病历三基考试题

“三基”考试题 一、判断题：（每题 1 分，共 10 分） 12011 年版四川省医院等级评审标准关于病理诊断报告的评价判定标准规定：发出的 病理报告无主治或主治以上医师审核者倒扣 5 分。 （ ） 22011 年版四川省医院等级评审标准关于影像报告单的评价判定标准规定：发出的影 像报告无上级医师审核者不得分。 （ ） 3 侵权责任法第六十一条规定: 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住 院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资 料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的, 医疗机构应当提供。此规定对患者要 求查阅、复印的病历资料仅包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资 料、护理记录、医疗费用资料。 （ ） 3 侵权责任法规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 ”， 其中的“不得违反诊疗规范”就是确定是否存在医疗侵权的标准，违反诊疗规范的检 查，就是不必要检查。 （ ） 4出于对医患双方利益的保护，医疗检查的告知内容不仅包括实施医疗检查的目的、要求 和检查结果的意义，还包括医疗检查项目的适应症、禁忌症、危害或者危险性、价格等。 （） 5对于临床使用高价值医疗耗材必须向患方履行说明义务，其告知的知情同意书需列出可 供患方选择的高价值医疗耗材品种，标明是进口还是国产、以及具体费用等。 （ ） 6所有的特殊治疗、特殊检查、输血、涉及医保不予报销或自费医疗项目都必须签署知情 同意书。 （ ） 7手术中进行的导尿等操作是否签署知情同意书可视实际情况具体确定。 （ ） 8遇有补充诊断或修正诊断时，病程记录必须书写诊断依据。 （ ） 9医师应当为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导包括的主要内容包括：诊断名称、 扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院注意事项及康复指导等。 （ ） 10待定待定 二、多项选择题：（每题 5 分，共 10 分） 1以下关于电子病历的相关要求，说法正确的是（ a、b、c、d、e、f、g ） a. 电子病历要求必须实施电子签名和时间戳。 b. 电子签名方式：电子密钥个人密码。 c. 设立医务人员审查、修改的权限和时限。 d. 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹，准确标记修改时间和修改 人信息。 e. 不同患者的信息不得复制。 f. 电子病历系统必须为合理用药监控和医疗保险费用审核提供技术支持。 g. 门急诊病历记录在接诊记录确认后不得修改。 2在历次物价检查中被判定为违规的有：（ a、b、c、d、e、f、g ） a. 将 1 个大换药记为 n 个小换药。 b. 有抢救收费项目记费，病程中无抢救记录。 c. 有会诊收费项目记费，病历中无会诊记录。 d. 有收费项目记费，无该项目的医嘱。 e. 有收费项目的记费和医嘱，但是无该项目的护理执行单。 f. 医嘱单、收费清单、护理记录、护理执行单记录的相关内容不符。 g. 某检查项目有医嘱单和收费清单记录，但是没有该检查项目的报告单。 三、填空题：（每空 1 分，共 30 分） 1 侵权责任法第五十五条规定: 医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明 病情和 医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗者, 医务人员应及时向患者 说明 医 疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意。 2 手术风险评估表中，关于手术切口的分类为 4 种。 3会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗 时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应 当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内 完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请 发出后 10 分钟内 到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录 。 4科室医疗质量的第一责任人是 科主任 。 5入院诊断为“病待查”入院 大于两周未确诊 者，应组织相关科室讨论。 6择期手术的术前平均住院日的控制标准： 不超过 3 天 。 7日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 经治医师 书 写，也可以由 实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有 经治医师 签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根 据病情变化 随时 书写病程记录， 每天至少 1 次 ，记录时间应当 具体到分钟 。对病重患者，至少 2 天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天 记录一次病程记录 8术后首次病程记录是应由参加手术的医师在患者术后 即时完成 。 9手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在 麻醉实施前 、 手术开始前 和 病人离室前 ，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手 术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对 血型、用血量 进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 10既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史 等。 11 主治医师首次查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的 病史和体征 、诊断依据与鉴别诊断的分析 及 诊疗计划 等。 12患者入院后，管床医师下达医嘱的时限是 1 小时以内 。 13病情稳定的住院病人，上级医师至少 7 天 应当查房 1 次。 14急诊入院的重危病人，正副主任医师首次查房时限是 24 小时以内 ，其他情况下， 正副主任医师首次查房时限是 72 小时以内 。 四、简答题：（每题 4 分，共 20 分） 1 侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，推定医疗机构有过错的三种情形是： 答：第一，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 第二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 第三、伪造、篡改或者销毁病历资料。 2术前小结记录书写的要求。 答：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征与手术禁忌症、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。所有手术病历均需书写术前小结。 3临床签署知情同意书的规定。 答：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应如何履行告知？ 答：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 5请写出病历书写基本规范规定完成时限为 6 小时、8 小时以及 24 小时以内的病历记。 录 答：1. 抢救记录的完成时限为 6 小时； 2. 首次病程记录的完成时限为 8 小时； 3. 入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录、转出/转入记录、交接班记录的完成 时限为 24 小时以内。 五、论述题：（10 分） 1手术相关病历的书写要求。 答：手术前：术前一天有主管医师查看病人的病程记录；术前一天有第一术者查看病人 的记录；麻醉师查看病人的记录；术前小结（所有手术病例必须书写） ；术 前讨论（中等以上的手术） ；手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师 的签名；按规定应有的审批或授权记录。 手术中：手术风险评估表；麻醉记录单；手术安全核查记录；手术清点记录。 手术后：术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成，术后连续记录 3 天病程记 录，且 3 天内有上级医师查看病人的记录；手术记录由术者或由术者委托第 一助手于术后完成 24 小时内完成，术者应签名；麻醉术后访视记录；记录 出院前一天手术病人的情况（包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、 拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况） 。 以下可作为出题参考以下可作为出题参考 2何谓有创诊疗操作？有创操作记录的时限和内容的要求。 答：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名