附件2：慢病管理中心评审实施细则2024年修订版

附件2慢病管理中心评审实施细则（2024年修订版）中心基本信息单位名称医院级别医院性质参与建设科室参与建设科室开放床位数工作联系人联系电话总得分表1.组织管理保障与部门设置（25分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、功能定位县域慢病管理中心是在“千县工程”背景下，以县医院老年医学科或保健科等综合内科为基础，整合相关科室力量，以紧密型县域医共体为平台，发挥龙头作用，加强上下联动，构建辐射县域慢病管理系统的核心。中心通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）管理服务体系，促进医疗资源合理分布和均衡发展，逐步提高高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性肾脏病等慢性病管理水平，结合本区域医疗卫生机构条件开展以高血压、糖尿病为主，逐步涵盖多种慢性病的综合管理，最大程度地提高慢性病管理效果。1.成立县域慢病管理中心办公室，负责县域内慢病管理的统筹、协调及管理工作，有专职人员负责日常事务性工作。★单项不达标一票否决。2.慢病管理中心办公室以紧密型县域医共体为平台，以老年医学科或保健科等综合内科为基础，整合县域内各级各类医疗机构的心内科、呼吸内科、神经内科、内分泌代谢病科、肾内科、全科医学科等相关科室力量，构建辐射县域慢病管理体系的核心。4分1.查看文件，成立紧密型县域医共体（得2分）；2.以老年医学科或保健科等综合内科为基础，整合县域内各级各类医疗机构相关科室力量，构建辐射县域慢病管理体系的核心（得2分）。3.整合县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、疾控部门以及乡村三级医疗卫生机构，通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）管理服务体系，促进医疗资源合理分布和均衡发展。2分1.查看文件，整合县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、疾控部门以及乡村三级医疗卫生机构形成紧密型医共体（得1分）；2.构建县域慢病管理服务体系（得1分）。4.医共体牵头单位设置老年医学科，开展至少包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性肾脏病等慢性病的预防、筛查、诊断、治疗、康复等全流程管理工作，最大程度地提高慢性病管理效果。2分1.查看相关证照，医共体牵头单位设置老年医学科（得1分）；2.查看工作记录，开展6种慢性病的全流程管理工作（得1分）。5.医共体每年至少召开一次县域内慢病管理工作会，对县域内慢病管理进行全面分析、总结并有详细的下一阶段工作计划，有年度工作总结及计划；出具县域内年度慢病人群管理的情况分析报告。2分1.查看工作记录，医共体每年至少召开一次县域内慢病管理工作会（得1分）；2.有计划、实施、总结、形成年度慢病人群管理情况分析报告（得1分）。二、功能布局作为县域医共体牵头医院，设置慢性病相关的诊疗科室，并开展相关诊疗服务。设置慢病管理中心办公场所，面积不少于20㎡，配备相关办公设备。设置慢性病宣教室，具有多媒体投影设备、宣教器材、宣教手册等。6.慢病管理中心办公室面积不少于20㎡，配备相关办公设备。1分1.现场查看，慢病管理中心办公室面积不少于20㎡（得0.5分）；2.配备电脑、网络、打印机等相关办公设备（得0.5分）。7.设置慢性病宣教室，具有多媒体投影设备、宣教器材、宣教手册等。1分1.现场查看，设置慢性病宣教室（得0.5分）；2.宣教室具有多媒体投影设备、宣教器材、宣教手册等（得0.5分）。三、组织管理保障（一）组织架构。发挥政府主导作用，促进部门合作，构建慢性病防治结合长效工作机制。县级医院与辖区内不少于三分之一乡镇卫生院/社区卫生服务中心联合建设慢病管理中心。其中，县域慢病管理中心为本区域内开展慢性病预防、筛查、随访工作的业务指导机构，及慢性病诊断、治疗工作的主要专业机构。乡镇卫生院/社区卫生服务中心设立慢病管理分中心，开展慢性病预防、筛查、初步诊断以及随访等工作。8.慢病管理中心办公室每季度应召开相关成员单位参加的工作例会，促进部门合作，构建慢性病防治结合长效工作机制。1分查看工作记录，慢病管理中心每季度召开相关成员单位参加的工作例会（得1分），频次不达标，扣0.5分。9.