第一篇,第二篇：总论

第一篇第一篇 指南制定的背景、目的与方法指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较 少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的 普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治 疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌 尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全 和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物 应用规范化的目的。 二、指南制定的方法二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及到抗菌药物使用问题， 所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献 （以近五年的文献为主） ，经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交 流以确保指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度： I Meta 分析和随机对照研究 II 非随机对照的临床研究或实验性研究 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 专家委员会报告或临床权威人士的经验 推荐意见的定义： 推 荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证 三、说明三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定 中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等） 、 性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。 第二篇第二篇 总论总论 一、基本定义一、基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection） ，是肾脏、输尿管、膀 胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1.尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。 2.细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿1 。细菌尿 定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 3.无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株）无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株） ， 尿细菌数尿细菌数105菌落形成单位菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/mL，尿中白细胞，尿中白细胞 计数计数10/mm32。 4.脓尿：尿中存在白细胞脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症 应答应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得 不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因 PH 值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以 白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。正常人尿中允许出现少量白 细胞或（和）脓细胞，尿沉渣显微镜检查，女性尿离心沉渣镜检 WBC105/ml 时多数呈阳性反应，阳性反应 程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。 白细胞酯酶（白细胞酯酶（Leukocyte esterase, LEU）：）：正常值为阴性，尿路感染时为 阳性。 尿蛋白：尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通 常2g/24h45。 （3 3）尿沉渣检查：）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查 尿沉渣显微镜检尿沉渣显微镜检 离心尿尿沉渣中 WBC 数 1-2 个/HP 表示非离心尿中 WBC 数为 10 个 /mm3。女性尿离心沉渣镜检 WBC5 个/HP 为正常，男性 WBC1-2 个/HP 为正 常2。配合革兰氏染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣 显微镜检诊断细菌感染的敏感性 60-100%，特异性 49-100%46，47。应注意，尿 检没有 WBC 不能除外上尿路感染，同时尿 WBC 也可见于非感染性肾疾病45。 镜下血尿（正常情况下尿红细胞数3 个/HP1）见于 40-60%的膀胱炎患者， 对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高48，49。 尿有形成分分析仪检查尿有形成分分析仪检查 尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣， 在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像 分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。 与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形 成分分析仪主要有 2 大类：尿有形成分直接镜检影像分析仪。流式细胞术 和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。 在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性 94.4-100%，特异性 49.8-73.4%，可以使 38.5-58.2%的患者免于尿培养检查50。临床应结合尿液干 化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法 不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选51。 2）尿培养）尿培养 治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自 1960 年起，尿培养细菌菌落计数 105CFU/mL 被认为是尿路感染的诊断指标52，此数值对尿路感染诊断的特异 性较高。但 1/3 有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于 105 CFU/mL53，因此如果以菌落计数102CFU/mL 作为尿路感染诊断标准的敏感 性 95，特异性 8549；使用抗菌药物治疗者以103CFU/mL 作为尿路感染 诊断标准的敏感性 80，特异性 9053。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临 床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为53：急性 非复杂性膀胱炎中段尿培养103CFU/mL；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养 104CFU/mL；女性中段尿培养105CFU/mL、男性中段尿培养或女性复杂性 尿路感染导尿标本104CFU/mL。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的 数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染26。在此我们仍然以中华在此我们仍然以中华 人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准54为基础来制定我们的为基础来制定我们的 诊断标准：诊断标准： 临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断： （1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌 数104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL。 （2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1400）在每 30 个视野 中有半数视野见到细菌。 （3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为 1 周）有内镜检 查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革兰氏 阴性杆菌菌数105CFU/mL 应视为尿路感染。 （4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染33。 备注：备注： （1）非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考 虑污染可能，建议重新留取标本送检。 （2）尿液标本及时接种，尿液标本室温下超过 2 小时需重新留取标本送 检。 3）影像学检查）影像学检查 年龄小于 45 岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查55。 因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜 检查56。 反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿 系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。 泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。 在超声有阳性发现时，螺旋 CT 是进一步明确病变的有效检查，优于 MRI。 尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。 4）侵入性检查）侵入性检查 对女性患者和无法配合的男性患者，推荐通过导尿法获取中段尿标本1。 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1、女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇 科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合 诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。 2、有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染 或解脲支原体感染。 3、对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾 病如膀胱过度活动等相鉴别。 4、青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男 性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。 5、缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在 6、对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。 八、治疗八、治疗 1、一般治疗：一般治疗：包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2、观察：观察：一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密 切观察病情（详见后面章节） 。 3、抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。 常用抗菌药物的作用机制包括：干扰细菌细胞壁合成，包括 内酰胺类 1 的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；损伤细菌细胞膜， 2 有多粘菌素 B、制霉菌素等；影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素 3 类、红霉素、林可霉素等；抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类 4 等；其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。 5 根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类57：浓度依赖型药物， 1 这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高， 杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药 方案目标是把药物浓度提高到最大限度。时间依赖性药物，疗效主要与抗菌 2 药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如 内酰胺 类、部分大环内酯类，这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血 清浓度超过 MIC 期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。 关于经验性抗菌药物治疗：关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染症状的患者首先施行经验性 抗菌药物治疗58，59。但也有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有 60%患者 经验用药与最终的尿培养结果不符60。 4、手术治疗：手术治疗：在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。 5、中医治疗：中医治疗：目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合 学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发61。 九、预后九、预后 1、急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后较好。未 经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少，症状可能持续数月， 但可以逐渐自发缓解62，63。 2、如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其 他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但 临床上缺乏此类患者的长期随访数据64。 3、如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等） ，患者出现炎症复发和 肾功能不全的可能性明显增加。 参考文献参考文献 1.Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. In: Campbell-Walsh Urology. 9th Ed. Edited by AJ Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 2007:223-303. 2.吴阶平. 吴阶平泌尿外科学.济南: 山东科学技术出版社, 2004:179-557. 3.Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002, 113(Suppl 1A):5S-13S. 4.Pinner RW, Teuth SM , Berkelman RL ,et al. Trends in infectious disease mortality in the US . JAMA, 1996 ,275 :189-193. 5.王枢群，张邦燮. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社. 1990: 343. 6.唐明忠, 刘娟, 王美荣. 尿中大肠埃希氏菌耐药特性的调查.中华医院感染学 杂志，1998, 8:121. 7.Schoong S, Whitfield H. Bioflms and their role in infections in urology. BJU Int, 2000, 86: 935-941. 8. Kahlmeter G. ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS project. J Antimicrob Chemother, 2003, 51:69-76. 9. Johnson JR, Owens K, Gajewski A, et al. Bacterial characteristics in relation to clinical source of Escherichia coli isolates from women with acute cystitis or pyelonephritis and uninfected women. J Clin Microbiol, 2005,43:6064-6072. 10. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis, 2000, 82:11771182. 11. Raz R. Asymptomatic bacteriuria: Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003,22(Suppl 2):45-47. 12. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11:551- 581 13. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med, 2003, 349:259266. 14. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med, 1996, 335:468-474. 15. Gupta K, Hillier SL, Hooton TM, et al. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: a prospective evaluation. J Infect Dis, 2000, 181: 595-601. 16. Dwyer PL, Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curt Op in Obstet Gynecol, 2002, 14 (5): 537-543. 17. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med, 1993, 329:753-756. 18. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am, 2008, 35(1):1-12. 19. Hu KK, Boyko EJ, Scholes D, et al. Risk factors for urinary tract infections in postmenopausal women. Arch Intern Med, 2004,164:989-993. 20. Foxman B, Somsel P, Tallman P, et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol, 2001, 54:710-718. 21. Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, et al. Once-daily fleroxacin versus twice-daily ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol. 1997,158:1494-1499. 22. 许彩青,杨萍.复杂性尿路感染的致病菌分布及其耐药性分析.新医学. 2005,36:91-92. 23. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs. 1997,53:583-592. 24. Cox CE, Holloway WJ, Geckler RW. A multicenter comparative study of meropenem and imipenem/cilastatin in the treatment of complicated urinary tract infections in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 1995,21:86-92. 25. Reid G. Biofilms in infectious disease and on medical devices. Int J Antimicrob Agents. 1999,11:223-226. 26. Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology. 2006:7-68. 27. Dobardzic AM, Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwait. Eur J Epidemiol. 1997,13:465-470. 28. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993,6:428-442. 29. Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SF, et al. Effect of ammonium on bacterial adherence in bladder transitional epithelium. J Urol. 1984,132:365-366. 30. Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljergen A, et al. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun. 1994, 62:2998-3003. 31. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG Optimal management of urosepsis from the urological perspective. Int J Antimicrob Agents.2007,30:390-397. 32. 魏武, 葛京平, 马宏青, 等. 经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发 生的相关因素. 临床泌尿外科杂志. 2007,22:264-267. 33. Foz A. Sepsis of urological origin: microbiological aspects. Antibiot Chemother. 1976,21:69-72. 34. 黄锦坤, 李逊, 吴开俊, 等.复杂性肾结石合并真菌感染的防治探讨.中国医师 杂志.2006,8:747-748. 35. Menninger M. Urosepsis, Klinik, diagnostik und therapie. In: Hofstetter A, editor. Urogenitale infektionen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1998, 5218. 36. 黄锦坤, 李逊, 吴开俊, 等. 复杂性肾结石感染的菌谱、耐药谱分析.中国医 药. 2006,1:110-112. 37. Tracy CR, steers WD. Anatomy, physiology and diseases of the epididymis. AUA Update Series 2007. XXVI: lesson 12. 38. 李光辉. 尿路感染的诊断与治疗, 中国抗感染化疗杂志, 2001:58-60. 39. Peterson J, Kaul S, Khashab M, et al. Identification and pretherapy susceptibility of pathogens in patients with complicated urinary tract infection or acute pyelonephritis enrolled in a clinical study in the United States from November 2004 through April 2006. Clin Ther. 2007, Oct; 29(10):2215-2221. 40. Roghmann MC, Wallin MT, Gorman PH, et al. Prevalence and natural history of colonization with fluoroquinolone-resistant gram-negative bacilli in community-dwelling people with spinal cord dysfunction. Arch Phys Med Rehabil. 2006, 87(10):1305-1309. 41. Stamm WE. Urinary tract infections and pyelonephritis. In Harrisons Principles of Internal Medicine, edn 14. Edited by Fauci AS Braunwald E, Isselbacher KJ et al. New York: McGraw-Hill. 1998:817-823. 42. Stephen Bent, Brahmajee K. Does This Woman Have an Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection? . JAMA. 2002, 287:2701-2710. 43. Flanagan PG, Davies EA, Rooney PG, et al. Evaluation of four screening. tests for bacteriuria in elderly people. Lancet 1989, 1:1117-1119. 44. Clement S, Young J, Munday E. Comparison of a urine chemistry analyser and microscopy, culture and sensitivity results to detect the presence of urinary tract infections in an elective orthopaedic population. Contemp Nurse.2004,（17）: 89-94. 45. Jack D, Sobel, Donald Kaye. Urinary track infections. 曼德尔-道格拉斯-贝内特 感染病学: 英文影印版/（美）Mandell,G.L 主编. 北京:科学出版社， 2001,3:782. 46. Blum RN, Wright RA. Detection of pyuria and bacteriuria in symptomatic ambulatory women. J Gen, Int Med, 1992,7(2):140-144. 47. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986, 255(24):3397-3403. 48. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980, 303:409-415. 49. Wigton RS, Hoellerich VL, Ornato JP, et al. Use of clinical findings in the diagnosis of urinary tract infection in women. Arch Intern Med. 1985, 145:2222- 2227. 50. Shine Young Kim, Young Jin Kim, Sun Min Lee. Evaluation of the Sysmex UF- 100 Urine Cell Analyzer as a Screening Test to Reduce the Need for Urine Cultures for Community-Acquired Urinary Tract Infection. Am J Clin Pathol. 2007, 128（6）:922-925. 51. 袁汉尧. 临床检验诊断学，广州：广东科技出版社. 2002,5:14-17. 52. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med. 1960, 105:194-198. 53. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis. 1992, Nov;15 (Suppl 1):S216-220. 54. 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001,18. 55. Abarbanel J, Engelstein D, Lask D, et al. Urinary tract infection in men younger than 45 years of age: is there a need for urologic investigation. Urology, 2