全麻病人苏醒期躁

全麻病人苏醒期躁动的研究进展 1 全麻病人苏醒 （EA， emergence agitation；emergence delirium）是我们 临床工作中经常碰到的问题，可 能会导致病人出现许多并发症， 熟悉全麻病人苏醒期躁动对病人 的危害、发病原因、机制、预防 及其处理对临床工作有一定的指 导意义。 2 全麻病人在麻醉恢复期，部分病人可以即 刻唤醒1-2，而大多数病人麻醉苏醒期 分可为四个阶段， 第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复 ； 第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自行调整； 第三阶段：呼吸道反射恢复； 第四阶段：清醒【3】。 3 全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰 当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并 存，出现不适当行为，如肢体的无意识动 作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟 、妄想思维等。有数据表明，EA大多在麻 醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五 分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于 儿童的EA发生时间，多发生在拔管后3-45 min；平均1411min，流行病学的研究 表明成年人发生率约5.3，儿童大约12- 13【4】，老年人的发生率亦较高。在相 当一部分病人需要药物的干预。 4 1.引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能的机制 1.1术前用药麻醉前用药，如东莨菪碱、吩 噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后 定向障碍及躁动不安，而阿托品也可致术 后瞻妄。术后应用毒扁豆碱可以治疗东莨 菪碱引起的苏醒期躁动，进一步说明东莨 菪碱确是造成病人躁动的因素之一1。 5 1.2 麻醉用药 1.2.1静脉麻醉药麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有 研究表明用氯安酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动 发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高， 而咪唑安定诱导躁动发生率为16.25%，低于上述3种药物5。氯 安酮属于苯环己哌啶衍生物，属于非巴比妥类速效静脉麻醉药，它能 够选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，起效快，作用时间 短，常用于小儿手术的麻醉诱导。但氯安酮对大脑边缘系统则表现出 兴奋作用，致使大脑功能呈现分离状态，产生分离麻醉的现象。全麻 后幻觉发生率高，在麻醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退，但大脑皮 层兴奋性反而逐渐增强， 机体应激性高，患儿麻醉苏醒期躁动发生率 也高6-7。目前依托咪酯、硫喷妥钠运用于临床麻醉诱导已较少 。咪唑安定属于水溶性苯二氮卓类药物，作用于大脑、小脑皮质、边 缘系统和脊髓部分区域的苯二氮卓类受体，有明显的镇静、抗惊厥、 抗焦虑作用，同时也具有较强的遗忘作用。小儿麻醉诱导时用咪唑安 定可增加术后躁动的发生率，其作用的机制可能是咪唑安定延长了术 后的苏醒时间。 6 1.2.2.吸入麻醉药吸入麻醉药具有容易控制、诱导 和苏醒快的特点，目前在临床上应用比较广泛。 地氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚和氟烷是临床 上常用的吸入麻醉药，但是吸入麻醉药容易导致 病人在苏醒期出现躁动。Leila G. 9等观察80 例进行吸入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发 生率，发现吸入地氟醚的发生率为55%，七氟醚 为10%，氟烷为25%。而Joseph P【10】等比较 七氟醚和氟烷在苏醒期引起儿科病人躁动的发生 率的研究中，其结果却表明七氟醚发生率为57% ，要高于氟烷（27%）。其可能的机制是七氟醚 溶解性较低，术后病人恢复较快，容易出现躁动 。.在Vanden BergAA11等的临床研究中，研 究者发现异氟醚和安氟醚在引起病人苏醒期躁动 的作用是一样的。 7 1.2.3 静吸复合麻醉 Shoichi Uezono12等人把单纯吸入七氟醚进行诱导和维持的病人 分成一组，而把先行吸入七氟醚诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一 组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入组苏 醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸 复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。全麻苏醒期病人发生躁 动的机制仍不完全清楚。可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统， 且对中枢神经的抑制程度不一，因此，恢复的时间也不同。麻醉药物 中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余 作用致使大脑皮层与上行网状激活系统 （觉醒激活系统）高级中枢的 功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。这种功能完 整性的缺失可表现为多种形式，如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜 睡状态，少部分患者有轻度的定向障碍，脑功能反应由模糊、迟钝逐 渐趋于正常，但其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任 何不良刺激 （疼痛、难受或不适感等）均可引起躁动13。 8 1.3 术后不良刺激术后各种不良刺激是 病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，邓 立琴等观察全麻术后躁动的225例病人，发 现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例 ， 疼痛占99.44、气管导管的刺激占 65.77， 尿管刺激11.11， 心理应激占 15.55，制动不当占4.44，而前三种刺 激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应 激多数是中度的躁动。有研究者分析18例 患者术后发生躁动的原因，认为气管导管 的刺激占61，这和前面的分析基本上一 致13-15。 9 1.4 术后并发症术后神经系统并发症如脑水肿、 颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常 ，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人 全麻苏醒期出现躁动1。生化及呼吸循环系统 的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸 中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血 症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因： 低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们 在临床工作中仔细观察排除。 