天津城镇居民基本医疗保险参保缴费就医报销

简要内容：日前，市政府发布关于完善天津市基本医疗保险制度的若干意见，决定从 2011 年 1 月 1 日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高城乡居民住院和门（急）诊报 销待遇，同时，还就继续推进本市医疗保险付费方式改革等做出一系列规定。 人民网天津视窗 1 月 1 日电：日前，天津市政府发布关于完善天津市基本医疗保 险制度的若干意见，决定从 2011 年 1 月 1 日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高 城乡居民住院和门（急）诊报销待遇，同时，还就继续推进天津市医疗保险付费方式改革 等做出一系列规定。 全民建立全民建立 意外伤害附加险意外伤害附加险 本次完善医保制度的一项重要政策是建立全民意外伤害附加保险制度。凡参加天津市 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，从 2011 年 1 月 1 日起，附加 意外伤害保险。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾 病伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费的筹资 标准为每人每年 15 元。具体办法由天津市人力社保部门会同有关部门另行制定。在天津市 统筹城乡全民医保背景下，实施全民意外伤害附加保险制度的目的是为保障参保人员发生 意外伤害后得到及时救治，减轻个人和家庭医疗费用负担，为参加城镇职工和城乡居民基 本医疗保险的人员生命健康再加一道安全保障。2011 年新年之际，市政府为全市人民送上 生命健康大礼，使全体参保人员共享发展成果。 城乡居民医保筹资标准城乡居民医保筹资标准 每人每年增加每人每年增加 2020 元元 本次出台的完善城乡居民基本医疗保险制度主要包括三项内容。 一是完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险 规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增 加 10 个百分点，起付标准为 100 元。二级医院报销比例在原标准的基础上增加 5 个百分点。 调整后的具体报销标准见“城乡居民基本医疗保险住院待遇标准”表。 二是完善城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费报销制度。城乡居民在一级医院和 社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由 800 元调整为 600 元，降低 了城乡居民医保参保患者负担。最高支付限额仍为 3000 元不变，按照缴费档次的高低，分 别报销 40%、35%和 30%比例不变。 三是提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。城乡居民参加基本医疗保险，筹资标准在 2010 年度的基础上每人每年增加 20 元。其中成年居民筹资标准由每人每年 560 元、350 元 和 220 元分别调整为 580 元、370 元和 240 元，筹资标准增加部分由市和区县财政分担， 个人缴费标准不变。其中，学生、儿童参保筹资标准仍为每人每年 100 元不变。 今年医保要探索复合式付费方式今年医保要探索复合式付费方式 据市人力社保部门负责人介绍，按照市政府要求，2011 年，在总结按项目付费经验的 基础上，本市将进一步完善总额预付制，合理制定医疗机构预付标准，加强预付基金监管， 探索实行按病种付费、按人头付费等复合式付费方式。积极探索建立与医疗服务提供方、 药品供应方的谈判付费机制，并与药品招标采购制度相衔接。同时，加强对定点医疗机构 的协议管理，大力推行定点医疗机构诚信考评机制，完善医疗费用支出监控措施，加强对 医疗保险违规行为的监督检查。今年本市还要继续加快推进信息化建设步伐，完善医疗保 险电子网络信息化系统，方便用人单位参保缴费和规范参保人员待遇支付，提升经办服务 能力。全面实行参保缴费网上申报，完善定点医疗机构和零售药店联网结算，确保参保人 员用社会保障卡（医疗保险卡）刷卡支付结算医疗费用；健全医疗保险实时监控系统，对 违规和其他不合理的诊疗行为实行在线监控。根据国家深化医药卫生体制改革的要求，本 市将进一步健全医药服务体系。各定点医疗机构要按照安全有效、价格合理、使用方便、 中西药并重的原则，降低医疗服务和药品价格，保证参保人员的基本医疗服务和基本用药， 切实减轻群众个人支付的医药费用负担。据悉，市政府还就完善本市公务员医疗补助制度 等做出相应调整。 一、新生婴儿参保待遇应如何计算？ 新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算年度内，新生婴儿出生并在 90 天内办理当年参保缴费 手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生 90 天后办理当年参保 缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年 10 月 份至 12 月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次年度城镇居民基本医疗保险 待遇外，自出生之日起同时享受当年度基本医疗保险待遇。 二、办理医保参保手续需要哪些材料？ 以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的 原件及复印件。 属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭 60 周岁以上老年人等特殊身 份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。 具有天津市非农业户籍、年满 18 周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。 大中专院校学生参保时，学生需提供学生证或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待 遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。 在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农 民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生身份证明、户口簿原件及复印件。 三、四类特殊人员参保身份如何认定？ 重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为中华 人民共和国残疾人证。 享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为天津市最低 生活保障金领取证及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。 特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为天津市城镇 居民特困救助卡及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。 低收入家庭 60 周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生 活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满 60 周岁的老年人。