省卫计委---血液净化科规章制度及各级各类人员职责

1.血液透析室工作制度 1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、 工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。 2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、 进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。 3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理， 不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。 4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病 人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。 5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。 6、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认 真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。 7、 工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及 时处理并发症，并做好记录。 8、 科室药品由专人负责保管，急救药品定期检查，以备应急。 9、 每班治疗结束进行机器消毒，每个床单元换两条蓝色床单。 10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。 11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐或一名工作人员统 一买餐。 2 2.血液透析室医疗制度 1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。 2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、 心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。 3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体 重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。 4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取 患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患 者做好抢救准备。 5、 监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随 访并记录。 6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化 方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条 件。 3 3 血液透析室护理制度 1、 在护士长领导下做好各项工作。 2、 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操 作，严防交叉感染。 3、 正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊 疗工作。 4、 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及 时处理同时做好护理记录。 5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导， 积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活 指导。 6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。 7、 做好消毒隔离及物品的管理。 8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析 方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条 件。 4 4 血液透析室患者接诊制度 1. 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。 2. 建立规范合理的透析接诊流程。 3. 实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工 作单位等。 4. 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感 染的相关检查。 5. 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密 切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。 6. 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病 毒及艾滋病等感染的检查。 7. 详细询问病史、查体，根据病情做出详细的透析计划。 8. 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验 记录、用药记录等。 9. 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。 10.建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按 照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。 11.按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行 网络直报。 门诊病人：每次透析前于门诊交费。可预交费，已预交费用患者于每次透析后 加以增减，因故不能继续透析者退还未透析部分费用。 5 5.血透患者登记及病历管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后 3 日内， 登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息 报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电 话等。 2、保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病 程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、 化验记录单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血 透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首 次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学 检查结果书写病程记录，至少每月 1 次，保留黏贴门诊血透病 人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生 命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料定期整理归档，临时血透病人终止透 析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历 保存 30 年。 6、质控小组每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范 性进行检查，并进行相应整改。 6 6.血液透析室管理制度血液透析室管理制度 一、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析 用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录 与检修制度等制度。 二、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医 院感染控制的要求。 （一）清洁区达到医院消毒卫生标准中规定 III 类环境的 要求； （二）清洁区每日进行有效的空气消毒； （三）每次透析结束更换床单、被罩、枕套，对透析间内所有 的物品表面及地面进行消毒擦拭。 三、血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学 监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应 当立即停止收治患者，并将在院患者转出。 四、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析 操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员 相对固定。 五、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护 人员通道和患者通道。医护人员进入工作区应当穿工作服、换工作 鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗 规范。 7 六、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期 进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中 消毒液残留量，确定在安全范围。 七、血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。 （一）透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水 管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml200cfu/ml； （二）透析液每月进行 1 次细菌培养，在透析液进入透析器的 位置收集标本，细菌数不能超过 200cfu200cfu /ml/ml； （三）透析液、透析用水每三个月进行 1 次内毒素检测，留取 标本方法同细菌培养，内毒素不能超过 2EU/ml2EU/ml； （四）每月对透析液溶质浓度进行检测，结果应当符合规定的 浓度范围内； （五）透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及 游离氯检测每周进行 1 次，结果应当符合规定。 八、透析管路预冲后必须 4 4 小时内使用，否则要重新预冲，隔 日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。 九、血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接 诊制度，实行患者实名制管理。 十、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维 护，保证透析机及其他相关设备正常运行。 8 十一、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应 当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。 十二、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者 履行告知手续，维护患者权益。 十三、血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透 析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 十四、血液透析室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理 条例及有关规定进行分类和处理。 9 7.7.血液透析室交接班制度血液透析室交接班制度 1、所有医、护、技人员必须按时参加交班，包括轮转医生、进修 医生、研究生、轮转护士、进修护士及实习医生、护士。 2、护士交班内容包括前一天透析病人数、透析过程中病情变化 及处理；透析过程中出现的血肿、凝血、血流欠佳的原因、处理方法及 效果等；特殊情况的观察及处理如新瘘使用、溶栓治疗等。 3、医生交班重点包括危重症患者病情变化原因、处理方法及效 果；实施其它各种血液净化方式患者的病情及效果（CRRT、血液灌流、 血浆置换等）；前一天新建立的血管通路情况。 4、技师交班包括前一天机器运转情况、机器出现故障的原因及 处理情况；每周对机器除钙、消毒情况做一次交班；每月对透析液的质 控情况进行一次交班；每月进行一次细菌培养结果的交班。 5、交接班过程中应保持肃静，不允许交头接耳，认真听取值班人 员的交班。 6、交班工作由住院总医师或护士长主持。 10 8.8.血液透析室医师值班与交接班制度血液透析室医师值班与交接班制度 1、值班实行 24 小时在岗的三级医师负责制，住院、住院总医师 担任第一线的具体工作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线 全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。 2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作， 交接班后必须巡视透析患者，重点患者要进行床前交班。 3、各经治医师在下班前将重点患者的情况和处理事项记入病程 记录。值班医师应认真阅读病情记录，认真检查病人，全面了解病情。 4、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时 情况的处理。处理后要及时记录病程。对新加入的透析患者及时检查， 书写病历，给予必要的医疗处置。 5、对新透析患者进行登记，安排当日新透析患者当周的透析时 间及治疗方式。 6、值班医师遇有疑难问题，应及时依次向主治、主任值班医师请 示、汇报；并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。 7、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向 科主任、总值班汇报，以求得帮助。 8、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得 随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工 作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。 9、值班医师应书写交班报告，次日晨科室全体人员参加的交班 会将 24 小时值班期间新、急、危重患者的治疗及病情变化情况做以 汇报。 10、进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方 可参加一线值班。 11 11、交接记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名 要清晰交接记录本使用完毕后，科室应妥善保管。 12、在当日患者下机后，及时将患者透析病历归位，准备好第二 天患者的透析病例。 12 9.9.血液透析室病历讨论制度血液透析室病历讨论制度 1、为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提 高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行， 也可与有关科室联合举行。 2、讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和 各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主 持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结 性发言。 3、病例讨论应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结 意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病史中归病 案室保存。疑难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由科室妥 善保管备查。 4、病人家属或病人单位领导不得参加病例讨论会，若家属或委 托人要求了解讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内 容应记录在病史内(包括家属或委托人姓名)，其他参加人员不得私自 回答。 5、疑难病例讨论会：凡遇一般病例讨论，由科主任主持，有关人 员参加，认真进行讨论，尽旱明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备 查。重大疑难病例可通过院内外大会诊形式进行，讨论前应做好充分 准备，床位负责医师应将有关资料(如病史、各种化验单、检查单、X 光片、病理报告等)加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗 意见，事前应先分布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。 6、死亡病例讨论会：凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开 讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但一般 不迟于两周。由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验， 13 必要时，请医务处派人参加，讨论情况记入病史，对有纠纷的病亡病 例，必须及时向医务处报告。 7、临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病例诊断不符的病例 可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事 先印发给有关人员。讨论会由科主任、医务处或院领导主持，有关临 床科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科会同病理科记录整理， 并由所在科保存。 14 10.10.血液透析室请示报告制度血液透析室请示报告制度 凡遇以下情况，必须及时向科主任请示汇报 1、大批抢救、急诊、重危透析需组织全科力量抢救时。 2、重危疑难抢救，在透析中有可能发生意外者。 3、发生严重差错事故时。 4、损坏和丢失贵重器材和药品时。 5、收治涉及法律和政治问，以及自杀迹象病员时。 6、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品器材首次临床应 用时。 7、增减、修改科室规章制度、操作常规时。 8、增减、修改收费标准、收费项目时以及新改革措施出台时。 9、外出进修、接受来科进修人员等。 10、重大经济开支要报批时。 11、工作人员因公出差，院外会诊，参加会诊等。 12、科主根据有关规定向院领导和有关部门请示报告。 15 11.血液透析室医疗管理规范血液透析室医疗管理规范 一、一、医疗范围医疗范围 治疗急、慢性肾功能衰竭，急性肺水肿，急性药物、毒物中毒， 酒精中毒，免疫系统疾病如家族性红斑狼疮，神经系统疾病如格林- 巴利综合征、重症肌无力，多发性骨髓瘤，高脂血症等病症，多脏 器功能障碍如重症坏死性胰腺炎、挤压综合征、炎症反应综合症、 脓毒血症、ARDS、重度烧伤，急慢性肝衰等。 二、二、医疗方式医疗方式 血液透析、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附、单纯 超滤、连续性肾替代治疗等血液净化疗法。这些方式的定义、适应 症、禁忌症等如下： 第一章血液透析第一章血液透析 一、定义一、定义：血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物 质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗 药物或毒物中毒等。 