疾病指南—单相抑郁症

疾病指南疾病指南单相抑郁症单相抑郁症 上海市精神卫生中心 焦玉梅 1.1. 概述概述 抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境 低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和 行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留 症状或转为慢性。 所谓单相抑郁症是相对于双相抑郁症而言，指患者只有抑郁发作，从未有 无躁狂或者轻躁狂发作。抑郁症至少有 10 的患者可出现躁狂发作，此时应 诊断为双相障碍。另外我们常说的抑郁症，其实是指临床上的重症抑郁症 （major depression） ，人群中有 16%的人在一生的某个时期会受其影响。患抑 郁症除了付出严重的感情和社会代价之外，经济代价也是巨大的。据世界卫生 组织统计,抑郁症已成为世界第 4 大疾患,预计到 2020 年,可能成为仅次于冠心 病的第二大疾病。 2.2.病因病因 迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指 标异常, 概括的说是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。也正因 为抑郁症目前病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括： （1）遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈 近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一 般规律相符。 （2）生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙 神经递质 5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的浓度下降有关；由于很多 抗抑郁剂，如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或者选择性 5-羟色胺和去 甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的 浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要 2 周左右才会起效，因此又有了 5-HT 和 NE 受体敏感性增高（超敏）的假说； （3）心理社会因素：各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引 起强烈或者（和）持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。 3.3.分类分类 按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD3），根据对社会功能损 害的程度抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症；根据有无“幻觉、妄想， 或紧张综合征等精神病性症状”，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有 精神病性症状的抑郁症；根据之前（间隔至少 2 个月前）是否有过另 1 次抑郁 发作，抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。 4.4.症状症状 抑郁症临床症状典型的表现包括三个维度活动的降低：情绪低落、思维迟 缓、意志活动减退，另外一些患者会以躯体症状表现出为主。 具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环境不相称。程度较轻的患 者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感” 、 “高兴不 起来” ；程度重的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着 没有意思” 、 “心里难受”等。更年期和老年抑郁症患者可伴有烦躁不安、心神 不宁、浑身燥热、潮红多汗等，而儿童和少年可以表现为易激惹（如不耐烦、 为一点小事发怒） 。典型的抑郁心境还具有晨重夜轻节律的特点，即情绪低落在 早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻。 患者本人可能会反馈大脑反应迟钝，或者记忆力、注意力减退，学习或者 工作能力下降或者犹豫不决，缺乏动力，什么也不想干，以往可以胜任的工作 生活现在感到无法应付；患者不仅开始自我评价降低，有时还会将所有的过错 归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感，甚至开始自责自 罪，严重时可出现罪恶妄想（反复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大 错，即将受到惩罚） 、反复出现消极观念或者行为。 很多患者没有节食时会伴有食欲下降或者亢进、体重减轻或者增加（例如， 一个月内体重变化超过 5） ，几乎每天都有失眠或睡眠过多，还有一些患者会 出现性欲减退，女性患者会出现月经的紊乱。 值得注意的是，由于中国文化的特点，一些患者的情感症状可能并不明显， 突出的会表现为各种身体的不适，以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、 便秘等，还会有头痛、胸闷等症状，患者常常会纠缠于某一躯体主诉，并容易 产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想，但内科检查却发现没有大 的问题，相应的治疗效果也不明显。 5.5.危害危害 处于抑郁状态的患者本人承受着精神甚至躯体的极大痛苦，影响生活治疗， 影响患者的家庭或者职业功能，并且抑郁症自杀风险很高，一旦患者疑似有抑 郁症，需引起患者及家人的重视，及时去精神卫生机构进行专业诊断和治疗。 需要特别指出的抑郁症一经识别最好接受及时、充分彻底的治疗（即急性期治 疗获得临床痊愈，并有充分的巩固治疗和维持治疗） ，否则会导致疾病的慢性化、 难治化。 6.6.临床评估及诊断临床评估及诊断 与很多内外科疾病不同的是，由于抑郁症目前病因未明，因此临床至今还 没有一种或者一系列的检查或者化验可以进行诊断，一些症状评估的量表可有 助于医生对抑郁症状严重程度有量化的参考，但并不能作为诊断的依据。抑郁 症目前诊断还是以临床诊断为主，因此诊断需要到正规医院进行专业判断，确 诊为抑郁症需要有 2 位精神科副主任医师以上职称者均一致诊断为抑郁症才能 确诊。目前国内常用的重性抑郁发作诊断标准包括 CCMD3 标准和美国精神障 碍精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-）诊断标准。以下附 CCMD3 抑郁 发作诊断标准。 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生 木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准， 在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 7.7.治疗治疗 诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采 取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；在急性发作期控 制症状达到康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。 抑郁症的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。 （1）药物治疗：药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中 度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效 解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约 6080。