糖尿病的生化PPT精品医学课件

糖尿病的生化 糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞 对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等 一系列代谢紊乱，具有高糖血症和糖尿的特点。 血糖正常值： 3.9 -6.1 mmol/L（ G氧化 E法） 高血糖： 6.9mmol/L 糖尿： 8.9mmol/L 本章主要内容 糖代谢基础知识 胰岛素的化学和代谢 胰岛素的作用及其机制 糖尿病代谢异常与某些病理过程的关系 糖尿病相关的研究 一、糖代谢的基础知识 血 糖 食 物 糖 消化， 吸收 肝糖原 分解 非糖物质 糖异生 氧化 分解 CO2 + H2O 脂类、氨基酸合成代谢 脂肪、氨基酸 磷酸戊糖途径等 其它糖 糖原合成 肝（肌）糖原 （一）血糖的来源与去路 （二）糖代谢途径及关键酶（略） （三）糖代谢的调节（激素） 胰岛素 G 胰高血糖素 G ，肝 Gn分解 ，异生 肾上腺素 G ，肝 Gn分解 ，异生 糖皮质激素 G ，肝 Gn分解 ，异生 ，蛋白质分解 关键酶 甲状腺素 G ， G的吸收 ， Gn分解 ，异生 生长激素抑制肌肉脂肪组织利用 G 二、胰岛素的化学和代谢 （一）胰岛素的生物合成 提纯和弄清一级结构和空间结构，是世界上第一个人工 胰岛素是一种较为简单的蛋白质， Mw.小，约 5700。较早 被分离、合成的蛋白质。 人胰岛素由 51氨基酸含两短肽链（ A链： 21氨基酸残基， B链： 30氨基酸残基）组成，通过 -S-S-连接（链内两个 和链间两个）。 1.胰岛素是在胰岛 细胞合成的，是由一条大分子量单链 前身物合成的，即为胰岛素原。人胰岛素原由 86氨基 酸组成。 H2N.phe1Cys7 Cys19 Thr30-COOH S S Arg31 S S S S Arg32 66Gly1Cys（ 6） 71-Cys（ 7） 72Cys（ 11） 76Cys（ 20） 85-Asn（ 21） 86-COOH 65Arg 64Lys 35个氨基酸 C肽 31、 32、 64、 65、四个碱性氨基酸，为胃蛋白水解酶水解位点。 2. 最早被合成的可能是比胰岛素原更大的前胰岛素原， 为 109氨基酸组成（也有人认为是 110或 102氨基酸）。 23氨基酸信号肽 35氨基酸 C肽 109氨基酸 86氨基酸 51氨基酸（ A+B），然后 2个 51氨基 酸在通过 Zn2+聚合成有活性的胰岛素。 合成是首先从 NC 端，即前段 +B+C+A肽段。当整个 肽段合成到头时，前胰岛素原的 pro区 23氨基酸早已全 部断落。最后，胰岛素原这一部分从核蛋白体粗石内 质网上脱落下来。并进一步形成高级结构，然后，移 至高尔基复合体被转变酶从中段切下 C肽，主要由胰蛋 白酶或类似的酶承担。 3. 糖尿病的可能原因是： 胰岛素原 胰岛素的缺陷，生物学上无效的胰岛 素。用 RIA法检测 C肽、胰岛素，可反映分泌功能。 不同种属的胰岛素氨基酸结构之间差异很小，但 其 C肽氨基酸结构，即胰岛素原差异较为明显。这似乎 说明商品胰岛素的抗原性。 A8 A10 B30 人 Thr Ile Thr 牛 Ala Val Ala 猪 Thr Ile Ala 由此看出，尽管 A8、 A10的氨基酸人、牛、猪是略有差异，因其位 于二硫键形成的环内，故对胰岛素三维结构影响较小。 （二） G刺激胰岛素分泌 正常人可能全天血糖的浓度控制在极小波动的范围内， 从胰腺可不需刺激（空腹时 4-8m/L ）就能产生胰岛素 称为基础胰岛素分泌，但也对各种刺激发生反应，其中 G最重要（还可是氨基酸，脂肪酸对 细胞的刺激）。 一般认为有一个胰岛素释放的双库（大、小库， porte 和 pupo ， 1969）机制。