感染性休克血管活性药物的应用

感染性休克 血管活性药物的应用 休克是大循环( )和微循环( )二者急性障碍的临床 综合征,可导致组织灌注不足,最后引起内 环境紊乱和不可逆的组织损伤。 近年来,国内外趋于一致的新认识是不再将 休克按临床来源分为出血性、过敏性、感 染性、心源性等,而是按发生原因和病理生 理分为心源性、低血容量性、分布性、混 合性休克等,感染性休克属分布性休克3 。 休克治疗的最终目的是恢复正常血循环和 组织血流灌注,合理使用血管活性药物是重 要的治疗手段。 感染性休克时调节微循环障碍更为重要,为 合理选择血管活性药物,首先必须了解其血 流动力学特点。 1 感染性休克时的 血流动力学特点 1 1 早期特点 在感染情况下的血流动力学变化与 其他类型休克有明显不同,是一种 特殊类型的急性循环衰竭, 早期为高动力循环状态,晚期为低 动力状态。 1 感染性休克时的 血流动力学特点 1 1 早期特点 体循环阻力下降 肺循环阻力增加 心输出量正常或升 高 组织血流灌注减少 氧代谢障碍 1 2 感染性休克晚期 或终末前期 缺血缺氧、酸中毒 、能量代谢障碍和血 中心肌抑制物的作用, 使心功能受抑,心输出 量下降 1 1 1 体循环阻力下降 外周阻力血管失张,导致体循环阻力 下降,这是感染性休克时血压下降的主 要原因。 同时,容量血管扩张,使血液滞留在静脉 系统,有效循环血量减少。 1 1 1 体循环阻力下降 血管张力下降的原因可能是: 血管自我调节功能受损,受体兴奋性下降 ,对血中增加的儿茶酚胺水平不敏感; 感染和全身性炎性反应时释放的一些炎 性因子有直接或间接的血管扩张作用,如 、 1、前列腺素等; 1 1 1 体循环阻力下降 血管内皮细胞合成和释放的内皮源 性一氧化氮()是较强的内源性血管 扩张剂,感染时大量产生,使血管阻力下 降; 微循环内真毛细血管受阻,部分血流 经动静脉短路而阻力下降。 1 1 2 肺循环阻力增加 感染性休克时肺循环阻力增加, 肺动脉压力增加, 其原因可能是肺循环与体循环 的受体分布和血管反应性不同, 对儿茶酚胺仍较敏感, 1 1 2 肺循环阻力增加 同时肺血管对缺氧非常敏感,缺 氧使肺血管痉挛,肺循环阻力增 加,影响了左右心功能匹配,也影 响了肺部的通气/血流比例匹配, 氧合能力下降。 1 1 3 心输出量正常 或升高 感染性休克早期,由于高热,外周 血管扩张,毛细血管通透性增加 等原因,使有效循环血量明显不 足而影响心输出量。 1 1 3 心输出量正常 或升高 但在充分液体复苏后,心输出量一直增高,甚 至在顽固性低血压和临终状态时,心输出量 仍可能维持正常或高于正常。 其实,心室的射血分数己下降,但由于积极的 容量复苏和合理使用血管活性药物,使心室 舒张末期容积扩大以及冠状动脉血流量正 常,外周血管扩张而维持了正常或高于正常 的心输出量。 1 1 4 组织血流灌注减少 感染性休克时心输出量正常或增高,组 织血流灌注不足可能是因为: 感染性休克是分布性休克,阻力血管 的舒缩调节功能紊乱使血流在不同器 官组织间,甚至在同一器官内部的血流 灌注不均,灌流相对好的组织从灌流差 的部位盗取含氧血,导致局部匹配失调; 1 1 4 组织血流灌注减少 微循环的动静脉短路开放, 虽然毛细血管水平的解剖分流 尚未证实,但微循环分布异常导 致生理性分流已被证实,使毛细 血管水平灌注不足; 1 1 4 组织血流灌注减少 血管内皮损伤,细胞肿胀,微血栓形成, 致细胞嵌塞,局部组织炎症水肿的外源 性受压也使微循环阻塞,血流缓慢、血 黏度增加,组织灌注减少。 甚至即使液体复苏再灌注后仍无血流 通过微循环,即“无复流”( )现象。 1 1 5 氧代谢障碍 循环系统输送的氧(2)和组织所消耗的 氧(2)呈双相性关系, 当2在一定范围内下降时,组织可通过增 加氧摄取而获足够的氧,维持2不变,二 者呈非依赖关系; 当2进行性下降至某一临界值以下时,超 过了细胞代偿能力,2开始下降,此后 2对2呈依赖关系,组织处于缺氧状态 。 1 1 5 氧代谢障碍 感染性休克时,2往往是正常或增高 ,但细胞代谢异常出现很早伴氧摄取率 下降,2与2二者一直呈依赖关 系,即2的临界升高了,加上组织处 于高代谢状态,需氧增加,因而即使 2正常或高于正常,仍是“供不应求”。 