县域内不少于三分之一的乡镇卫生院/社区卫生服务中心纳入县域慢病管理中心成员单位。★单项不达标一票否决。10.县域慢病管理中心为本区域内开展慢性病预防、筛查、随访工作的业务指导机构及慢性病诊断、治疗工作的主要专业机构。2分查看文件，制定县域慢病管理中心防、筛、诊、治、康等工作职责（得2分）；未明确相关职责，酌情减分。11.乡镇卫生院/社区卫生服务中心在慢病管理中心的指导监督下成立慢病管理分中心并开展慢性病预防、筛查、初步诊断以及随访等工作。1分查看文件，明确慢病管理分中心相关职责（得1分）；未明确相关职责，酌情减分。（二）制度建设。将慢病管理工作纳入绩效考核，考核指标与诊疗量得比、双向转诊比例、居民健康改善情况等相关联。建立县乡联动的薪酬分配制度，制定并实施针对慢性病管理人员及相关医护人员的培训教育和考核。12.县级卫生行政部门将慢病管理工作纳入对医院的年终目标责任考核，考核指标包括慢性病诊疗量得比、双向转诊得比、居民健康改善情况等。1分1.查看卫生行政部门发文，将慢病管理工作纳入对医院的年终目标责任考核（得0.5分）；2.考核指标完善，包括慢性病诊疗量得比、双向转诊得比、居民健康改善情况等（得0.5分），考核指标不完善，酌情减分。13.建立县乡联动的薪酬分配制度并有效落实。1分1.查看文件，建立县乡联动的薪酬分配制度（得0.5分）；2.查看工作记录，落实县乡联动的薪酬分配制度（得0.5分）。14.建立并实施针对慢性病管理人员及相关医护人员的培训、教育和考核机制；相关人员的培训要达到年度全覆盖。1分1.查看文件，建立针对慢性病管理人员及相关医护人员的培训、教育和考核机制，（得0.5分）；2.查看工作记录，开展培训、教育、考核工作，相关人员全覆盖（得0.5分）。（三）上下联动。1.建立慢性病三级共管网络。建立县级医院牵头，乡镇卫生院/社区卫生服务中心为依托，村卫生室/社区卫生服务站为网底，家庭医生团队为服务主体的慢病综合防控网络。2.整合县域内慢性病相关资源构建慢病管理医疗服务体系。与“千县工程”肿瘤防治、重症监护、胸痛、卒中等中心建设相配合，构建急慢分治、分工协作格局，为患者提供连续性医疗卫生服务。3.整合县域内慢性病相关资源构建慢病管理服务支持体系。与“千县工程”医学检验、医学影像、心电诊断、医疗质控、人力资源、运营管理、医保管理、信息数据等中心建设相配合，构建慢病管理技术平台。4.医防协同。探索将基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，形成医防融合服务新模式。统筹规划卫生健康资源配置，协调推进医药卫生体制改革，加强慢性病防治人才队伍建设。探索发展多样化健康保险服务，完善医保基金支付方式和结算管理机制，提高医保资金使用效率。15.以医共体为平台，整合县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、疾控部门等县级医疗卫生单位资源，以乡镇卫生院/社区卫生服务中心为依托，村卫生室/社区卫生服务站为网底，家庭医生团队为服务主体，形成慢性病县-乡-村三级共管组织体系和慢病综合防控组织架构。2分查看文件，构建慢性病县-乡-村三级共管组织体系和慢病综合防控组织架构（得2分）；未达标，酌情减分。16.整合县域内慢性病相关资源，构建慢病管理医疗服务体系，与“千县工程”肿瘤防治、重症监护、胸痛、卒中等中心建设相配合，构建急慢分治、分工协作格局，为患者提供连续性医疗卫生服务。1分1.查看文件，建立与肿瘤防治、重症监护、胸痛、卒中等中心相互配合的制度、流程（得0.5分）；2.落实相关制度、流程，有实施记录（得0.5分）。17.整合县域内慢性病相关资源构建慢病管理服务支持体系，与“千县工程”医学检验、医学影像、心电诊断、医疗质控、人力资源、运营管理、医保管理、信息数据等中心建设相配合构建慢病管理技术平台。1分构建慢病管理服务支持体系，实现与“千县工程”医学检验、医学影像、心电诊断、医疗质控、人力资源、运营管理、医保管理、信息数据等中心建设相配合（得1分）；未达标，酌情减分。18.医防协同：探索将基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，形成医防融合服务新模式，统筹规划卫生健康资源配置，协调推进医药卫生体制改革，加强慢性病防治人才队伍建设。1分查看文件，文件明确（得1分）；文件不明确酌情减分；无文件或文件未体现不得分。19.探索发展多样化健康保险服务，完善医保基金支付方式和结算管理机制，提高医保资金使用效率。1分现场查看区域内医保资金使用率，使用率高（得1分）。表2.