当 G注射，胰岛素立即分泌， 1 分钟内升高， 3-5分达最大，随后下降， 30-60出现第二 个高峰。 第一时相，胰岛素释放是应答外部刺激的识别作用，将贮存的激素释放出 来。即小库，对刺激反应迅速，但贮存量不多，很快会排空，故不持久； 第二时相，是新蛋白质合成。由 G启动胰岛素的 细胞释放的信号尚未被 了解。即大库，对刺激反应缓慢， G与 细胞膜上的受体结合并不能触发 大库释放胰岛素，而是由于 G进入细胞后进行氧化分解，产生 ATP，由此提 供能量促进大库中胰岛素的释放，故较慢、较迟。（先合成再释放） G的中间代谢产物也能促进胰岛素合成，使缓慢释放的胰岛素升高。 G刺激 0 30 60 t 第一时相 大 库 基础 小 库 第二时相 胰岛素分泌速度 在胰岛素分泌作用发生时，细胞外 Ca2+、 Na+和 K+的存 在是必需的。细胞内 Ca2+在 G刺激胰岛素释放时，充当第二 信使，为 PTK激活途径，也有 cAMP（但不是通过它）。有 人假定， G 能抑制 Ca2+排入间液，引起细胞内 Ca2+的积累 （ Malaisse， 1973），并可激活微管系统收缩作用，迫使 分泌颗粒从细胞内移到细胞外，进而引起胰岛素释放。 （三）引起胰岛素分泌其他物质 G是引起胰岛素分泌最主要的物质之一，并非绝对唯一的 物质。 1.作用物（底物）： 氨基酸似乎都刺激胰岛素分泌，其中 Arg 、 Leu 最为有效。脂肪酸、酮体的作用在人体不太重要。 2.激素 胰高血糖素：可刺激胰岛素释放。 促肾上腺皮质激素（ ACTH）和促甲状腺素（ TSH） 胃肠激素 3.磺酰脲类 （四）基础胰岛素分泌 正常成人空腹胰岛素浓度为 4-8m/L 。 G是胰岛素分泌的基本刺激。 当长时间空腹，基础 胰岛素 下降与 血糖 下降为平 行的。将 G注入正常人，并逐步增加注入速度时，循环 中 胰岛素 升高，并伴随血糖不同水平的改变。 基础 胰岛素 是组织对胰岛素敏感的一个好的指标。 某些激素（生长素、皮质类固醇激素、儿茶酚胺）作 用与胰岛素相反。拮抗胰岛素的作用如当该类激素浓 度异常高时，能引起基础胰岛素升高，称为高胰岛素 血症。 （五）影响基础胰岛素分泌的因素 生长素 类固醇激素 肥胖病是研究的最好的伴同血清 胰岛素 的例子 儿茶酚胺（内源性的）可抑制胰岛素的分泌。 氯苯甲噻二嗪和利尿剂也对胰岛素分泌同样有抑制作用 糖类物质（ G代谢干扰物质）也对胰岛素分泌有一定的抑 制分泌作用 （六）糖尿病的胰岛素分泌 在糖尿病的研究中，其胰岛素分泌方式为一个争论 的中心。随着免疫测定技术的进展，可测定血清胰岛 素后。表明：幼年型糖尿病是绝对胰岛素缺乏，而对 成年型糖尿病则无定论。由于，肥胖病与血清胰岛素 正相关关系提示，成年型糖尿病患者 血清胰岛素 是因伴有肥胖病引起。 现有大部分证据指出，成年型糖尿病大多数表现胰 岛素对 G的应答延迟和减弱。 （七）胰岛素受体与糖尿病 1.肥胖病人对胰岛素的耐受和高胰岛素血症的起因， 至少部分是由于胰岛素受体数目的减少。 2.高胰岛素血症与胰岛素受体下降相关。 3.胰岛素下降与受体数目升高相关。 在非肥胖不需胰岛素治疗的糖尿病，胰岛素受体的作 用还未确立。 一种罕见的胰岛素抵抗综合症已发现，是由于抗胰岛 素受体抗体引起的（伴有黑色棘皮症）。 三、胰岛素的作用及其机制 胰岛素作用的主要靶器官有肝脏、脂肪组织和肌肉。在 这些组织中，胰岛素影响糖、脂肪和蛋白质的代谢。 肝 脂肪 组织肌肉 糖 G摄取 G摄取 G摄取 Gn 合成 酵解 Gn分解 Gn合成 糖异生 脂 甘油三酯合成 甘油三酯合成 甘油三酯酸摄取 脂解 Pr Pr 水解 氨基酸摄取 Pr合成 （一）对糖代谢的作用 血液中的 G是否能被组织细胞及时充分利用，主要取决 于胰岛素的作用，而胰岛素对糖代谢的调节主要有： 1. 