全科医学概述

全科医学概述全科医学概述 An Introduction to An Introduction to General practice / Family MedicineGeneral practice / Family Medicine 1 第一节第一节 全科医学发展简史全科医学发展简史 2 一、历史起源一、历史起源：起源于起源于18181919世纪以来的西方世纪以来的西方 国家通科医生国家通科医生，美洲，美洲欧洲欧洲 general practitionergeneral practitioner，GP GP 通科医生通科医生 E. JennerE. Jenner 1749-18231749-1823 综合综合 方便方便 经济经济 亲切亲切 3 衰落：衰落：2020世纪世纪20204040年代年代 二、二、 “ “ 马鞍形马鞍形 ” ” 发展发展： - 与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关 1892, 1892, 欧洲欧洲 4 复兴：复兴：2020世纪世纪50506060年代年代 背景背景全球面临的三大卫生挑战：全球面临的三大卫生挑战： 人口老龄化人口老龄化 卫生革命任务转变：卫生革命任务转变： 第一次第一次第二次第二次 ( (慢性病、退行性疾病慢性病、退行性疾病 ) ) 卫生费用过快增长卫生费用过快增长 社区呼唤通科医生回归：社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾需要家庭医生照顾 5 （一）社会人口老龄化的严峻挑战 中国分年龄段人口增长趋势，2000-2050年 6 孕育成本大大提升 年轻女性不要孩子 中国大城市生育率太低 图1：“421家庭” 图2：“420家庭” 图2：“420家庭” 7 Fertility rate world map Fertility rate world map Fertility rate world map Fertility rate world map 2000年至今，中国人民大学人口与发展研究中心所做调查显示 ，我国人口生育率已下降到1.651.7，而且，该趋势很可能还 会延续下去（日本和德国都是1.4，美国为2.1；北京、上海1 ） 。若人口生育率低于2.1，直接后果就是社会老龄化、人口数 量缩减、劳动力供给不足。 8 分年龄段的人口增长率，2000-2004年 9 我国21 世纪上半叶人口老龄化的 “二高三大”特征 (一) 高速:65 岁及以上。老年人口占总人口比例高速增长 从目前的7 %增加到2050 年的23 %左右。 (二) 高龄:80 岁及以上高龄老人比例以大约等于65 岁及以上 老人增长速度的两倍超高速增长。 (三) 老人数量大:本世纪中叶我国65 岁及以上老人将超过3.13 亿,80 岁及以上老人将超过1 亿。 (四) 老年抚养比大:本世纪中叶我国老年人口与劳动年龄人口 之比将等于目前的34 倍。 (五) 地区差异大:由于人口迁移的影响,我国农村老人比例将 高于城镇,相当一部分欠发达省区的老人比例将高于全国平均 水平。 发达国家65岁以上老人的人均医疗费用是以下年龄段人的5倍。 中国老年人医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1487亿。 10 失能老年人与长期照顾 全球人口老龄化浪潮中最汹涌的洪峰是失能老年人口规模的 迅速增长，也是国际社会普遍关注的重大问题。中国是世界 上失能老年人口最多的国家，目前也是世界上唯一一个失能 老年人口超过1千万的国家。2007年底，全国城乡失能老年 人口为1350万，如果加上生活半自理老年人，大约3500万人 ，几乎相当于5个瑞士的总人口，已经凸显成为一个严峻的 社会问题。 据预测，到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比 2007年增长61%；2051年人口老龄化高峰将达到3850万人， 是2006年失能老年总人口的约三倍，比2005年加拿大全国的 总人口还多出600万人，相当于2005年荷兰总人口的2.34倍。 11 失能老年人是指生活完全不能自理，必须依赖他 人照料的老年人。 长期照顾（Long-term Care, LTC），一般是指为 失能人群提供生活照料、医疗康复护理、精神慰 藉、社会交往和临终关怀等综合性服务。 2007年底，中国大陆1350万迫切需要长期照料的 失能老年人的影响面涉及约5000万户家庭、近1 亿亲属。 12 谁来照顾？ 谁能照顾？ 如何照顾？ 长期照顾如此众多的 老年人！ 高龄老人！ 失能老年人！ Home care, institution care, community service supplied by GP 13 （二）全球威胁健康的最严重问题 慢性疾病的巨大挑战 14 随着全科医生/家庭医生“东山再起”，发达国家主要慢性病的 死亡率持续下降！ 15 中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年） 16 我们国家的主要慢性病却没有得到控制，为什么！？ 中国2004年城市居民死因（未标化？）：恶性肿瘤126.4/10万，脑血管病 100.9/10万，心脏病99.4/10万，呼吸系病69.3/10万，损伤及中毒。 17 （三）卫生费用增长过快的挑战 18 19 主诉：看病贵，看病难。 世界银行估计中国医院服务费2003-04年增加20%， 2004-05年增加30%。 20 2004年我国疾病的经济损失近1.4万亿，达GDP11%！21 22 控制卫生费用过快增长的出路何在？ 发展社区卫生服务，无病防病，有病早 发现 发展全科医疗服务，大部分门诊服务不 出社区 推广适宜技术，严格控制过度服务 对专科服务采用费用预付制的补偿机制 23 （四）（四）医学模式与健康观转变医学模式与健康观转变： 无病无病 三维三维“ “完好完好” ”状态状态 Absence of DiseaseAbsence of Disease Complete Complete Well- Being Well- Being 生物生物 心理心理 社会社会 24 新健康观新健康观 新医学模式新医学模式 医学目的转变：医学目的转变： 救死扶伤救死扶伤 对抗疾病/死亡 促进健康 对抗早死 提高生命质量 服务模式：以疾病为中心以病人为中心以健康为中心 作为主力军，历史的重任落在全科医生的肩上！ 