人力资源配置（10分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分人力资源中心负责人应具有相关专业背景、中级及以上职称，且需具备较强的组织协调能力。县级医院慢病管理中心及乡镇卫生院/社区卫生服务中心慢病管理分中心成员的组成包括：慢病管理中心专职人员、临床执业医师、相关职能部门（医技、信息、行政管理等）支持人员，可根据实际情况进行合理配置。1.慢病管理中心负责人应由院级领导担任，办公室负责人需具有相关专业背景、中级及以上职称，且需具备较强的组织协调能力。4分查看文件：1.慢病管理中心负责人应由院级领导担任（得2分）；2.办公室负责人符合相关要求（得2分）。2.慢病管理中心人员组成包括：专职人员、临床执业医师、相关职能部门（医技、信息、行政管理等）支持人员，可根据实际情况配置数量适宜的专职人员（每10万人口配备不少于1名专职人员），并以书面文件明确专职慢病管理人员的职责。3分查看文件：1.慢病管理中心人员构成符合要求（得1分）；2.专职人员配置符合要求（得1分）；3.明确专职慢病管理人员的职责（得1分）。3.慢病管理分中心（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）人员组成包括：专兼职人员、临床执业医师或临床助理执业医师、相关职能部门（医技、信息、行政管理等）支持人员，可根据实际情况配置数量适宜的专兼职人员，书面文件正式明确专兼职慢病管理人员的职责。3分查看文件：1.慢病管理分中心人员构成符合要求（得2分）；2.文件明确专兼职慢病管理人员的职责（得1分）。表3.医疗服务能力（40分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、筛查与建档制订辖区内慢性病筛查（包括主动筛查与机会性筛查）和管理计划，并开展慢性病筛查、高危人群及患者建档工作。对筛查出的慢性病高危人群进行诊断性检查。1.医共体牵头单位明确为综合疾病筛查工作的业务指导机构，慢病管理中心应具备主要慢病筛查管理能力、专科分诊能力、慢病长期管理的协调能力、慢病信息化管理与监控能力及高危人群与慢病患者健康教育与健康促进的规划能力。4分1.查看文件，医共体牵头单位明确业务指导职能（得2分）；2.慢病管理中心具备慢病筛查管理、专科分诊、协调长期管理、信息化管理与监控能力，及高危人群与患者健康教育与促进的规划能力（得2分）。2.医院开通慢病管理通道，针对分诊台、挂号室、检查科室、主要慢病临床诊疗科室、药房和慢病管理中心等科室，制定有效的院内协同管理流程、数据共享和联络机制，优化院内流程，推动提高主要慢病的诊断率、治疗率和随访管理率。3分1.医院开通慢病管理专用通道（得2分）；2.制定慢病管理通道相应流程和机制（得1分）；3.流程、机制不明确酌情减分，未开通慢病管理通道不得分。3.开展主要慢病的筛查建档工作，制订主要慢病筛查流程图，筛查流程合理，按照筛查流程开展筛查工作，并为主要慢病（脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病）患者及高危人群建档，为后续规范化诊断、治疗和长期管理提供基础数据；建档率逐年上升并逐渐达到全覆盖。★单项不达标一票否决。4.慢病管理中心负责协调与乡镇卫生院、社区卫生服务中心现有数据和管理系统的对接工作，制定整合现有数据筛查工作流程和机制。3分1.慢病管理中心与乡镇卫生院、社区卫生服务中心现有数据和管理系统对接（得2分）；2.查看文件，制定整合现有数据筛查工作流程和机制（得1分）。5.整合居民健康档案、慢病医保数据库及医院临床信息数据库，建设目标慢病人群数据库。3分1.整合居民健康档案、慢病医保数据库及医院临床信息数据库（得1分）；2.建设目标慢病人群数据库（得2分）。二、诊断与治疗依据相关疾病诊疗指南及技术方案，制订慢性病高危人群及患者的诊断性检查与评估、治疗及生活方式干预方案，并开展慢性病诊断、评估、治疗及生活方式指导工作。6.制定订主要慢病（至少包括脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病）高危人群和患者获得及时的检查、诊断、管理和治疗的方案和流程，确保主要慢病高危人群和患者获得规范的诊断和治疗。★单项不达标一票否决。7.对辖区内主要慢病高危人群和患者信息进行数据记录，覆盖率逐年上升。3分1.对辖区内主要慢病高危人群和患者信息进行数据记录（得2分）；2.覆盖率逐年上升（得1分）。三、双向转诊以县级医院为纽带，向下辐射基层医疗卫生机构，向上与城市三级医院远程医疗系统对接。