肝门部胆管癌综述

肝门部胆管癌外科治疗进展 摘要 肝门部胆管癌发病率有逐渐升高趋势,随着近年来外科学界对其研究的不断深 入,其治疗取得了较大进步,手术切除率不断提高,本文着重介绍肝门部胆管癌外科治疗方面 的新进展,以期对其有全面的认识。 关键词 肝门部胆管癌; 外科治疗 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及胆囊管开口及以上 1/3 的肝外 胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或 Klatskin 肿 瘤。约占肝外胆管癌的 58%75%,近年来发病率有上升趋势。由于特殊解剖关系及生物学 特征,HCCA 早期诊断较困难,误诊率高,手术切除率低,预后极差1。随着对其生物学特性的 深入了解和外科手术技术的不断进步,其治疗观念及方法也需不断得到更新。现综述如下: 一、可手术切除的肝门部胆管癌的治疗 目前 HCCA 治疗仍以手术切除为主。随着肝门部血管骨骼化技术及联合肝叶切除技术 的发展,HCCA 手术切除率显著提高,远期疗效有所改善。但对具体治疗方式的选择尚存有争 议。一种主张扩大根治切除;另一种则认为 HCCA 的生物学特性决定了该病术后复发率很 高,远期治愈低,主张以姑息性手术加其他辅助性治疗为主。实践证明,根治术能得到最佳的 治疗效果。HCCA 转移途径包括直接浸润、种植转移、神经周围间隙转移、淋巴道及血道 转移,以沿神经周围间隙转移为主。其中淋巴转移主要沿肝固有动脉旁淋巴结转移2,3。因 此有人认为 HCCA 一个区域性的疾病,病变常累及一侧肝叶、肝门区血管及周围淋巴结。因 此,根治术主要包括肝门区血管骨骼化、扩大淋巴结清扫、联合肝叶切除。扩大淋巴结清扫 范围为4:上达肝门部,下抵肠系膜上动脉,右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫,包括下腔静脉、 腹主动脉的血管鞘全部剥除,做到真正的骨骼化清扫。也有学者5认为这类手术创伤太大, 建议术中分步做淋巴结冰冻+病理,以决定清扫范围。联合肝叶切除术,是提高肝门胆管癌切 除彻底性的关键步骤6。肝叶切除范围及切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和病人的耐 受程度。多数观点认为 Bismuth、型的 HCCA,常规行肝叶切除术附加患侧肝尾叶切除。 附加患侧肝尾叶切除的理由是肝门部胆管癌呈浸润性生长,其特点是肝端浸润大于十二指肠 端浸润,黏膜下层浸润多于黏膜层浸润。黏膜下播散最长可达 12 cm,故而很容易浸润尾状叶 胆管。也可侵入门静脉系统后,经血行播散至尾状叶7。瘤体还可以直接侵犯尾状叶。文献 报道多达 31% 98%的肝门部胆管癌侵及尾状叶8。在已有尾状叶受累者,若手术未切除,术 后早期出现局部复发。故多数学者认为联合尾状叶手术切除是必要的。至于累及肝动脉或 门静脉的，由于门静脉切除手术难度较大,术后并发症的发生率高,部分研究认为,门静脉切 除并不能提高患者的存活率,血管切除加吻合是手术死亡率增加的重要因素之一。Hemming 等9通过对 23 例门静脉切除后重建的病例分析后认为,门静脉切除提高了根治性切除率。 进而提高了生存率。联合门静脉切除的肝门部胆管癌切除能否使患者受益的问题尚待进一 步地大规模多中心前瞻性研究。联合肝动脉的肝门部胆管癌切除术的争议主要存在肝动脉 切除后是否重建的问题。部分学者认为肝动脉切除后不需重建,理由是动脉重建后有一定的 吻合口出血、血栓形成等并发症发生率,尤其对于肿瘤较大、已经包绕肝动脉者,肝动脉有可 能已经闭塞,侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者,多数的学者主张行肝动脉切除后 重建。肝动脉切断后侧支循环很难短期内建立,肝内外胆管要经历较长时间的缺血期。文献 报道行肝动脉切除术后未重建者,术后胆道并发症发生率为 100%,而行动脉重建者,并发症的 发生率仅为 20%10。因此,肝动脉切除后即时重建,对术后减少并发症的发生有着重要的意 义。对于无法重建者,国内外已有学者行门静脉动脉化,即将肝动脉的断端与门静脉的侧壁行 端侧吻合,以达到恢复肝脏动脉血供的目的,但仅限于个案报道,其可行性和有效性尚待进一 步验证11。目前影响手术远期疗效的因素主要为残留癌细胞和淋巴结转移。术后切缘阴 性者的生存期较切缘阳性者明显延长12,13。因而近年来手术有逐渐扩大趋势,但切除范围 大,手术风险随之上升。Gerhards14报道 12 例扩大肝切除和血管切除者,围手术期死亡率达 到 50%(6/12),均死于术后肝肾功能衰竭。因此,对 HCCA 外科治疗的方向,当前仍然是如何 安全地扩大手术切除范围。日本学者常规术前行 PTCD 使血清胆红素水平下降至接近正常, 有助于肝功能和免疫功能恢复。但在多数学者仍对其增加感染并发症、延长治疗时间、导 管并发症发生率高等存在顾虑15。Makuuchi16提出手术前施行经皮拟切除侧门静脉栓塞 术,待 23 周后对侧肝脏体积增大后才施行手术,可以增加半肝或三叶切除术的安全性。 二、不能手术切除的肝门部胆管癌的治疗 对于不能切除的 HCCA,姑息性治疗的主要目的在于,解除胆道梗阻,引流胆汁,减轻肝功 能损害,控制胆管炎发生,延长生存时间,提高生活质量。多采用引流术、支架术。引流治疗 包括内引流和外引流。外引流包括开腹手术外引流和经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)。