二、适应证二、适应证 1、终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病 eGFR15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治 疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括 急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血 症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐 16 等。 2、急性肾功衰竭透析指证： （1）急性肺水肿 （2）高钾血症，即血钾6.5mmol/L （3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L，肌肝上升 177umol/L,血钾上升1-2mmol/L，HCO3下降2mmol/L （4）如非高分解代谢型，但有少尿、或无尿2天以上,血肌肝 442mmol/L,血尿素氮21.4mmol/L，二氧化碳结合率13mmol/L （5）尿毒病症状明显，恶心、呕吐、意识 障碍。 （6）误型输血者。 3、药物或毒物中毒。 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、其它：如严重高热、低体温等 三、禁忌症三、禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、透析处方确定及调整四、透析处方确定及调整 （一）首次透析患者（诱导透析期）（一）首次透析患者（诱导透析期） 17 1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗 分区及血透机安排。 2、确定每次透析治疗时间建议首次透析时间不超过23 小时，以 后 每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2 次透析 者5.05.5小时/次，每周3 次者4.04.5 小时/次；每周总治疗时 间不低于10 小时）。 3、确定血流量首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为 150200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。 4、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器）， 以减少透析失衡综合症发生。 5、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中 发 生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。 6、透析液温度常设定为36.5左右。 7、确定透析超滤总量和速度根据患者容量状态及心肺功能、残肾功 能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超 过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总 量可适当提高。在13 个月内逐步使患者透后体重达到理想的“干 体重”。 8、透析频率诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患 者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第一 18 周透析35 次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等， 逐步过渡到每周23 次透析。 （二）维持透析期（二）维持透析期 维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血， 测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评 估，以调整透析处方。 1.超滤量及超滤速度设定 （1） 干体重的设定干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或 绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重， 故建议每2 周评估一次干体重。 （2） 每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、 机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析 超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时， 超滤速度和总量可适当提高。 （3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治 疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。 2.透析治疗时间依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2 次透析者为5.05.5 小时/次，每周3 次者为4.04.5 小时/次， 每周透析时间至少10 小时以上。 3.透析治疗频率一般建议每周3 次透析；对于残肾功能较好（Kru 2ml/min/1.73m2 以上）、尿量200ml/d 以上且透析间期体重增长不 超过3%5%、心功能较好者，可予每周2 次透析，但不作为常规透 19 析方案。 4.血流速度每次透析时，先予150ml/min 血流速度治疗15min 左右， 如无不适反应，调高血流速度至200400ml/min。要求每次透析时 血流速度最低200250ml/min。但存在严重心律失常患者，可酌情 减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律变化。 20 12.透析液和透析用水质量检测制度 一、 做好水处理设备的维护与保养。 二、 做好透析用水水质和透析液的监控： 1、透析用水每月进行 1 次细菌培养，采样部位为反渗水输水 管路的末端，细菌数不能超过 200cfu/ml。 2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透 析器的位置，细菌数不能超过 200cfu/ml。 3、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位 同上，要求内毒素GB15982-1995 中规定的三 类环境。 3、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账 物相符，每周必须清点一次。 4、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干 燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。 5、库房内不得存放私人物品。 6、库房内物品由护士长负责管理，做到按月有计划领取，控制支 出，防止浪费，避免变质、过期。 7、各种物资未经批准不得外借，不准私用。 8、库房门要随时上锁，下班前注意检查。 24 16.血液透析室医务人员培训制度 为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务 人员需进行专业培训，具体措施如下： 一、血液透析从业医生、护士和技师需接受 36 个月的专业 培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。 血液透析医师培训要求：血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于 30 例肾脏疾病和 50 例尿毒症病例的临床管理，参与不少于 20 例的血 液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导 下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性 检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的 制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透 析患者的处理和透析质量的监控与评价。 血液透析护士培训要求：血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于 100 例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于 100 例次， 导管护理不少于 50 例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透 析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血 液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过 程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量 的监控与评价。 二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。 三、每 34 年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。 25 17.血液透析室医院感染防控制度血液透析室医院感染防控制度 1、血液透析室要加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相 关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染 的风险。 2、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则， 做到布局合理、分区分明、标识清楚，符合功能流程合理和洁污 区域分开的基本要求。 3、血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更 衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、 候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 4、血液透析室的工作区域应达到以下要求： 1透析治疗区、治疗室等区域应达到医院消毒卫生标准 中规定类环境的要求。 