认定的凭证为居 民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。 四、已经缴纳的医保费可以退费吗？ 城镇居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。参保人员已缴纳次年基本医疗 保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经 办机构办理城镇居民基本医疗保险退费手续。 五、连续多年参保享受什么优惠政策？ 城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满 3 年不满 5 年，并且未报销任何医疗费用的，免除当 年度住院起付标准费用的 50%；满 5 年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当年度住院起付标准的 费用。 六、城镇居民医保报销范围包括什么？ 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围： (一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊留观并转入住院治疗前 7 日内的医疗费用；(三)符合城镇居民门诊特殊 病种规定的医疗费用；(四)符合规定的其他费用。 七、如何办理住院登记手续？ 参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开 具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院 5 日内)在定点医院通过网上开具天津市基本医疗保险住院 待遇资格确认书办理参保人员住院登记手续。 参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当 持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院 5 日 内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。 八、医保报销方式如何规定？ 城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的 定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定 点医疗机构结算。二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用， 先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心 及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在 规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。 九、如何办理转外埠住院登记手续？ 因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法 规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其 参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指 定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医 疗机构就医手续。 十、转外埠就医医疗费如何报销？ 参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付 5%后，再按照规定的报销范围 和标准报销。 十一、医保起付标准、报销比例是多少？ 城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。 一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的 18 万元以下医疗费用，三级医院起付标 准为 500 元，报销比例为 55%；二级医院起付标准为 300 元，报销比例为 60%；一级医院不设起付标准， 报销比例为 65%。 二是年满 70 周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的 10 万元以下医疗费，三 级医院起付标准为 500 元，报销比例为 50%；二级医院起付标准为 300 元，报销比例为 60%；一级医院 不设起付标准，报销比例为 65%。 三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的 10 万元以下的医疗费，三级医院起付 标准为 500 元，报销比例为 50%；二级医院起付标准为 300 元，报销比例为 55%；一级医院不设起付标 准，报销比例为 60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收 取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例 如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用 6 万元，可以报销 32725 元(60000 元 -500 元)55%；如果在一级医院住院，医疗费用 5000 元，可报销 3250 元(5000 元65%)。 十二、门诊特殊疾病包括哪些病种？ 门诊特殊疾病包括 12 种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗； 血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病等 9 种病。不满 18 周岁的未成 年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。 门诊特殊疾病的报销范围：一是癫痫，报销范围是，脑电图检查；血常规、血小板计数、肝肾功能检 查；抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。二是再生障碍性贫血，报销范围是，血(尿)常规检查、 骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。三是慢性血小板减少性紫癜，报销范围是，血(尿)常规检 查、骨髓象检查、PAlg 及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。四是其他门诊特殊 疾病，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。一 个年度内起付标准为 500 元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。参保人员在一个医疗年 度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。 十三、特殊情况全额垫付费用如何报销？ 参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗 或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。 以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动