促进 G进入细胞内 2. 胰岛素对糖代谢有关酶活性的影响 G激酶：控制该酶的合成量 糖原合成酶：可使活性酶的形式 ，促进 Gn合成 丙酮酸脱氢酶系 肝磷酸化 E：抑制腺苷酸环化 E的活性，使磷酸化 E活性 肝 G-6-P.E：抑制该 E活性，抑制肝释放 G 糖异生 E系：可抑制异生的酶系 （二）对脂类代谢的作用 促进脂肪的合成 抑制脂肪动员和分解 促进脂肪组织从血中摄取脂肪 减少酮体的生成 胆固醇的合成 （三）对蛋白质代谢的作用 促进蛋白质合成 抑制 Pr分解 关于糖蛋白 （四）胰岛素作用机制 胰岛素抑制腺苷酸环化 E，使 cAMP降低，使 P二酯酶 的活性升高，是胰岛素作用调节的一部分。胰岛素在某 些情况下使 cGMP升高（可能为胰岛素作用的介质）； 还有人认为胰岛素改变细胞内 Ca2+分布， Ca2+升高， 引起代谢改变。不仅与膜受体发挥作用，也可与胞内受 体发挥作用。 四、糖尿病代谢异常与某些病理过程的关系 （一） “ 三多一少 ” 严重患者的临床症状，通常归纳为 “ 三多一少 ” ，即多饮、 多食、多尿和体重下降。 主要原因是，糖代谢障碍，引起 血糖 升高，超过肾糖阈时， 从尿中排糖。尿中排糖，引起尿液渗透压升高，使肾小管对 H2O 重吸收困难，进尔多尿；细胞外液缺水，细胞内液水外流，使 细胞内液渗透压升高，引起大脑的渴口中枢兴奋，饮水；尿中 排 G，使营养物质丢失，细胞的能量供应不足，引起多食，而多 食又进一步 “ 恶性 ” 导致 血糖 升高，恶性循环；由于糖代谢 紊乱，导致大量脂肪分解，供能或异生，使组织结构材料和贮 存脂肪的大量消耗，产生体重下降。 （二）酮症与酸中毒昏迷 当严重糖尿病，特别是幼年型患者，胰岛素极度的缺乏，脂肪分解 ，脂肪酸进入血液 ，通过循环进入肝脏，酮体产生 ，并超过肝外 利用的速度，使其积累，形成酮血症和酮尿症。 - 羟丁酸、乙酰乙酸经体内的碱贮来缓冲，生成其相应的盐，从尿 中排出（酸化尿液）。若体内碱贮不断消耗，血浆 CO2结合力将降低， 造成代谢性酸中毒，而尿中排出大量酮体和其盐，势必加重多尿和失 水。结果血容量 、循环衰竭、血压 ，导致休克和肾功能障碍，进 一步发展成为氮质血症、高血 K+，并加重酸中毒。 脑血流不足，造成脑细胞缺氧，使 Na泵功能降低， Na+流入细胞内， 引起脑细胞肿胀，加之各种有害物质的毒性作用，终于发生昏迷，甚 至死亡。 （三）非酮症性昏迷 高渗性昏迷： 主要是极高的血糖（ G 600mg/dL以上）， 使血浆渗透压升高，重度糖尿，从尿中失水大量增高， 使血浆渗透压进一步显著升高；持续的高血糖刺激，使 胰岛 细胞的机能进行性减退直至衰竭。 低血糖昏迷： 糖尿病治疗时，降糖药使用不当或用量过 大，可能引起低血糖昏迷。 乳酸性酸中毒： 在低血糖昏迷时，如缺氧严重，可造成 乳酸性酸中毒。 （四）器官病变 糖尿病的长期并发症，可影响到大小血管和神经系统。 如动脉粥样硬化、小动脉硬化、微血管内皮变性、视网膜 病变、白内障、肢体坏疽等病变。 1.大血管病 糖尿病病人患动脉硬化病（冠状动脉心脏病、脑血管病 、周围血管病）的倾向比非糖尿病者大。糖尿病的心血管 病死亡率是非糖尿病者的 2.倍。心血管病变是造成糖尿 病患者死亡的重要原因。 糖尿病有增加血栓形成的倾向，会促进血管病的发病。 2. 微血管病和糖蛋白 电镜显示，糖尿病性肾小球损害的最初是毛细管基底 膜逐渐变厚，最终致后期的结节状堆积。在视网膜血管 同样发现基底膜增厚。 糖尿病基底膜病变的原因可能性是 G代谢紊乱，导致 糖蛋白合成的障碍（结节状损伤性质上是糖蛋白），而 胰岛素下降， G基转移酶活性升高，糖与蛋白中 Hly的连 接障碍，使视网膜血管病变。 糖尿病时，晶状体蛋白的糖基化作用增高，可能促进 白内障的发病率增高。 