2患者床单元每班结束更换床单、被套、枕套。患者进行血 液透析治疗时应严格限制非工作人员进入透析治疗区。 5、血液透析室设有隔离透析的治疗间或独立治疗区域，配备专门治 疗用品和相对固定的工作人员，对需要隔离的患者进行血液透析 治疗。 6、血液透析室按照医院感染管理办法 ，严格执行医疗器械、器 具的消毒工作技术规范并达到以下要求： 1 进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌 26 水平； 2 接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭 菌。 7、血液透析室使用的消毒器械、一次性医疗器械和器具符合国家有 关规定。一次性使用的医疗器械、器具严禁重复使用。 8、透析管路预冲后必须在 4 小时内使用，每次透析结束后，当班护 士或保洁员要对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进 行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进 行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。血 液透析室根据设备要求定期对水处理系统进行彻底消毒，并定期 进行水质检测。每次冲洗消毒后应当检测消毒液残留量，确保安 全，做好相关记录。 9、医务人员进入透析治疗区要穿工作服、换工作鞋，医务人员对患 者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范， 在诊疗过程中应当实时标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌 操作技术。 27 18.18.导管相关血流感染的预防措施导管相关血流感染的预防措施 1.避免导管插入，除非有医学指征。 2.选择合适的插管部位和导管种类。 3.选择插管感染机会少的部位。 4.导管插入或切开时，要求解剖清楚、定位准确、动作熟练与轻巧， 严格无菌操作，尽量避免多次反复穿刺增加污染机会。 5.尽可能限制导管留置时间。 6.输液应该在用前即刻准备，严格无菌操作。 7.血透导管仅为血透专用，不可用于输液、输血等制品。 8.对导管插入和护理的人员进行培训。 9.合理使用抗生素，预防感染。 10.加强无菌操作：医务人员在实行血管穿刺前必须洗手、戴口罩、 帽子。一般情况下，用肥皂及流水洗手，但对中心静脉穿刺插管 或切开时，须戴无菌手套。用消毒液消毒穿刺或插管部位的皮肤。 11.如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管。 28 19.血液透析室急救设备管理制度 1、抢救车及抢救仪器定位放置。 2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物 品的标识。 3、护士长或专门负责急救车管理的人员每周对急救车内药品和物 品进行检查，然后封存，护士每班检查封存是否完好并签字。 定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好， 物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更 换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。 4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪 用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。 5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、 维修，并做好记录。记录在设备科备案。 6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操 作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。 7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。 8、抢救车专人负责管理。 29 20.血液透析室设备维护制度 血透机的维护保养血透机的维护保养 1、 为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运 转和维修记录。 2、 透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治 疗，不允许人为跳过自检程序。 3、 每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒， 。 4、 每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。 5、 每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液 PH 值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。 水处理设备的维护保养水处理设备的维护保养 1、 为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒 和冲洗记录、问题和维护保养记录。 2、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每 周二、五清洗碳罐，每 3 天清洗水软化罐。 3、 脱钙（20%柠檬酸 2.6L） 、消毒（3.5%过气乙酸 300ml）间隔一 月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。 4、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。 5、 每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行 水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微 量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水 （YY0572-2005）行业标准 。 30 21.血液透析室医疗垃圾管理制度 1、 科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污 染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消 毒。 2、 科室医疗废物应进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其 中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色 垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。 3、 科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时 间、地点、专人转运到指定的收置地点。 4、 科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。 5、 使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放， 必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管、透 析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。 6、 禁止使用后针头回套或弯曲毁形。 7、 禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医 疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。 8、加强监督、定期检查。 31 22.血液透析室医疗废弃物处理规范、流程 医用废弃物 损伤性废物 （如医用针头、玻璃安瓿） 感染性废物 （如：棉球、棉签、沙布等） 锐 器 盒 装入医用垃圾袋 专人专车运送 医院统一烧毁处理 32 23.血液透析室护理质量检查标准 1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。 2、 室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、 空气新鲜。 3、 严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须穿工 作服、工作鞋，室内每日空气消毒 3 次，每次 1 小时。地面和室内 用具每日消毒液擦拭 23 次。 4、 各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持 良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。 5、 透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切 观察病情，无透析并发症。 6、 透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。 7、 熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。 8、 对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的 知识，教会病人自护技巧。 9、 每月作透析用水细菌培养及每季度内毒素检测；每月作空气培 养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结 果作记录。 33 24.血液透析室准入制度和技能标准 1、 卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批 才能设置。 2、 血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊 区、医务人员办公室等基本功能区。 