目前一 线的抗抑郁剂包括 SSRI 类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟 伏沙明等，俗称“五朵金花” ，SSRI 类不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能 及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口 干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等；SNRI 类药物，如文拉法辛、度洛西汀， SNRI 疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有 效。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍， 大剂量时部分患者血压可能轻度升高；NaSSAs 类（NE 和特异性 5-HT 能抗抑郁 药） ，如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效 快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响，常见不良反应为 镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加；安非他酮，去甲肾上腺素、 5-羟 色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症 以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反应有：激动、 口干、失眠、头痛或偏头痛，恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。 对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类 （安定类）药物或者一些新型的助眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆。对于一些症 状严重，甚至伴有精神病性症状的患者，可以合并抗精神病药物治疗。 （2）心理治疗：合适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁 症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗 要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗 过程中症状带来的痛苦，其实不是任何人都适合，但若能坚持会增加心理健康 和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。 （3）物理治疗：包括改良电休克（MECT）治疗以及重复经颅磁刺激 （rTMS）治疗。 MECT 对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者 MECT 治疗应是首选的治 疗，对于难治性抑郁症患者可采用 MECT 治疗。MECT 治疗见效快，疗效好。 610 次为一疗程，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 常见副反应包括短 期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。 rTMS 治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用， 适合于一些难治性抑郁患者(在药物治疗的同时合并 rTMS)，对于一些无消极观 念的轻中度抑郁症适用，可以与药物治疗同时进行，但接受过 MECT 治疗过的患 者，至少 MECT 停用 1 月后才可接受 rTMS 治疗。附表是根据不同疾病严重程度 临床常用治疗方法的选择。 疾病严重程 度 药物治疗 心理 治疗 药物联合心理治疗 电休克治 疗 轻中度抑郁选择选择 对存在社会心理或人际关系问 题、内心矛盾、的患者，可能 有效 对特定患 者可选择 重度抑郁不 伴精神病性 症状 选择 不选 择 选择选择 重度抑郁伴 精神病性症 状 选择，抗抑郁药和 抗精神药联合治疗 不选 择 选择，抗抑郁药和抗精神药联 合治疗 选择 8.8.病程及预后病程及预后 大部分抑郁症患者预后良好，少数患者病程迁延，反复发作，所以首次抑 郁发作治疗及时彻底至关重要。第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者， 药物的维持治疗时间多数学者认为需 6 月1 年；若为第二次发作，主张维持 治疗 35 年；若为第三次发作，应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学 者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期 随访。 9.9.专家观点专家观点 (1) 重症抑郁症诊断解读，防止重症抑郁症诊断的扩大化。抑郁情绪每个 人都会有，但并不是有了抑郁情绪就是得了抑郁症。重症抑郁症首先一组症状 群，不是单有某个症状就能诊断了；另外抑郁症的一组症状需要在至少在同样 的 2 周内每天的大部分时间内都反复出现才会考虑重症抑郁症的诊断；再有重 症抑郁症需要符合一定的严重程度，即社会功能受损，给本人造成痛苦或不良 后果。 对于只有几个抑郁症状（不足 CCMD-3 要求的 4 个症状）或者抑郁症状出现 时间不足 2 周或者严重程度较轻的情况，临床把这类情况归于亚综合症性抑郁 （SSD） ，也应重视，建议还是去专业精神卫生机构咨询，与医生一起商量讨论 应对措施。 （2）接受抑郁症，及时接受正规的治疗。国内研究显示，有 92%的抑郁症 不寻求治疗，全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率还不到 20。不少 患者内心认为一旦被诊断为抑郁症就像被戴上了精神疾病的帽子，因此抗拒到 专业的医疗机构诊治，其实抑郁症就像心理感冒，不应为患了一场感冒而感到 羞耻；也有患者认为自己的很多抑郁症状，比如一些悲观消极的想法仅仅是思 想观念的问题，身体的乏力、精力减退等也是生活习惯不健康的原因，希望通 过自己调节来纠正抑郁症，但其实这些抑郁症的症状就像患了肺炎，会难以克 制的发热、乏力、咳嗽、咳痰一样，是自己难以控制的，也像肺炎并不是仅通 过好好休息、多喝开水就能治疗，而是需要及时接受抗感染治疗一样，抑郁症 需要及时接受抗抑郁治疗，否则可能酿成不良后果。 （3）消除顾虑，接受抗抑郁剂治疗。很多患者对抗抑郁剂治疗有很多顾虑。 常见的顾虑之一为担心药物副反应。不少患者喜欢仔细阅读药物说明书，或者 在网上查阅各种相关内容，但由于一知半解会觉得说明书上写的所有副反应， 甚至包括一些罕见反应都有可能一一发生在自己身上。其实很多常见副反应比 如胃肠道反应、头痛副反应仅是在治疗初期会有，一般坚持服用几天后会慢慢 适应，到了药物开始发挥抗抑郁作用时，各种副反应会减轻消失。而且服用某 种药物有一些副反应，并不代表服用另一种药物也会有副反应。特别需要注意 的是，很多患者抑郁症状本身就以躯体各种不适为主，服药初期会对原有躯体 不适更加敏感，并不一定就是药物副反应； 另一个常见顾虑担心服用抗抑郁剂后会成瘾。其实抗抑郁剂是没有成瘾性 的，一些患者减药停药后出现一些不适，首先是因为治疗本身不充分，减药停 药后出现了症状的复燃或者复发；或者减药停药方法不正确，如一下子剂量减 少太多、停药太快，产生了撤药反应。因此减药停药需要在专业人员的指导下 进行。 还有部分患者及家属会理想化的寻找某种完美的治疗：没有任何副反应、 一吃就见效、治疗后保证不再复发，在这种期待下很容易受骗上当。 （4）遵医嘱维持治疗，定期随访的重要性。临床上很多患者治疗一两个月 后便自行停药了，或者症状减轻后便自行减少药物剂量，这样很容易导致病情 反复发作，最后变成慢性或者难治性的抑郁症；还有部分患者治疗 2 周或者一 个月后症状减轻，便偷懒不再去门诊随访，自行购药，其实抑郁症治疗的目标 不是症状的减轻而是临