3. 糖尿病的神经病变 山梨醇途径可能是其病神经病变的机制，在神经组织 中存在 G 山梨醇 F途径。 山梨醇不易透过细胞膜，山梨醇和不易代谢的 F的累 积，引起细胞内溶质增高（ G 晶体）。高渗状态，干 扰神经功能。出现运动神经传导障碍。而糖尿病治疗后 可观察到运动神经传导速度的改善。 糖尿病是一种以 “ 三多一少 ” 为典型临床症状，常 伴发多种急慢性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、失 明、尿毒症、下肢坏死及心脑血管病）的全身代谢性疾 病，是继癌症、心脑血管疾病之后的第三大疾患，是全 世界发病率和病死率最高的五种疾病之一。且多为 型 糖尿病（ 30-35岁之间），研究 -DM 的相关基因并在此 基础上进一步研究这些基因与环境之间的相互关系，是 战胜其的重要途径。 五、糖尿病相关基因的研究 （一）分类 型、 型、特殊类型和妊娠糖尿病四类。 1.-DM ： 细胞分泌胰岛素功能缺陷，血中胰岛素水平 ，甚至缺乏所致高血糖，其中绝大多数是胰岛自 身免疫性反应（自身免疫性胰岛炎），经细胞 /或体液 免疫机制导致 细胞破坏，功能缺陷。少数是不知原 因所致 细胞功能 特发性 -DM 。 2.-DM ： 占 95 ，病因不明，程度不同，胰岛素分泌缺 陷、胰岛素抵抗并存 原发性糖尿病。 3.特殊类型 DM： 分子病因的 DM； 胰腺内外其他病因继发性 DM 分子病因的 DM： . 细胞功能遗传性基因缺陷 2号染色体，肝细胞核因子突变（ HNF-2），致成年型糖尿 病（ MODY 3型） 7号染色体， G激酶基因突变，致 MODY 2型 20号染色体，肝细胞核因子突变（ HNF-4 ），致 MODY 1型 线粒体 DNA突变 其他 B. 胰岛素生物作用有关基因缺陷 A型胰岛素抵抗综合征 矮妖精貌抵抗综合征 Rabson-menden hall 抵抗综合征 脂肪萎缩性 DM 其他 胰腺内外其他病因继发性 DM： 胰腺内外其他病因继发性 DM 其他内分泌疾病继发性 DM 药物、化学品继发性 DM 感染 免疫介导的非常见类型 DM 有时伴有 DM的其他遗传综合征 4. 妊娠 DM： 糖耐量基本正常者，孕激素增高，内分泌失调。 （二）影响因素 1. DM的遗传因素 DM在不同国家、民族发病率明显不同。 均有家族内多发倾向；子女 40 危险性；父母为 DM， 子女可达 70 以上。 不同种群的 DM的家系中的发病率显著不同。 单卵孪生 2-DM、 1-DM共患率 70-80 、 45-54 ；而双 卵孪生 10-20 。 绝大多数 2-DM所遗传的并不是该病，而且对该病的易 感性，环境因素对其发病很重要。 2. 环境因素 大陆中国人 DM 2.5 ；台湾中国人 DM 9 ；香港中国 人 DM 10 ；毛里求斯中国人 DM 15 。 与物质生活水平改善，高糖、高饱和脂肪酸和高蛋白等 热量食品摄入过多，体力活动下降，生活节奏加快，精 神心理压力过大等。 3. DM发生的危险因素 肥胖、饮食不合理、体力活动下降、妊娠等。 肥胖：其 5-10 患 DM；与脂代谢有关的基因。 高热量摄入和不合理饮食种类。 体力活动减少； 1 。 妊娠：内分泌发生改变；孕激素增高，胎盘分泌过多 抗胰岛素的激素。 （三） DM的遗传缺陷 1. 1-DM的遗传易感性特点的研究症状 诊断依据为血浆胰岛素水平急剧降低和存在一种或 多种针对 细胞的自身抗体。 早期在人类白细胞抗原（ HLA）区的 1-DM易感性和抗 性位点的研究表明， HLA基因中， DQ和 DR与 1-DM发病关 系密切。 近年，用微卫星荧光标记半自动基因组扫描技术， 发现许多位点与 1-DM有关。 2. 2-DM的遗传缺陷 2-DM的主要