25 三、家庭医学学科和专科的诞生 早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗 与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了 “培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科 医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和 培养全科/家庭医生贡献力量； 1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训 项目在英国、加拿大等国启动。 1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美 国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立 。 26 * * 里程碑里程碑：19691969年家庭医学被批准为年家庭医学被批准为 美国第美国第2020个医学专业个医学专业( (ABFPABFP) ) 全科全科/ /家庭医学家庭医学（general practice / general practice / family medicinefamily medicine）成为一个临床专业成为一个临床专业 学科，全科学科，全科/ /家庭医生形成专业实体家庭医生形成专业实体 general practitioner / family physician general practitioner / family physician / family doctor/ family doctor 全科医生全科医生/ /家庭医生家庭医生 19711971年美国家庭医师学会更名年美国家庭医师学会更名 为为 American Academy of Family American Academy of Family Physicians Physicians （AAFP AAFP ） 27 * * 全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展 世界家庭医生组织世界家庭医生组织/ /学会学会 （WONCAWONCA） 19721972年于墨尔本成立年于墨尔本成立 发展概况（发展概况（20082008年）：年）： Beginning with 18 members in 1972, there are now 119 organizations in 99 countries. This includes ten organizations in collaborative relations with Wonca. In all, the total membership of the member organizations of Wonca is over 250,000 general practitioners / family physicians. World OrganizationWorld Organization of Family Doctors of Family Doctors Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians 28 全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国 大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全 科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了 大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播 全科医学，启动了全科医学培训工作。 1993年11月，中华医学会全科医学分会成立 ，标志着我国全科医学学科的诞生。 四、全科医学的引入和在我国的发展 29 卫生部全科医学培训中心（2000） 全国全科医学培训网络（2002） 中国医师协会全科医师分会（2003） 教育部高等学校全科医学教学指导分委员会 （2007） 中国高等教育学会医学教育专业委员会全科 医学教育研究会（2007） 30 1999年底卫生部召开全国全科医学教育工作会 2000年初下发关于发展全科医学教育的意见 2006年国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医 药管理局联合颁发了关于加强城市社区卫生人才队 伍建设的指导意见 国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分 发挥中医药作用的意见国中医药发200636号 2006年10月教育部发文关于加强高等医学院校全科 医学、社区护理学教育和学科建设的意见 国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件 31 第二节 全科医学 32 一、全科医学定义 全科医学全科医学（ General practice / Family MedicineGeneral practice / Family Medicine）是是 一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防 医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体 的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年 龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。 是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为 科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导 全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体 系系 。 是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的 学术性医学学科。 