10 1.5 术后催醒用药术后苏醒延迟的病人运用催 醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率，有研究 结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动 发生率，多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全 麻催醒药，可直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸频 率及潮气量加快加大，同时有兴奋交感神经的作 用5。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催 醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮 拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛， 引起病人在苏醒期出现躁动16。 11 1.6 性别和年龄儿童和年轻人发生全麻 苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病 人1。邓立琴等分析术后躁动的患者发 现男性发生率为27.81，明显多于女性 14.3914。 12 1.7 与麻醉相关的其他原因 1.7.1 快速苏醒 吸入性麻醉药物短期内浓度急 剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患 者感觉已经恢复，但是意识尚未完全恢复，对外 界刺激呈高敏状态，患者容易出现苏醒期躁动。 Cravero等认为快速苏醒所导致的EA延长了病人 停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无 特别优势【4，17，18】。但是也有一部分学者 认为，快速苏醒和EA并无太大关联【19】 13 1.7.2 肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和 躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松 1.7.3 术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应 不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理 ，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性， 常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相 当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起 躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然 存在，疼痛并不能解释所有的躁动【20，21】。 14 1.8手术原因 1.8.1. 可能与手术部位有关，在耳鼻喉科 手术【4】、呼吸道、乳腺以及生殖系统等 与情感关系较密切的部位进行手术操作【 22，23】，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻 、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动 及情绪不稳发生率较高【4】。 1.8.2. 体外循环等手术操作所致的微量空 气脑血管栓塞，可以引起术后精神运动以 及神经功能障碍，此类手术时间越长术后 发生谵妄的机率越高【22】。 15 1.9 病人本身的因素 1.9.1 病人的年龄 流行病学的研究表明，EA发 生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病 人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关， 有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研 究【24】。 1.9.2 术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术 及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生【22】 。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的 评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术 前焦虑和术后EA有一定的正相关性【25】，而在 成年人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因 此在这方面的研究尚缺乏。 16 1.9.3 与生俱来的对麻醉药物的兴奋 包括 吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及 阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有 关，需要进一步探讨 1.9.4 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏 醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用 抗抑郁药物的病人，会减少去甲肾上腺素和5-羟 色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（ H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心 率失常，EA生率较一般病人高。 17 2. 全麻苏醒期躁动的分级及对病人的危害 2.1 全麻苏醒期躁动的分级 目前对躁动程度的分级标准尚不一致，常用的包 括以下几种。 2.1.1 Ramsay镇静程度评分法26 评分 病人表现 1分 焦虑或焦躁不安或两者均有 2分 合作，定合力正常，安静 3分 仅对指令有反应 4分 入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应 5分 入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝 6分 无反应 18 2.1.2 镇静躁动分级法27 评级 病人表现 7. 危险躁动 病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床 栏， 击打工作人员，在床上翻来翻去。 6. 非常躁动 虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要 身体制动，经常咬气管导管 5. 躁动 适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令 4 . 平静 并且合作 平静，很容易醒，可以服从指令 3. 安静 难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入 睡， 可以服从简单的指令 2. 非常安静 可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和 服从指令 1. 不能唤醒 对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。 19 2.1.3 五分躁动分级法【17】 1 平静睡眠 2 清醒，平静 3 易怒，异激若，哭喊 4 难以安慰，无法控制的哭喊 5 无法安静，迷惑，谵妄 评分为4分或5分的大多需要药物干预。 20 2.2 躁动对病人的危害 EA不论是对病人本身以及某些手术都可能造成危害，也对医护人员 的人员配置产生了干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如 拔除静脉留置针、气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动 以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口 缝线断裂、尿潴留。