明确双向转诊标准，建立连续畅通的双向转诊路径，并通过慢病管理信息化平台开展转诊等相关服务。8.以县级医院为纽带，向下辐射基层医疗卫生机构，向上与城市三级医院远程医疗系统对接。3分1.双向转诊向下辐射基层医疗卫生机构（得2分）；2.县级医院向上与城市三级医院远程医疗系统对接（得1分）。9.制定双向转诊标准及流程，建立连续畅通的双向转诊路径，并通过慢病管理信息化平台（可采用云南省省级专科联盟管理平台）开展转诊等相关服务。★单项不达标一票否决。四、随访管理制订慢性病高危人群及患者的随访管理方案，并开展随访管理工作。随访过程中出现疾病进展加重、药物不良反应或需调整治疗方案等情况及时进行转诊。10.制定并不断更新高危人群和患者个体化生活方式干预方案，负责梳理生活方式干预核心知识点。3分1.制定并更新高危人群和患者个体化生活方式干预方案（得2分）；2.有生活方式干预核心知识点知识库（得1分）。11.所有负责主要慢病随诊和长期管理的相关人员均熟悉生活方式干预方案和核心知识点，依据干预方案和核心知识点开展指导。3分1.现场抽查，相关人员均熟悉生活方式干预方案和核心知识点（得1分）；2.依据干预方案和核心知识点开展指导，并有记录（得2分）。12.明确主要慢病高危人群和患者的随访、转诊等长期管理的要求和工作流程，包括随访渠道、随访方式、随访频率和随访内容；相关工作记录完整规范。3分1.查看文件，制定主要慢病高危人群和患者的随访、转诊等长期管理的要求和工作流程（得1分）；2.随访相关工作记录完整规范（得2分），记录不完整、不规范酌情减分。13.按照转诊要求，负责接收乡镇卫生院上转病人的规范诊疗，并将病情稳定的患者转向乡镇卫生院进行长期随访管理。3分1.接收乡镇卫生院上转的病人，并规范诊疗（得1.5分）；2.将病情稳定的患者下转到乡镇卫生院，并进行长期随访管理（得1.5分）。14.保持较高的随访率并逐年上升，规范转诊率逐年上升。3分1.保持较高的随访率并逐年上升（得1.5分）；2.规范转诊率逐年上升（得1.5分）。五、疾病预防与健康宣教制定订面向慢性病高危人群和患者的疾病防治核心知识宣教计划，及面向社会大众的健康教育与健康促进知识传播计划，依托传统媒体和新媒体开展多种形式的宣教活动。15.医院制订本院及乡镇卫生院/社区卫生服务中心定期开展健康教育计划，包括覆盖范围、开展频次、形式、内容、讲者、预期目标人群和效果等，并有实施记录。3分1.医共体总院牵头制定订本院及乡镇卫生院/社区卫生服务中心定期开展健康教育计划（得1分）；2.有实施记录（得2分）。16.负责提供健康教育核心知识点，实施慢性病高危人群和患者的宣传教育，依托传统媒体和新媒体开展多种形式的宣教活动，开展频次至少要求每个月一次，年度达到六个主要病种全覆盖，覆盖人群得慢病高危人群和患者的较高比例。3分1.实施慢性病高危人群和患者的宣传教育（得2分）；2.开展频次、覆盖病种、占比符合要求（得1分），不符合要求，酌情减分。表4.设施设备（5分）基本要求建设指南评审实施细则分值评审标准得分专科设备县级医院需配备开展重点慢性病诊疗服务的相关设备，包括血常规、尿常规、血生化及凝血检查设备、远程血压及心电设备、运动负荷试验检查设备、动态血压、CT及冠脉CTA设备、超声检查设备、X线检查设备、肺功能检查设备、血氧饱和度检测设备、血气分析仪、眼底照相设备、肢体动脉检测（ABI+PWV）等。乡镇卫生院/社区卫生服务中心需配备重点慢性病筛查、初步诊断相关基本设备，包括血常规、血生化及凝血功能检查设备、血压计、心电检查设备、肺功能检查仪、快速血糖仪、经皮血氧饱和度检测设备等。县级医院和乡镇卫生院/社区卫生服务中心按照国家医保及基本药品目录配备慢性病治疗药品。1.县级医疗机构1.血常规。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。2.尿常规。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。3.血生化。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。4.凝血功能检查设备。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。5.葡萄糖耐量试验。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。6.心肌损伤标记物。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。