警惕老年患者的急性事件

警惕老年患者的急性事件警惕老年患者的急性事件 1 应予特别关注的人群应予特别关注的人群 l 老年人群是社区医生应该给予特别关注的 重点之一。 l 老年人中，多数患有不同程度的疾病，完 全没有疾病或病痛的人比较少见 2 很难完全治愈很难完全治愈 l 当今常见的一些慢性非传染疾病，如心、 脑血管病、糖尿病、肿瘤等，一旦发生， 往往很难完全治愈。 l 特别是动脉硬化，本身就是一种随年龄而 逐渐发生和进展的变化，不同人之间虽可 能存在程度上的差异，但老年人多半不能 完全避免。 3 保持稳定，争取好转保持稳定，争取好转 l 在这个基础上，心、脑、肾等功能不可避 免地会受到一定影响。对这些患者，医生 的重要任务，是千方百计使他们的慢性病 病情保持稳定，争取好转。 l 这就是对疾病进行有效的二级预防和三级 预防。 l 这种预防决不是消极的，是一种综合而顽 强的 “步步为营，层层设防 ” 4 例如：例如： l 已有高血压，如何防止发生高血压危象和 脑血管意外 ? l 已发生了脑血管疾病，如何积极促进康复 和防止再发 ? l 已有冠心病，如何防止发生心肌梗死 ? l 已有心肌梗死，如何减少心梗范围，防止 再梗死 ? l 已有糖尿病，在坚持合理治疗基础上，如 何防止各种并发症 ? 5 l 对已有骨质疏松者，如何防止发生骨折 ? l 对持续性心房纤颤的患者，如何防止突发 血栓栓塞性并发症 ? 等等 慢性病患者，如果没有发生这些并发症，多慢性病患者，如果没有发生这些并发症，多 数能生活得基本正常。数能生活得基本正常。 但是，他们某些器官功能已处于临界状态但是，他们某些器官功能已处于临界状态 如果发生了某一种急性病发症，就可对健康如果发生了某一种急性病发症，就可对健康 构成严重的威胁。构成严重的威胁。 6 因此可以说因此可以说 l 管理好老年慢性病患者是社区全科医生的 经常性任务 l 而防止各种急性事件的发生，又是高质量 完成这个任务的重要环节 7 l 对这些急性病变或并发症，不但医生必须 时时警惕，而且应该作为对患者及其家属 的经常性健康教育内容。 l 因为，在慢性病基础上，这些事件不但可 能随时发生，并且往往是隐匿性形成，突 发性出现。 l 对病情的预后影响极大。 8 急性事件举例急性事件举例 9 1，不适当的比赛，不适当的比赛 l 一位离休老人，在参加本单位组织的老 干部短跑比赛后发作心梗，送入医院。 经过奋力抢救，度过了危机，其后一直 受到小心翼翼的医疗护理，但一个星期 后心梗范围再次扩大，抢救无效而死亡 10 l 有些老年人在心理上还 “童心未泯 ”。比如 参加某些竞技性活动时，往往争强好胜， 计较输赢，弄不好就会引起心绞痛、脑出 血或者骨折等意外。 l 尤其是像短跑、举重等需要 “爆发力 ”的运 动竞赛，对老年人一般讲是不很适合的； l 即使像下棋、麻将等场合的输赢得失，也 可成为发病诱因； 11 l 有些心脏病严重的老年人，甚至还不宜于 观看激烈的重大比赛，以免引起情绪激动 ，发生意外。 l 有人说：足球场上死亡的运动员，远没有 看台上观众死亡的多 l 北京奥运会时，不少老年人在电视上看比 赛发病 12 老年人运动锻炼要考虑： l 身体基础情况 有锻炼基础的：可以保持 体弱的：从低起点，循序渐进 l 当时的健康情况 每天运动量基本稳定 如有不适可临时减少或取消 l 非经常的体力活动应适可而止 13 适合老年人的运动适合老年人的运动 l 适合老年人的运动，主要是轻、中度的， 基本上不包括竞技性的比赛。 l 其活动量应根据病情和以往的锻炼基础等 ，并在活动过程中学会自我监测，找到适 合自己实际情况的、积极而又安全可靠的 方案。 l 避免快速的、复杂的、需要爆发力的、易 摔倒的动作 14 反面教训反面教训 l 某部两位 70多岁离休干部，身体很好。