3、 血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电 系统、抢救设备等。 4、 血透室从业医师、护士、应接受不少于 3 个月以上血液透析专 业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。 5、 血透室护士应严格执行各项操作规程，熟练掌握血液透析机操 作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。 6、 血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析 用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修 制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。 34 25.血液透析室医务人员职业安全管理制度 1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫 苗，保障医务人员的职业安全。 2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如 口罩、帽子。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、 擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的 相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处 理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。 （1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 （2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应 戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手 消毒。 （3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处 理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析 机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩 和手套。 （4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 35 （5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装 备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到 清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物 品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 7、预防锐器伤的措施 （1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。 （2）禁止用手弯曲被污染的针头。 （3）禁止双手回套针帽。 （4）禁止用手分离使用过的针具和针管。 （5）禁止重复使用一次性医疗用品。 8、发生职业暴露的处理措施 （1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液 和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 （2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端 向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当 用消毒液，如用 75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤 口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时 间处理、报告科主任、护士长，同时报告卫防科。处理完后填写 36 医务人员职业暴露登记表 ，交医院感染管理办公室备案。感 染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。 10、被 HBV 或 HCV 阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐 在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志 物检查，阴性者都于 13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注 射乙肝疫苗。 37 26.血液透析室一次性物品管理制度 1、一次性使用的医疗卫生用品由招采办统一采购，临床科室 不得私自采购和试用。 2、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和 回流市场。 3、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识 不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不 得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况， 应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发 生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使 用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号 及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药 剂科以及该产品采购部门。 4、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管 理条例规定处置。 38 27.血液透析室工作人员手卫生制度 1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。 2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面 时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。 3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦 拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注 射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理 伤口、处理或清洗透析机。 4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应 洗手或用快速手消毒液擦手。 5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保 护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部 位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前 后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后； 触摸被污染的物品后。 工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操 作时一双手套护理一位病人。 39 28.血液透析室消毒隔离制度 1、透析室应达到医院消毒卫生标准中规定类环境的要 求。 2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室， 更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋 后方能进入透析室，血液净化室工作鞋一律不准外穿。进入 污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应用流动水洗手。 除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。 3、病人从专门的病人通道进入透析大厅。 4、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒 及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结 果。每隔 6 个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复 查。 5、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析 操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾 乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、 血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。 6、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该 严格遵守中华人民共和国卫生部 2009 年颁发的有关医务人员 手卫生规范。 7、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 40 8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管 进行肝素封管。 9、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外 部进行初步的消毒，采用 500mg/L 的健之素擦拭，如血液污 染到透析机，立即用 1500mg/L 健之素擦拭。 