33 二、全科医学的学科特点二、全科医学的学科特点 是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科 妇 产 科 内 科 儿 科 外 科 全 科 医 学 专科医学专科医学 - - -面向全部病人面向全部病人 - - -范围宽广范围宽广 - - -内容、形式丰富内容、形式丰富 - - -各种服务场所各种服务场所 -具有地域具有地域/ /民族民族 特点特点 34 具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科 化而分裂的卫生服务整合为一体； 用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导 临床思维，体现生物-心理-社会医学模式； 以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防 为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供 服务； 以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好 的成本-效果； 高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。 全科医学的主要特征： 35 全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病 36 三、全科医学与相关领域的关系 社区医学 替代医学 公共卫生 社区卫生服务 37 社区医学(community medicine)：是关于 一定人群健康的医学学科；关注作为整 体（非个体的）的社区健康；包括流行 病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健 康促进、疾病与残疾预防、康复等工作 ，常由国家或卫生当局通过社会集体行 动予以实施。 38 替代医学（alternative medicine，又译另 类医学）， 亦称作补充医学（ complementary medicine），或非主流医 学（unconventional medicine ）。 在西方国家指中医、中药、针灸、自然 疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。 39 社区卫生服务（community heath service）是城市 卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级 卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区 参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为 主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适 宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区 为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫 生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防 、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术 服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连 续的基层卫生服务。 40 公共卫生 社区人群预防服务+自我保健 社区个体临床服务 长期照顾 专科 服务 高 高 低 低 需求频数 费用 资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编 图1-1 卫生服务体系 服务需求量 41 工作职职 责责性质质 人群健康保护护人群疾病预预防个体疾病防治个体病症诊诊治 工作内 容范围围 传染病与地方病防控、 环境卫生与工程、食品 与药品安全、劳动 与职 业卫 生、放射卫生、卫 生检验 与检疫、公共健 康安全、卫生监督与执 法、国民健康监测 、卫 生规划、卫生信息管理 、禁毒、卫生法律法规 与政策开发 传染病与地方病防治、职 业病防治、慢性病人群防 治、疾病人群筛检 、健康 教育、计划免疫、精神卫 生、妇幼卫生、学校卫生 、计划生育、社区预防与 安全防护、社区营养、控 烟酒 临床预防与疾病 筛检 、门诊 医 疗诊 治、家庭病 床服务、家庭照 顾、长期照顾（ 护理院的服务） 、康复预防与治 疗、临终 关怀服 务 重症、疑难病 症的诊治、住 院病人的服务 、高新医疗技 术服务、复杂 的费用高的医 疗辅 助检查 主要承 担者 政府、社会各部门门、专专 职预职预 防机构 专职专职 防保机构、防保人员员 、全科医生、其他医护护人 员员 全科医生 基层层医护护人员员 大医院 专专科医生 服务务 领领域 界定 公共卫卫生 准公共卫卫生（社区卫生） 全科医疗疗专专科医疗疗 社区卫卫生服务务 初级卫级卫 生保健（限定于基本的保护与服务层 面上） 预预防中心 医疗疗中心 社区卫卫生服务务中心 42 图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年） 1000 人 800人自述有症状 327人会考虑求医 217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊 所 65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾 13人就诊于急诊部 8人住院治疗 不到1人到学术医疗中心住院 两点启示： 加强健康教育提高，居民的自我保健知识和能力； 主动提供健康服务，随访重点人群、及早筛检出病人。 43 第三节 全科医疗 44 全科医疗是将全科全科医疗是将全科/ /家庭医学理论应用于病人、家庭医学理论应用于病人、 家庭和社区照顾，提供综合性、连续性与协调家庭和社区照顾，提供综合性、连续性与协调 性卫生保健的一种基层医疗专业服务，是一种性卫生保健的一种基层医疗专业服务，是一种 集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床 专业，并重视运用家庭动力学、人际交流、咨专业，并重视运用家庭动力学、人际交流、咨 询以及心理治疗等知识技能提供服务。询以及心理治疗等知识技能提供服务。 全科医疗的主旨：全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为强调以人为中心、以家庭为 单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求， 重在整体健康维护与促进的重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾， 并将个体与群体健康照顾融为一体。 