1 2 感染性休克晚期 或终末前期 有时可见到低血流动力学反应, 缺血缺氧、酸中毒、能量代谢 障碍和血中心肌抑制物的作用, 使心功能受抑,心输出量下降。 近年有人发现了一种新的肽类扩血管物质 肾上腺髓质素,认为是该物质的受体下调,血 管反应性降低, 此外信号传递过程减弱和心肌细胞膜上受 体向膜内转移均参与败血症休克从高动力 阶段(高排低阻)向低动力阶段(低排高阻)转 化的过程,此时循环处于失代偿状态,死亡率 高。 2 感染性休克 血管活性药物的应用 感染性休克除血流分布异常外,可伴血管内 血容量不足和心脏功能受损。 这些异常发生在病程不同时期,这种心血管 紊乱的复杂性使我们较难预料患儿对各种 血流动力学治疗药物的反应, 临床上应作血流动力学监护,并按临床表现 判断血流动力学的主要特点,灵活选用血管 活性药物。 2 1 常用心血管活性药物 的特点 心血管活性药物包括 正性肌力药 血管扩张药 血管收缩药 表1 常用心血管活性药物的特点 药物 作用部位 剂量g/kg.min 效应 多巴胺 多巴胺受体 0 54 肾、肠系膜、冠状血管扩张 、多巴胺受体 410 正性肌力为主 1120 外周血管收缩、 多巴酚丁胺 12 220 正性肌力、血管扩张、 活性弱 异丙基肾上腺素1和2 0 050 5 正性肌力、血管扩张、 可引起心律不齐 肾上腺素 0 020 3 正性肌力、心率、肾血流、 可引起心律不齐 去甲肾上腺素 0 050 5 血管收缩、正性肌力、 硝普钠 血管扩张 0 510 扩血管起效快、持续时间短 硝酸甘油 血管扩张 0 110 酚妥拉明 受体阻滞剂 210 扩血管、阻力、阻力 山莨菪碱 胆碱能受体阻 0 51/(次) 扩血管、细胞保护作用 断剂 1530逐渐延长间隔时间 米力农 磷酸二酯酶抑制剂 0 11 正性肌力、扩血管 间羟胺 28 同去甲肾上腺素,持续时间较长 注:肺血管阻力;:体血管阻力;:动脉;:静脉 各种药物都有局限性、副作用, 为扬长避短,每种尽量用小剂量, 可同时联用几种(24种),按需 选择。 如为更好的正性肌力作用,常合并 用多巴胺和多巴酚丁胺,对合并左 室后向性衰竭伴急性肺水肿和心源 性休克还可加用血管扩张药如硝酸 甘油或硝普钠; 对外周阻力低者,如感染性休克,常 合并使用多巴酚丁胺和去甲肾上腺 素,为拮抗去甲肾上腺素对肾血管 收缩作用,可加用小剂量多巴胺。 多巴胺在休克中使用最多,是由于 多种效应对各种休克都有良好的 治疗作用。 给药后平均动脉压升高、血流动 力学指标、氧供、氧耗及血生化 参数改善、尿量增加、肝肾功能 得以保护,存活率提高。 血管扩张剂在近年休克治疗中日益受 重视,它可改善心肌顺应性和心肌做 功,在充分扩容后使用可增加心输出 量。 纯血管收缩药已较少单独用,因单纯 受体兴奋增加血压,通常以进一步牺 牲脏器灌注血流量为代价, 休克治疗追求的是血压和血流二者同 时得到恢复,因此需要在二者之间寻 找适当的平衡点。 2 2 感染性休克时 临床治疗经验 在感染性休克早期,先要调整前负 荷,充分扩容使前负荷相应于心肌 收缩力处于最佳状态,即中心静脉 压在710或肺动脉楔压 在1518, 若休克仍不改善可考虑使用心血管 活性药物,维持理想的平均动脉压 和血管舒缩功能。 我院的治疗经验是原则上先用 缩血管药物,后用扩血管药物,先 多巴胺、多巴酚丁胺,后去甲肾 上腺素、肾上腺素。 首选中剂量多巴胺或联用多巴酚 丁胺以增加心肌收缩力和维持脏 器血液灌注, 疗效不佳时把多巴胺改为大剂量 或改用去甲肾上腺素,以维持血管 张力,提高血压, 达到疗效后即改为小剂量维持再 慢慢撤退。 在休克同时合并脏器功能障碍时,再 灵活选用或联用: 伴急性肺损伤时,在使用多巴胺和/ 或多巴酚丁胺同时,合并使用酚妥拉 明、硝酸甘油或硝普钠,以降低肺血 管阻力, 我们开始青睐小剂量硝酸甘油,因它 主要扩张容量血管,尤其是肺血管,也 可扩张冠状血管,使液体疗法更安全; 伴肾损害时,选用小剂量多巴胺 维持肾血流保护肾脏,并用去甲肾 上腺素维持体循环血压和肾灌注压