深圳市手术室医院感染质量评价标准(10分)

深圳市手深圳市手术术室医院感染室医院感染质质量量评评价价标标准（准（10 分）分） 序号序号考考评标评标准及内容准及内容分分值值考考 评评方方 法法扣分扣分标标准准得分得分扣分原因扣分原因 1 建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，人流、物流、 洁污分流流程合理。设无菌、隔离手术间，每一手术间 仅限一张手术床。 1现场查看 布局不合理扣 0.5 分，无隔离手术间扣 0.5 分，其他一项不合要求扣 0.1 分。 2 有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、 操作规范，并严格遵守医院感染管理制度、无菌技术操 作规程和标准预防措施。 1.5现场核查资料及现场查看执行情况 资料一项不合要求扣 0.1 分，现场发现一人 违反操作规程扣 0.2 分。 3 环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部 手术部医院感染预防与控制技术规范的要求（见附件 三）；手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。 1.5现场查看一项不合要求扣 0.1 分。 4 手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到基本 要求。 2 现场查看 （1）手术使用的医疗器械、器具以及 各种敷料必须达到无菌，无菌物品存 放于无菌物品储存区域； （2）一次性使用的无菌医疗器械、器 具不得重复使用； （3）接触病人的麻醉物品一人一用一 消毒或灭菌； （4）医务人员使用无菌物品和器械时， 应当检查外包装的完整性和灭菌有效 日期，包装不合格或者超过灭菌有效 期限的物品或肉眼可见污垢的器械、 敷料和物品不得使用； （5）进入无菌区和清洁区域的物品、 药品，应当拆除外包装后进行存放， 设施、设备应当进行表面的清洁处理。 一项不合要求扣 0.1 分。 （6）使用后的手术器械原则上应交由 中心供应室统一处理。凡老的建筑布 局中手术室已设置有处理器械的功能 则必须达到标准要求。 （7）腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备 配置符合要求，清洗和操作规范，灭 菌达标，记录详实。 5 手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与 外科手消毒的要求。 （见附件四） 0.3 1、查看刷手间设施 2、抽查至少 2 名医务人员刷手操作。 一处达不到要求扣 0.1 分，一人次不规范扣 0.2 分。 6 特殊感染手术处理符合要求。 患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应 注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术 应当在隔离手术间进行。手术时严格执行标准预防原则 并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加 强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物 品、仪器等进行终末消毒。 0.5 1查看手术通知单、手术登记本。 2现场查看、提问至少 2 名医务人员。 1择期手术术前未做 不能提供手术通知单或相关手术登记本 不得分。一例未注明感染情况扣 0.1 分，传 染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进 行者不得分。 21 人回答不正确扣 0.1 分。 7 手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不合 格情况有处理措施及记录。1 1、 查看手术室各种监测资料； 2、 现场监测含氯消毒液、戊二醛等。 一项不合要求扣 0.1 分。 8 洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关 规范的要求。 2 现场查看。 （1）进入洁净手术部的人员应当更换 手术部专用的产尘少的工作服； （2）洁净手术部各区域的缓冲区，应 当设有明显标识，各区域的门应当保 持关闭状态，不可同时打开出、入门； （3）医务人员应当在气流的上风侧进 行无菌技术操作，对空气产生污染的 操作选择在回风口侧进行； （4）洁净手术室温度应在 2025； 相对湿度为 40%60%；噪声为 4050 分贝；手术室照明的平均照度 为 500LX 左右；洁净手术室在手术中 一项不合要求扣 0.1 分。 应保持正压状态，洁净区与相邻洁净 区的静压差应符合标准（、级 8Pa；、级 5Pa；洁净区对非洁净 区 10Pa）； （5）洁净手术部的净化空调系统应当 在手术前 30 分钟开启； （6）洁净手术部的净化空调系统应当 连续运行，直至清洁、消毒工作完成。 -级用房的运转时间为清洁、消毒 工作完成后 20 分钟，-级用房的 运转时间为清洁、消毒工作完成后 30 分钟； （7）洁净手术部每周定期对设备层的 新风机组设备进行彻底清洁，每两周 对净化机组设备进行彻底清洁，并进 行记录； （8）消毒气体、麻醉废气的控制排放， 应单独系统排放或与送风系统连锁的 装置，不可回风进入循环。 查看相关监测、质量评价资料。 （1）洁净手术部投入运行前，应当经 有资质的工程质检部门进行综合性能 全面评定，并作为手术部基础材料存 档； （2）每天可通过净化自控系统进行机 组监控并记录，发现问题及时解决； （3）每月对非洁净区域局部、净化送、 回风口设备进行清洁状况的检查，发 现问题及时解决； （4）每月对各级别洁净手术部手术室 至少进行 1 间静态空气净化效果的监 测并记录； （5）每半年对洁净手术部进行一次尘 埃粒子的监测，监控高效过滤器的使 用状况并记录； （6）每半年对洁净手术部的正负压力 进行监测并记录。 未经第三方有资质的工程质检部门