7.远程血压及心电设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。8.心电图机。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。9.心脏超声。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。10.运动负荷试验检查设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。11.动态血压。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。12.CT。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。13.冠脉CTA设备。0.2查看设备清单，配备（得0.2分）。14.超声检查设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。15.X线检查设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。16.肺功能检查设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。17.血氧饱和度检测设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。18.血气分析仪。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。19.眼底照相设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。20.肢体动脉检测仪（ABI+PWV）。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。21.按照国家医保及基本药品目录配备慢性病治疗药品。0.2分查看药品清单，配备（得0.2分）。2.乡镇卫生院、社区卫生服务中心22.血常规。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。23.血生化。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。24.凝血功能检查设备。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。25.血压计。0.1分查看设备清单，配备（得0.1分）。26.心电检查设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。27.肺功能检查仪。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。28.快速血糖仪。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。29.经皮血氧饱和度检测设备。0.2分查看设备清单，配备（得0.2分）。30.按照国家医保及基本药品目录配备慢性病治疗药品。0.2分查看药品清单，配备（得0.2分）。表5.信息化建设（20分）基本要求建设指南评审实施细则分值评审标准得分信息化建设（一）积极参与区域全民健康信息平台建设，基于区域数据分析动态掌握辖区居民主要慢性病发生、患病及死亡情况，支持对慢病管理需求和服务供给能力的评估。整合县域内慢病防控及诊疗资源，构建慢病管理中心信息平台，支持资源的合理化配置和高效利用，使慢性病患者便捷可及地获取相关服务资源。1.积极参与区域全民健康信息平台建设，基于区域数据分析动态掌握辖区居民主要慢性病发生、患病及死亡情况，支持对慢病管理需求和服务供给能力的评估。★单项不达标一票否决。2.整合县域内慢病防控及诊疗资源，构建慢病管理中心信息平台，能够高效便捷的获取辖区内慢性病患者（至少包括脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病）的信息资源。4分1.整合县域内慢病防控及诊疗资源，构建慢病管理中心信息平台（得2分）；2.能够高效便捷的获取辖区内慢性病患者的信息资源（得2分）。3.信息平台支持资源的合理化配置和高效利用，能够使慢性病患者便捷可及地获取相关服务资源。2分慢性病患者能够通过慢病管理中心信息平台便捷获取相关医疗服务资源，达到医患互动（得2分）。（二）整合基本公共