10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。 11、病人床单位每班透析结束后更换床单、被罩、枕套。 12、所有血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在 4 小时内 使用，超过时间必须重新预充。 13、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送 到指定的医疗废物处理地点。 14、透析室内应清洁、干燥，地面每日用的 250mg/L 健之素湿拖 3 次。 15、血压计袖带每班次结束后用的 500mg/L 健之素擦拭，有污染 时先清洗在消毒。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒， 做到一人一换。 16、工作人员应定期组织体检，乙肝表面抗体阴性的工作人员应 该接种乙肝疫苗。 41 29.血液透析室感染管理制度 一、一、工作人员的管理工作人员的管理 1、工作人员进入工作区应当换工作鞋，穿工作衣，医生和护士 对病人进行诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，戴一次性的 手套，对不同的病人进行操作时应该更换手套。 2、工作人员应每定期参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体 阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。 二、工作人员手卫生管理二、工作人员手卫生管理 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部 2009 年的 有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点： 1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时 应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手， 操作时庆戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制 备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗 透析机时。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗 手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。 5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装 备后；开始操作前结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁 42 部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 三、环境的管理三、环境的管理 分区布局、设施设备符合相关规定 1.血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则， 做到布局合理、分区分明、标示清楚，符合功能流程合理和洁污区 域分开的基本要求。 辅助区：工作人员的更衣室、办公室； 工作区：透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊室、接诊室、储存 室、污物处理间。 2.分为三通道结构，有患者、工作人员、污物运输通道，不交叉。 3.透析室地面要求每天湿拖三次，见明显被污染表面，应用含有至 少 15g/L 含氯消毒液擦拭干净后，再湿拖。每班透析结束后， 透析单元内机器台面，过床桌每班结束后使用含氯消毒毛巾擦拭， 有 明显污染处应应用含有至少 1.5g/L 含氯消毒液覆盖消毒干净后，再 擦拭。 4.医疗垃圾和生活垃圾应分别放置不同颜色的垃圾袋内，并加盖。 由专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有记录。 5.透析应限制家属在透析室内随意走动。 6.普通患者与经血源感染的患者应分区进行治疗，相应治疗车、血 43 压 计等护理用物也固定相应区域内，感染区每班透析结束后换下被服 放 于指定污染被服箱内。 四、治疗物品转运四、治疗物品转运 1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并 将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符 合清洁或清毒要求。 2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区。 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝 素封管。 五、病人的管理五、病人的管理 1、血液净化科实行无陪人管理，特殊情况在医生的允许下家属可以 陪护。 2、每次透析结束后床单元更换床单、被罩、枕套。 3、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全 面的自我保健及防范知识的宣教。 4、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标 志物包括甲肝标志物（抗 HAV-IGM） 、乙肝标志物 （HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB） ，丙肝抗 体。测定梅毒及 HIV 抗体。透析管路应一次性使用，建立 44 HCV，HBV 阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情 况，每隔 6 个月进行血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则要重新预冲。肝炎标志物的复查，并将检查 结果记录在册。对 HBV 阴性的血透患者建议接种 HBV 疫苗。 每年复查梅毒及 HIV 感染指标。 5、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感 染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染 患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器 等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人 员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 六、各项监测要严格执行并符合要求六、各项监测要严格执行并符合要求 1、每月进行一次的透析室、治疗室空气细菌培养，要求 4cfu/（5min.直径 9cm 平皿） ，医务人员手及物体表面 10cfu/cm2。 2、透析用水的水质情况每年至少测定 1 次，须符合 YY0572-2005 标 准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系 统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存，发 现问题及时解决。反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过 200 cfu/ml 且达到 50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的 输出端的细菌内毒素，应不得超过 1EU/ML，在血液透析装置入 口的输送点上的细菌内毒，并不得超过 2EU/ML，且超过 1EU/ML 时应该采取纠正措施。 45 3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。 4、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。 46 30.血液透析室医院感染监测及报告制度 1、 科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数 200 cfu/ml；每季度进行内毒检测，内毒素 2EU/ML，透析治 疗室和透析准备室空气培养细菌菌落总数4cfu/(5min直径 9cm 平皿)，透析单元内物品表面细菌数10cfu/cm2医务人员手 表面细菌数 10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。 2、 透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新主患者 或由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒 及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长 期透析的患者应该至少每 6 个月复查 1 次，保留原始记录，登 记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应 立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 3、 导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期 导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感 染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管 感染病例在 24 小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进 行整改。 4、 医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监 测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝商务。 5、 血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国 家有关传染病