每 天拉单杠引体向上，比赛谁拉的多和快 多人劝止，不听 其后，一人心梗，一人脑溢血，死亡 l 另一位特别健康的离休干部，在单位组织 的舞会上晕倒，拒绝去医院检查。休息后 再跳舞时，猝死 15 2，持续劳累，持续劳累 l 有两位老年人，老两口都是离休干部。 一次，老家晚辈儿孙前来拜见。平日老 人家生活简单，晚辈来了他们很高兴， 热情接待，张罗了好几天。 l 晚辈走后，二老都生病住院，其中一位 终致死亡，令人惋惜。 16 “延迟反应延迟反应 ” l 老年人常常同时有几种病，存在着不同的危险 触发点。而他们和年轻人相比，对某些具有报 警性质的症状感觉不大明显； l 特别是在兴奋状态下，疾病症状常被掩盖，也 可能出现 “延迟反应 ”的情况。即可能在已经出 现危险时，并无自觉不适，过一段时间（甚至 若干天后）症状才开始显露。 l 所以容易在客观上已存在严重异常时，仍 “自我 感觉良好 ”。 17 比如：比如： l 老人和年轻人一起郊游，大家兴致都很高 ，回来时，有的年轻人说累了，而老人心 想：我倒不觉得多么累呢？可是第二天， 年轻人全没事儿了，老人这才感到腰酸腿 痛。 l 在紧张工作时，老人可以照样生龙活虎， 甚至夜以继日地干一阵子。特别是在强烈 的责任感支配下，他们竟可能不出现任何 病症。但任务完成后，问题就逐渐显露。 18 l 唐山地震后一个部长的心梗 l 对付 “延迟反应 ” 的最好办法，就是 “留有 余地 ”。 l 即使自己并没感到有什么问题，甚至医生 也没查出有什么了不起的病，但健康的老 年人也终究是老年人，不能满足于 “自我 感觉良好 ”。因为有些自我感觉并不可靠 19 l 这两位老年人的发病，是由于连续疲劳 l 是多次 “延迟反应 ”叠加的结果 l 如果能够间断休息，也许可能避免生病 l 年轻人不要轻信老人说的 “我没事 ” 20 3，爆发力和动作快，爆发力和动作快 l 一位老先生对家里冰箱放的位置不满意， 几次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工 作忙，没有马上照办。老人自觉身体还好 ，认为那不过是 “小事一桩 ”，便趁无人在 家时，自己动手搬动冰箱，虽然只是一点 点挪动，但费劲不小，结果发生了急性心 肌梗死。 21 l 衰老是一个逐渐发展的过程，使人难以察 觉。有些年轻时认为普通的劳动，对老年 人来说，即可导致严重后果。常有老年人 因无明显疾病，就难以意识到随年龄增长 ，发生潜在危险的可能性逐渐增加。 22 类似的例子类似的例子 l 一位 80岁老人因前列腺增生，平日晚间服 用特拉唑嗪 l 一天上床准备睡觉时，发现床头的窗帘没 拉好，迅速站起想拉窗帘 l 摔倒，头撞到暖气片，引起颅内出血。 问题： l 他为什么摔倒？ l 要避免此事故应注意什么环节？ 23 l 这类事故，多发生于平日自觉健康情况较 好的老年人 l 他们过去可能有过类似的动作，没有产生 任何不良后果 l 因而容易觉得没有问题 24 4，用药不当，用药不当 l 有一位 80多岁的老人，因为患有慢性心房纤 颤，长期以来，每天服用半片地高辛，控制 得很好。有一天，他到医院检查，医生认为 他心率偏快，给他加了半片 “阿替洛尔 ”，心 率好了，就建议每天 2次，每次 1/4片。 l 这个剂量真的很小，但是过了 3天以后，老人 家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连 续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。 25 l 这是医生处理不当引起的问题。他所用药 物剂量虽然已经很小，但没有充分考虑到 ，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能 力减退，通常剂量也可能引起中毒。 