立足基本保障 实行社会共济

岳阳人社信息岳阳人社信息 2011 年第七期年第七期 岳阳市人力资源和社会保障局 二 O 一一年十一月八日 本期导读 随着国家医药卫生体制改革不断深入，城镇居民基本医疗保 险工作得到进一步加强。岳阳楼区根据国发【2009】12 号和国发 【2007】20 号文件指示精神，按照上级有关要求，结合本区实际情 况，率先开展了城镇居民医保门诊统筹工作，总结摸索出了一套行 之有效的办法措施，为城镇居民医保门诊统筹工作积累了经验。根 据局领导指示，现将岳阳楼区大力推行门诊统筹试点工作形成材 料整理印发，望认真学习借鉴，促进医改深入开展。 立足基本保障立足基本保障 实行社会共济实行社会共济 岳阳楼区大力推行岳阳楼区大力推行门诊统门诊统筹力促医保筹力促医保进进社区社区顺顺利利实实施施 2009 年底，市医保处领导要求我区率先进行居民医保门诊统 筹工作调研，根据国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实 2 施方案（20092011 年）的通知（国发【2009】12 号）和国务院 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发【2007】20 号）的文件精神，为扩大我区城镇居民基本医疗保险受益面，促进 参保病人首诊在社区，结合我区实际情况，我们和区卫生局多次组 织各社区卫生服务中心的领导召开座谈会，广泛听取基层卫生机 构对开展门诊统筹的意见，在此基础上制定了岳阳楼区城镇居民 基本医疗保险门诊统筹实施办法，该办法自 2011 年 1 月 1 日实 施以来，全区有 11 个定点社区开设了门诊统筹结算窗口，截止到 2011 年 9 月 30 日，已发放统筹基金 230 万元。此项工作的开展切 实推动了全区医疗体制改革顺利进行，提高了医疗保险基金使用 效率，减轻了参保居民医疗费用负担，缓解了楼区人民群众关注的 “看病难、看病贵”问题。具体做法如下： 一、多措并举，创新方法，为全面推行门诊统筹开辟了道路。 门诊统筹工作上面只有精神，没有实施办法。我们根据湖南省 湘财社【2010】9 号文件，关于“要进一步完善医疗保险政策，通过 购买服务的方式，探索建立医疗保障基金对基层医疗卫生机构的 合理补偿机制。通过依托基层医疗卫生机构开展门诊统筹、健康体 检、合理增加支付项目、提高报销比例等办法提高参保人员医疗待 遇，促进参保人员利用基层医疗服务，增加基层医疗卫生机构收入” 的精神，我们与卫生局配合，召开各社区卫生服务中心主要领导座 谈会。开展门诊统筹主要是充分利用社区卫生服务中心等基层医 3 疗卫生机构，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入基本医疗 保险范围。医保中心就门诊统筹的意义和城镇居民对门诊医疗的 基本需求，和各社区卫生服务中心的负责人进行了讨论，就门诊统 筹保障范围、筹资、支付标准等政策和就医、费用结算、业务经办 等管理措施，和基层医疗单位负责人达成了共识，统一了思想。 我们岳阳楼区社区卫生服务中心的环境改造提质后，硬件设 施上了一个台阶，但是老百姓首诊仍然不选择社区卫生服务中心 就医而去大医院，导致大医院的负担过重，医疗资源运用不合理。 针对这一状况我中心和区卫生局联合出台了一系列惠民措施，增 强技术力量、提高了管理水平。 一是提高一是提高诊疗诊疗水平。水平。每个社区卫生服务中心都聘请了 12 名 二甲以上医疗单位专家，并定期进行座诊、查房、专题讲座等活动， 使老百姓在社区能享受上级专家的服务。 二是提高服二是提高服务务水平。水平。把基层医务人员集中培训，从服务技能、 服务态度、仪表、语言等多方面全方位的开展专业指导。 三是完善便民措施。三是完善便民措施。每个社区卫生服务中心都配备了一台巡 诊车，方便一些行动不便的患者，医生可以上门巡诊；还可以接送 一些有需要的社区居民。通过以上措施，促使居民首诊在社。 二、精心试点，充分调研，为全面推行门诊统筹打下了基础。 2010 年 12 月 15 日，岳阳楼区医保中心下发关于启动岳阳 楼区城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作的通知。我区共 4 14 家社区卫生服务中心，从 2010 年 12 月 15 日起，选择三眼桥社 区卫生服务中心、东茅岭社区卫生服务中心、洞庭社区卫生服务中 心等 5 个单位开展第一批试点工作，从 2011 年元月 15 日在望岳 路社区卫生服务中心、岳阳楼社区卫生服务中心、城陵矶社区卫生 服务中心等 6 个单位开展第二批试点工作。共有 11 家符合条件的 中心全面铺开试点工作，不符合条件的 3 家没有开展此项工作。楼 区医保中心预付了部分启动资金。试点开展后，我们定期到各中心 进行检查，查是否有推诿病人的现象、查是否有不报或者少报账现 象、查是否有故意不宣传行为等。通过督查，此项工作推进顺利， 老百姓反应良好。 三、广泛宣传，不断完善，为全面推行门诊统筹添加了动力。 1、开、开设设流流动动咨咨询询窗口。窗口。我局业务骨干定期在社区卫生服务中 心为老百姓咨询医保政策，各中心在开展社区医疗咨询、健康讲座 活动时，及时与医保中心联系，我们将派业务骨干到群众中去解答 政策、收集门诊统筹信息，作为我们提高门诊统筹管理水平的参考 依据。 2、多种形式宣、多种形式宣传传，效果，效果显显著。著。我们用不同方式进行居民医保 政策宣传。如印刷宣传单 10 万份，粘贴固定户外宣传牌 7 万块， 发送短信 6 万余条，在岳阳晚报上宣传 3 次等。在这些宣传中，我 们把居民享受门诊统筹的政策作为重点内容之一，取得了良好的 效果。 5 3、免、免费费体体检检，建立，建立“健康档案健康档案”。 。由我中心联合各社区卫生服 务中心定期对社区参加城镇基本医疗保险 65 岁以上老年人进行 免费健康体检服务，由医保中心适当补助。为辖区内的参保人员建 立“健康档案”，社区老年居民慢性病建档以后，由社区中心进行管 理，定期复查。从长远考虑，能有效的降低疾病的并发症，从而减 少住院率，减低医保基金支出。 四、门诊统筹工作要进一步完善的几个方面。 1、网、网络络信息信息问题问题。 。 目前为止，医保的网络业务系统里还没有关于门诊统筹结算 的操作系统，无法对居民就医的门诊统筹进行结算，导致信息不完 整、工作效率低。应加强网络信息系统建设，及时建立门诊统筹结 算操作系统，利用信息化手段强化运行监控，方便即时结算。 2、宣、宣传问题传问题。 。 由于该项工作开展时间较短，很多居民对门诊统筹政策不熟 悉，我们应该要加大宣传力度。可以联合各社区服务中心的工作人 员下到社区对门诊统筹的政策进行深入广泛的宣传。特别是在征 缴工作中加强宣传，扩大参保居民受益面。 3、降低住院率、降低住院率问题问题。 。 我们要引导居民就医首诊选择社区服务中心，通过小病在社 区门诊治疗，杜绝降低标准住院，减少住院人数。降低大医院的住 院率，大医院住院费用较高，报销比例偏低，老百姓负担过重，我