由于 丢失大量胆汁易造成水电解质平衡紊乱,而且引流管易阻塞、移位、脱落, 局限性胆汁性腹 膜炎,腹水沿腹壁穿刺口溢出17-18 ,影响生活质量。内引流由于保存了胆汁代谢的正常生 理途径,效果好于外引流。所以只要可能,应尽量选择内引流手术。内引流手术包括胆肠吻合 术、搭桥式内引流术、经胆管置入内支架引流术等,其中胆肠 Roux-en-Y 吻合术最为常用。 胆肠吻合术要保证胆肠吻合口尽可能远离肿瘤部位,否则容易因肿瘤生长而堵塞吻合口,导致 黄疸再发。选择吻合的扩张胆管的部位有:肝圆韧带左侧肝脏面的第 3 段胆管;胆囊床 深面的第 5 段胆管;肝表面的扩张胆管;左、右肝管汇合部。其中,肝圆韧带左侧肝脏面 的第 3 段胆管最为常用,其解剖学基础是该段肝管位于门静脉左支的前方,切开肝脏时先遇到 肝管,较容易暴露。此术式的特点是操作简单,引流效果可靠。由于没有切肝,有利于引流肝 3、4 段的肝管并保留肝脏的功能。经大量临床应用,其优点已得到广泛承认。搭桥式内引流 术有 3 种方法:高位胆管插管与空肠吻合的搭桥引流术,具有创伤小、安全、简便、手术时 间短等优点。右侧肝内胆管-胆囊-空肠吻合术,因采用胆囊间置,所以吻合容易,术后不易发 生胆漏、吻合口狭窄等并发症。搭桥式外转流内引流术:将开腹胆汁外引流管在体外与空 肠造瘘管连接形成内引流。支架术:包括术中放置及经 PTCD、ERCP 放置。优点是通过内 支架达到内引流目的。操作简单有效,符合生理。而且内支架的放置可采用多种方法,能适用 于不同病情的病人。其缺点主要是可能发生出血、胰腺炎、反复逆行胆道感染、胆泥沉着, 或肿瘤向支架内生长堵塞支架。对于肿瘤无法切除或术后局部复发者,可考虑行原位肝移植。 大多数学者赞成如果胆管癌能作根治性切除者,应首选根治性切除;但对未发生远处转移的无 法局部根治性切除的胆管癌患者能否采取肝移植尚有争论。有学者认为,全肝切除或同时联 合上腹部多脏器切除提高了肝门部胆管癌根治性切除率,使一部分通过常规手术无法根治切 除的肝门部胆管癌患者获得延长生命、甚至长期生存的机会,其效果要远远优于姑息性治疗, 也有学者认为,肝移植治疗胆管癌的长期生存率要明显低于其他病因的肝移植,目前供体严重 短缺,应把供肝优先给予良性肝病和复发率较低的早期肿瘤患者。与肝切除术相比,肝移植治 疗肝门部胆管癌主要有以下 3 个优势:能够完整去除肿瘤,真正做到根治性切除;能够充 分移出肝门部所有的神经、淋巴组织和血管,减少肿瘤复发的机会;避免了肝切除可能会带 来的残余肝脏功能衰竭。Robles 等20对 36 例肝门部胆管癌患者行原位肝移植,术后 1、3、5 年的生存率为 82%、53%、30%,提示肝移植在肝门部胆管癌的治疗中有可能发挥 更重要的作用。但供肝短缺的问题制约了其发展。 总之,肝门部胆管癌仍是目前外科学界治疗的重点和难点,其总体治疗效果仍较差,尚需 在胆管癌基础研究上、手术方法上进一步突破,积极探索胆管癌各种综合治疗措施,以期提高 胆管癌的疗效。 参考文献： 1DAngelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hi-ar cholangiocarcionma:surgical treatment and long-term out-comeJ.Surg Today,2004;34(11):885. 2Burke EC,Jarnagin WR,Hochwold SN,et al.Hilar cholan-giocarcinoma:patterns of spread,the importance of hepatic resec-tion for curative operation,and a presurgical clinical staging sys- temJ.Ann Surg,1998;228(3):385. 3Kurosaki I,Tsukada K,Hatakeyama K,et al.The mode oflymphatic spread in carcinoma of the bile ductJ.Am J Surg,1996;172(3):239. 4Burke EC,Jarnagin WR,Hochwald SN,et al.Hilar Cholan-giocarcinoma:patterns of spread,the importance of hepatic resec-tion for curative operation,and a presurgical clinical staging sys- temJ.Ann Surg,1998;228(3):385. 5Escartin A,Doyle H,Madariaga JR,et al.Hilar and peripheral cholangiocarcinomasJ.Rev Esp En Ferm Dig,1998;90(8):580. 6David R,Munoz-Juarez J,Michael F,et al.Major hepaticresection for hilar cholangiocarcinoma:analysis of 46 patientsJ.Archives of Surgery,2004;139(5):514. 7 HemmingAW,Kim RD,MekeelKL, et a.lPortal vein resection for hilar cholangiocar-cinoma J. 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