l若以 30岁时的总体功能为 100% 则随年龄增长的主要功能减退 如下页表所示 26 老年人主要功能下降情况 （以 30岁功能为 100%计） 60岁 90岁 基础代谢 -8% -20% 体液总量 -10% -25% 心输出量 -20% -45% 肾血流量 -30% -65% 肺功能 -30% -70% 肝血流量 -30% -60% l由于这些改变 使对老年人用药难度增大 27 l 平日用药过多也是一个问题。通常，老年人到 医院看病很费劲。因此，来一次医院索性就挂 几个科的号。各科医生根据自己那个科的病情 ，开了三四种药，几个科看下来，病人就取回 一大兜子药，每顿饭后都服用一大把。自己也 不知道这些药是否都有必要，药与药之间是否 会互相 “打架 ”。还有，也是因为去医院看一趟 病不容易，病情有了改变时，如何调整药量， 自己也不知怎么办。 l 药物相互作用所致不良反应是大问题 28 不良反应发生率与同时用药种类的关系不良反应发生率与同时用药种类的关系 l 同时用药种类同时用药种类 -5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5 % 6-10 10.0 % 11-15 28.0 % 16- 54.0 % l年龄与发生率：年龄与发生率： 60岁岁 15.4% 据统计据统计 ,老年人中同时用药老年人中同时用药 10种以上者占种以上者占 43.6，其中，其中 59.1为不合理用药。为不合理用药。 29 不了解自己所用药物的性质不了解自己所用药物的性质 l 有一位老太太，因为患有慢性心力衰竭，长期用 洋地黄类的药品，情况还算平稳。有一天，突然 发生了严重的心律失常，被送到医院。 l 细问病史才知道，她在一天之内先后服了 7片地 高辛 是洋地黄中毒。 l 原来，她每次在心衰加重的时候都觉得憋喘，服 用了医生给她开的地高辛就好了，所以，她以为 那是 “平喘药 ”。 l 这一次，因为感冒、喘息性支气管炎，觉得气喘 、胸口发闷，就自己服用地高辛，吃了一片不见 好，又加一片，就这样连续吃了 7片，出现严重 的洋地黄中毒，差点送了命。 30 l有关老年人用药的特殊问题 应该是基层医生平日经常性健康教育 的内容 l对文化知识较低者，更应多解释；并 确认他们已经理解并能够正确执行了 31 5，听信错误信息，听信错误信息 l 一个人生了病，他的家属、亲戚、朋友 、邻居来看望，常常会为病人出这样或 那样的主意。毫无疑问，这些都反映了 大家对病人的关心，而且有些也可能是 对的。但由于医疗保健知识不足，有时 也难免出错，帮了倒忙。 32 l 有一位 72岁的妇女，曾多次因快速性心房纤颤 引起心力衰竭。由于转复心律后不能维持，医 生建议她长期服用小剂量的地高辛。从这以后 ，她的病情一直很平稳。有一天，她在公园打 太极拳，见了她的那些老姐妹，有人对她说： “ 地高辛可是有毒啊！长期服用多危险呀。 ”她心 里直害怕，回去就自己决定把药停了。一个多 月后，她就又发生了严重心衰，住进了医院抢 救。 l 问题： “地高辛有毒，长期服用危险 ”这话对吗 ？应该怎么看？ 33 l 听信广告也可能引发严重后果。有一位 65岁的 高血压病人，原来服药控制的很好。有一天， 儿子对他说； “电视购物节目中介绍一种降压鞋 ，效果特别好。 ”他一问价钱，觉得太贵，不愿 买。过两天，儿子买了一双送他。穿了几天， 觉得不错，就把药停掉了。 l 一个星期后，病人感觉头昏脑胀、脖子发僵。 一量血压， 180/110，高了。他这才知道，当时 血压不高是因为 “药劲 ”还没过去，并非 “降压鞋 ”的 “神效 ”。 34 l 这类事，近几年可真不少见。