 后装技术的后装技术的新新发展发展 图像引导的近距离后装治疗（插植 ） (北京协和、广州中山) 内外照射融合技术 图像引导的近距离后装治疗图像引导的近距离后装治疗 二维后装 图像引导 的三维后装 二维影像 三维影像 参考点给量 靶体积给量 简单优化 三维优化 点剂量评估 DVH评估 图像引导的近距离后装治疗图像引导的近距离后装治疗 上后装 带施源器行MRI/CT定位 勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO 推荐MRI为基础) 做治疗计划 后装治疗 调强放疗内外照射剂量调强放疗内外照射剂量 外照射每日一次，每周5次，每次 1.8Gy。照射剂量45-50Gy。外照射20 次左右加腔内治疗，每周一次，每次A 点6-7Gy。内照射A点24-32 Gy /4-5 次。 宫颈癌化疗适应症宫颈癌化疗适应症 ba中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（ 同步放化疗）。 宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治 疗。 宫颈癌化疗方案宫颈癌化疗方案 FP方案：DDP 60-70mg/m2，分三天， 静滴。 5-Fu 2400mg/m2，d14；静脉 持续点滴，96小时；每4周重复一次。 PVB方案：DDP 60mg/m2（先水化） ， 静滴，第1天；VCR 1mg/m2，静注，d1 ；BLM 30mg，静点，d1-3。3周重复。 宫颈癌化疗方案宫颈癌化疗方案 BIP方案：BLM 15mg静滴，d1；IFO 1g/m2静滴，d15；DDP 50mg/m2静 滴，水化利尿，d1。每3周重复1次。 Mesna 200mg/m2静注，第0、4、8小时 （保护尿路）。 宫颈癌化疗方案宫颈癌化疗方案 紫杉醇加顺铂或卡铂 顺铂加托普替康 顺铂加健泽 中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院80568056例例 宫颈癌放疗宫颈癌放疗5 5年结果年结