在病人躁动时，交感神经兴奋，病人的循环系统负 荷增加，导致血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症 ，在一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。 在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术 、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当 ，将对手术效果造成影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生， 进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们 应该关注的一个问题。 21 3. 全麻苏醒期躁动的预防 3.1术前预防 3.1.1 术前心理干预术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的 麻醉风险及耐受能力以外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对 麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟 通，嘱其对患儿进行耐心的解释。谭明韬等人研究心理干预对全麻患 者苏醒期躁动的影响，试验组在术前1d由指定医师进行心理干预，而 对照组没有做任何干预，全麻患者苏醒期躁动发生率试验组明显低于 对照组，研究者认为术前心理干预对患者进行心理预处理，使之产生 陈述性记忆，提高了心理承受阈值，通过与麻醉医师进行交流，患者 的焦虑和恐惧心理得到了很大程度的缓解，与此同时研究者还教会患 者配合拔管的方法，因此苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组 28。 22 3.1.2 术前用药 术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医 嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮 唑类镇静巴比妥类物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽 量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA【 29】，认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总 时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致 的EA。Arai YC等30研究以吸入七氟醚麻醉为主的小儿患者，术前 口服咪唑安定0.125mg/kg与安定0.125mg/kg合剂和单纯口服咪唑安 定0.15mg/kg相比，术后躁动的发生率低。 Kararmaz A31研究发现 ，在以七氟醚麻醉为主的扁桃体切除的小儿，术前30min口服氯安酮 6mg/kg，术后躁动的发生率(18%)比对照组(56%)明显降低。 Binstock W32在研究中发现小儿术前口服芬太尼缓释片(常用剂量 1015g/kg或总剂量100g)能够降低术后早期的躁动发生率。 23 3.2 术中预防 3.2.1 药物预防Guler G33对37岁的小儿研究发现， 在手术结束前5min，给予右美托咪啶0.15g/kg能有效的 抑制术后躁动。有些研究者发现在拔除气管导管前静脉给 予曲马多1-2mg/kg可以预防手术拔管期躁动。曲马多是一 种中枢性镇痛药，其作用机制是对阿片受体有弱的刺激 作用和间接调节中枢单胺能疼痛抑制通路，而且与传统的 阿片类镇痛药相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床 意义的呼吸抑制3436。张小艳等研究发现，在手术 结束前30分钟静脉注射氯诺昔康8mg，手术结束拔管前再 给8mg，全麻患者术后躁动的发生率明显降低，说明了氯 诺昔康有利于预防病人术后躁动的发生37。氯诺昔康 是一种非甾体类的抗炎和止痛药，可以减轻病人术后的疼 痛和抑制拔除气管导管对病人的应激。 24 3.2.2 全麻药物的配伍应用诱导及术中维持用药。 如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。 在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国 内使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，使用也非常广泛。因此我 们在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo等认为术 中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生 ，在儿童2.5 g/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA 。在小儿还可以用 芬太尼l 2 g /kg滴鼻，亦可以减少EA。也有较多文献指出可乐定在麻醉诱导后使用（ 可以静脉使用，也可以硬外使用），可以减少EA【42，43】。麻醉苏醒期给予酮咯酸 （属非甾体类消炎镇痛药）可以减少EA的发生【44】。全凭静脉麻醉中，Abdul Kader45等研究异丙酚和芬太尼静脉全麻，氯安酮和咪唑安定静脉全麻在小儿的应 用，研究结果表明异丙酚和芬太尼静脉全麻组苏醒期躁动发生率明显低于氯安酮和咪 唑安定静脉全麻。异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率。 Jochen Mayer46比较七氟醚吸入诱导和维持与七氟醚吸入诱导和地氟醚维持两组 病人躁动发生率，结果表明后者的躁动发生率明显低于前者。Shigehiro47等人观察手 术快结束时先停止吸入七氟醚然后停止吸入N2O，其苏醒期躁动发生率要低于同时停 止吸入七氟醚和N2O，研究者认为N2O有利于患者从麻醉状态过渡到清醒状态，降低 苏醒期躁动的发生率。在全凭吸入麻醉和全凭静脉麻醉中，研究发现，七氟醚与异丙 酚比较，前者更容易引起小儿术后躁动。有研究表明硬膜外麻醉复合全麻可预防全麻 术后躁动的发生，研究者认为硬膜外复合全麻有血流动力学稳定，减少全麻用药，缩 短苏醒时间，而且椎管内麻醉延伸至术后一段时间、易于开展术后镇痛等优点，减轻 病人术后的疼痛，因此可以降低全麻术后躁动的发生率49，50。 25 3.3 良好的术后镇痛不可否认，手术对病人来说是一个较 大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需 要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者 其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”给药，观察 病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒 副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果 。 3.4. 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各 个系统的稳定以及平衡。在一些手术时间较长，病人情况 较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注 意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症， 高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。 26 4. 全麻苏醒期躁动的处理 全麻苏醒期躁动处理目前仍 然是临床上的难题。对发生躁动的病人主要根据发生躁动 的原因，对症处理，在没有发现躁动原因的时候首先注意 的是加强护理，防止意外事件的发生 51 。气管导管的刺 激、尿潴留的不良刺激也要给予处理，患者术后符合拔管 的标准时可拔除气管导管，减少其对病