有儿子、姑 娘从国外买回来孝敬父母的 “保健药 ”，也 有亲属当礼品送来的现代化 “护身符 ”，也 有不少是根据大众传媒介绍的保健品、治 疗仪 形形色色，各式各样，不胜枚举 l 面对江湖游医、不法商人的假药、保健品 ，老年人最容易受骗 l 保健品：即使不是有意骗人，也缺乏科学 依据 35 医生要懂得 “安慰剂效应 ” l 任何客观上无效的治疗手段，都可能使一 部分受试者 “有效 ” l 平均 “有效率 ”35% l 最高可达 70% l 加上美化、神化或科学外衣效果 “更好 ” l 任何无效药都有 “有效病例 ” l “安慰剂 ”不坏，用来欺骗夸大就坏了 36 6，临床表现不典型，临床表现不典型 l 85岁男性糖尿病患者，平日用口服降糖药，病情 控制良好。忽有一日，患者恶心、呕吐，呼吸深 快。急查尿发现酮体阳性，血糖 450毫克 /分升， 诊断为酮症酸中毒。 经详细询问患者及家属，饮食及药物如常， 无违反医嘱情况。生活规律，也无情绪激动等因 素。大小便正常。血压 110/70，较平日略低。白 细胞 8000，分类正常。胸透无异常所见。总之， 未发现通常导致酮症的诱因。 37 l 常规心电图发现心前导联 V2-5的 ST段呈 拱型抬高，并有病理 Q波。表明患者发生 了急性前壁心肌梗死 （酮症是表面现象）。 l 不少文献报道，老年无痛性心梗比年轻者 多，而老年糖尿病患者发生心梗时，无痛 者更多见。 l 老年患者发生急性情况时，病史不典型， 症状不明显，甚至无特异症状者较多见 38 头部碰撞的严重后果头部碰撞的严重后果 l 85岁男性，约 20天前因头晕、无力。症状逐渐 加重，自觉虚弱无力，头昏沉，走路不稳。家 属陪送患者到医院急诊。神经科查体：右上肢 肌力明显减弱，怀疑脑血管病变。 l 头颅 CT检查，发现左侧顶颞部新月形血肿。神 经外科会诊，询问有无头部外伤史，患者起初 声称没有。 l 经再三追问，才回忆起在一个多月前在外地旅 游期中，曾有一次饮酒后（可能处于欣快状态 ）上面包车时，右侧头部撞到车门。当时有局 部疼痛，次日完全消失，故未予重视。诊断： 慢性硬脑膜下血肿（ 左侧 ），收入院手术治疗 。 39 “原因不明 ”的腿痛 l 一位有持续性房颤的 85岁妇女，诉突发右 腿剧烈疼痛，行走困难。医生当然心想： 很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉 堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折 l 追问病史，老太太坚决否认曾摔倒。后来 回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌 子角的情况 l 原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居 然就引起了骨折 40 l 原本可以生活基本自理的人，因股骨颈骨 折而卧床，引起： 情绪不佳，睡眠障碍，食欲减退，消化不情绪不佳，睡眠障碍，食欲减退，消化不 良，腹胀，大便不通畅，痰不易咯出，呼良，腹胀，大便不通畅，痰不易咯出，呼 吸道感染吸道感染 -吸入性肺炎，泌尿系感染，下吸入性肺炎，泌尿系感染，下 肢深静脉血栓形成肢深静脉血栓形成 l 从此一蹶不振 41 类似的情况 l 神志不清 肺炎 l 精神症状 心梗 l 人格改变 早期老年性痴呆 l 发热，无明显症状 感染灶：肺部？ 泌尿系？ 42 7，呛咳的后果，呛咳的后果 l 84岁男性，平日进食、饮水甚至咽唾沫时都曾 引起呛咳，未予重视。有一次在其后发烧，咳 嗽，呼吸困难，胸透证实为吸入性肺炎。 l 88岁男性，进食时与人谈笑，突发呼吸困难， 紫绀，窒息，抢救无效死亡。尸检证实为食物 堵塞气道。 l 老年人神经反射及协调功能不佳，动作不灵活 ，反应不及时，容易跌倒。吞咽反射不灵，进 食和饮水都容易引起呛咳，导致吸入性肺炎， 甚至哽噎。