45 全科医疗服务的基本特征 46 一、全科医疗的基本性质与 定位 全科医疗属于基层医疗保健 （primary careprimary care） 47 社区首诊制 1.首诊制的定义 2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能 3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生 48 首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗 “ “双重守门人双重守门人” ” : : 管理服务管理服务/ /费用费用/ /健康健康 1 1）决定用药）决定用药/ /检查检查/ /转诊转诊/ /住院住院 杜绝浪费杜绝浪费 2 2）主动管理健康）主动管理健康 提高健康水平、生存质量提高健康水平、生存质量 及成本及成本/ /效益效益 49 医生注册医生注册: : GPsGPs向保险系统注册向保险系统注册, ,取得服务资格取得服务资格 报酬方式报酬方式: : 按人计酬按人计酬; ;按量计酬按量计酬; ;“ “按人头预付制按人头预付制” ” 全科医生全科医生(GPs)(GPs)如何为医疗保险守门？如何为医疗保险守门？ capitationcapitation 保险系统保险系统 GP1 一千人 GP2 二千人 GP3 三千人 医院1 医院2 GP4 五百人 $ $ 成本核算成本核算/ /控制控制: : 技术技术/ /服务服务/ /费用规范化费用规范化; ;病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关 质量保证质量保证: : 查病历查病历/ /处方处方/ /辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率/ /转诊率与适转诊率与适 宜度；查病人满意度宜度；查病人满意度50 正规的初始服务对提高保健 质量和改善病人健康结局的意义 病人对卫生服务满意度提高-Weiss（1996），Rosenblatt（ 1998），Freeman（1997），Miller（2000） 病人依从性提高，住院率降低-Weiss（1996），Rosenblatt （1998），Freeman（1997），Mainous（1998） 减少了对专科医师和急诊服务的使用-Starfield（1998）， Parchman（1994），Hurley（1989），Martin（1989）， Gadomski（1998） 减少了专科医师咨询的次数-Hurley（1989），Martin（ 1989） 提高了资源的利用率-Forrest（1996），Forrest（1998）， Hjortdahl（1991），Roos（1998） 更好地理解病人的心理-Gulbrandsen（1997） 成人接受预防保健的比率提高-Ryan（2001） 防止过度治疗-Schoen（2007） （摘自WHO：2008世界卫生报告） 51 跨专科跨专科-不分科不分科-各科常见问题、常见病、多发病各科常见问题、常见病、多发病 全方位立体性全方位立体性 服务对象：服务对象：所有的人所有的人 服务服务领域和领域和内容：内容：防治保康教计一体化防治保康教计一体化 医医 疗疗 预预 防防 康康 复复 个个 人人 家家 庭庭 社社 区区 社社 会会 心心 理理 生生 物物 二、二、综合性服务综合性服务 (comprehensive care):(comprehensive care): 服务维度：服务维度： 生物心理社会生物心理社会 服务单位层面：服务单位层面： 个人家庭社区个人家庭社区 （多学科、多领域、多维度、多层面）（多学科、多领域、多维度、多层面） 52 综合性：有利于改善保健质量和 病人健康结局 改善病人的健康结局-Forrest（1996） ，Chande（1996），Starfield（1998） 增加针对某疾病的预防保健（例如高 血压筛查，乳腺成像，巴氏涂片）- Bindman（1996） 因可预防的慢性病并发症入院治疗的 病人数减少-Shea（1992） （摘自WHO：2008世界卫生报告） 53 三、三、连续性服务连续性服务 (continuity of care)(continuity of care) 1. 1. 医患关系的连续性医患关系的连续性 2. 2. 服务时间的连续性服务时间的连续性 3. 3. 服务地点的连续性服务地点的连续性 4. 4. 临床信息的连续性临床信息的连续性 5. 5. 管理的连续性（各学科之间协调服务、管理的连续性（各学科之间协调服务、 双向转诊）双向转诊） 6. 6. 责任的连续性：从生到死责任的连续性：从生到死 生命周期生命周期 健康健康- -疾病疾病- -康复康复 疾病周期（三级预防）疾病周期（三级预防） 持续责任持续责任 任何时间地点任何时间地点 54 保健服务的持续性：有利于改善 保健质量和病人健康结局 减少所有致死病因-Shi（2003）90，Franks（1998） 91，Villalbi（1999）92，PAHO（2005） 更好地获得保健服务-Weinick（2000）94 Forrest （1998） 减少再次入院率-Weinberger（1996） 减少专科诊疗机会-Woodward（2004） 减少急救服务的使用-Gill（2000） 更好地监测医疗干预的不良反应 Rothwell （2005）99，Kravitz（2004） （摘自WHO：2008世界卫生报告） 55 a. a. 合同，固定医患关系合同，固定医患关系 b. b. 预约，保证下次见面预约，保证下次见面 c. c. 长期随访，不失控长期随访，不失控 d. d. 急诊或夜间电话值班急诊或夜间电话值班 e. e. 建立完整的健康档案建立完整的健康档案( (病历病历) ) 连续性服务的实现途径：连续性服务的实现途径： 包括包括: :家系图家系图 慢性问题目录慢性问题目录 SOAPSOAP式病程记录式病程记录 会转诊记录会转诊记录 周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等 56 四、四、协调性服务协调性服务 (coordinated care)(coordinated care) 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: : - - 家庭资源家庭资源 - - 社区资源社区资源 - - 各种医疗资源各种医疗资源 适宜、及时转诊 避免过度服务、重复检查、重复给药 57 摘自WHO：20