应提醒注意精神集中，小量分次吞 咽。 43 怎样急救？！ 首先： l 立于患者身后 l 一手搂腰握拳，拇指顶在剑突下方 l 另一手压在拳上 l 快速向上冲击腹部连续 6-10次 然后： l 站在患者前面撬开嘴，另一手食指沿颊内 侧探入咽喉，取出异物 44 8，不明显诱因，不明显诱因 l 79岁男性，某日晚间觉视物不清，蒙住右 眼后，左眼前一片漆黑，视力完全丧失， 急送医院。 l 眼科急诊证实左侧眼动脉堵塞，紧急处理 无改善， l 当即由神经外科经股动脉插管，至左眼动 脉起始部做 rtPA局部溶栓治疗，于发病 4.5小时后视力基本恢复。 45 l 这是一个典型的突发情况。究其诱因，可能与 患者当日在电脑前工作过久 （上网） 有关。本 病治疗需要争分夺秒，一般认为就医若再延迟 ，溶栓效果即将明显降低。 l 本例疗效满意，除各科医生的积极抢救外，患 者及时察觉，立即就医，也起了非常重要的作 用。如果患者不了解其紧迫性，拖到次日再去 门诊挂号，很可能复明无望。 l 从这个角度，也足以说明平日健康教育，让人 们掌握一定知识的重要性。 46 l 又如： 急性心肌梗死 是与之类似的情况。 l 再如： 急性青光眼、脑卒中、各部位血栓 栓塞性并发症 等，也非同小可。 l 前者可因情绪激动等原因急性发作，如不 能紧急处理，数小时即可致盲；后者多数 原有高血压、心房纤颤等基础疾病，诱发 因素可不明显，无论栓塞发生于脑动脉、 肢体动脉或肠系膜动脉，均不可忽视，及 时发现，紧急处理，非常必要。 47 医生的对策 48 l 以上所列，相对于临床可能出现的各种复 杂情况，仅能说是一些提示。 l 老年人中，也有未发现明显疾病，自以为 “健康 ”者。对那些人，医生应强调： 健康的老年人也是老年人 l 他们身体的实际情况也与年轻人不完全一 样。过分 “自我感觉良好 ”有时反而容易出 问题。 49 l 老年人生活中存在的危险环节是多方面的 。如饮食，除注意适量，勿过饱；工作中 ，注意劳逸结合，避免过劳；体力活动， 避免过度，避免危险动作；情绪，保持平 静，喜怒哀乐都要节制；亲朋交往，也要 平淡对待，量力而行，等等。 50 适时饮水是一个重要事情 l 随着年龄增高，肾脏浓缩功能减退，排除 代谢产物需要较多水分 l 老年人夜间血液浓缩，粘稠度 l 循环阻力 ，心脏作功量及需血量 l 是老年人在凌晨发生心脑血管病的原因 l 适时饮水可有效防止 51 l 实际情况更加复杂 l 例如自然环境方面，气象的因素，包括气 温、湿度、风力的急剧变化；社会环境方 面，各种政治、经济上的重大事件，都可 能对人的情绪产生影响，成为致病诱因 l 总之，不单是医生自己，而且应该嘱咐病 人和家属，随时做到全方位的防范，不能 有丝毫疏忽。 52 l 这些复杂情况，对医生的工作水平也是一个严峻 考验。 l 对于各种急性事件，社区医生要能够及时察觉， 做出初步诊断，鉴别其轻重缓急。 有些比较复杂有些比较复杂 、严重的急性事件，社区难以处理，应在初步急、严重的急性事件，社区难以处理，应在初步急 救后，抓紧时机，及早转诊，以免耽误。救后，抓紧时机，及早转诊，以免耽误。 l 关于预防，除一般性健康教育外，社区医生还可 以针对患者提出的一些疑难问题，给予指导 53 防患未然的经验防患未然的经验 l某社区有一位 80多岁老专家，准备去 外地看望多年不见的老同学，自觉把 握不大，来找医生咨询注意事项。 l你准备给他出什么主意？ （ “见一次少一次 ” 该怎样看待？ ） 54 l 老人坚持要去。 l “心态平衡 /适可而止 ”放在第一位： 为了 防止由于心情激动对健康的不良影响，医 生建议他由女儿陪同前往，并与老同学说 好不住他家中，住在旅馆；饮食同平日， 不大吃大喝；每天见面 2-3小时即各自休 息；如外出旅游，一般限半天，避免过劳