缺血性卒中病因学分型的历史和演变

缺血性卒中病因学分缺血性卒中病因学分 型的历史和演变型的历史和演变 1 概述概述 n 缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流 行病学调查、基因研究以及临床实践中治行病学调查、基因研究以及临床实践中治 疗决策制定的基础，学者们已经普遍和深疗决策制定的基础，学者们已经普遍和深 刻地认识到缺血性卒中不是一个病而是由刻地认识到缺血性卒中不是一个病而是由 多组不同病因导致的一个综合症，因此，多组不同病因导致的一个综合症，因此， 任何不以病因学分型为基础的研究、试验任何不以病因学分型为基础的研究、试验 或实践都不可能得出预期、合理和正确的或实践都不可能得出预期、合理和正确的 结果。结果。 2 概述概述 n 自自 1993年经典的年经典的 TOAST分型以来，曾有过分型以来，曾有过 不同的不同的 改良改良 版本，包括版本，包括 2001年英国南伦敦年英国南伦敦 改改 良良 -TOAST， 2005年美国的年美国的 SSS-TOAST， 2007年韩国年韩国 改良改良 -TOAST，以及，以及 2009年年 2月欧月欧 美国际卒中专家的美国际卒中专家的 A-S-C-O分型，整个缺血分型，整个缺血 性卒中的病因学分型经历了十六年的发展性卒中的病因学分型经历了十六年的发展 和演变和演变 3 经典经典 TOAST分型分型 n 这是国际公认的第一个病因学分型，该分这是国际公认的第一个病因学分型，该分 型是型是 1993年由美国的年由美国的 Adams等在类肝素药物等在类肝素药物 （ Org 10172）治疗急性缺血性脑卒中的临）治疗急性缺血性脑卒中的临 床试验中制定。分型的主要依据是临床表床试验中制定。分型的主要依据是临床表 现、梗死灶影像学以及辅助检查（包括血现、梗死灶影像学以及辅助检查（包括血 管、心脏和凝血机能等）。将缺血性卒中管、心脏和凝血机能等）。将缺血性卒中 分为分为 5个亚型：大动脉粥样硬化（个亚型：大动脉粥样硬化（ LAA）、）、 心源性栓塞心源性栓塞 (CE)、小动脉闭塞、其他病因和、小动脉闭塞、其他病因和 病因不明。病因不明。 4 经典经典 TOAST分型分型 5 经典经典 TOAST分型分型 n 经典经典 TOAST分型的优点：分型的优点： 1）第一个被广泛）第一个被广泛 应用的病因学分型；应用的病因学分型； 2）强调了辅助检查的）强调了辅助检查的 重要性，尤其是心脏和血管检查；重要性，尤其是心脏和血管检查； 3）传递）传递 了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是 一综合症而非一个病；一综合症而非一个病； 4）后期研究证实，）后期研究证实， 不同病因与临床预后及再发卒中风险相关不同病因与临床预后及再发卒中风险相关 ； 5）该分型也奠定了此后临床研究和实践）该分型也奠定了此后临床研究和实践 中选择不同抗栓药物的基础。中选择不同抗栓药物的基础。 6 经典经典 TOAST分型分型 n 经典经典 TOAST分型的缺点：分型的缺点： 1）一致性欠佳。）一致性欠佳。 在大动脉粥样硬化性梗死的诊断中，要求在大动脉粥样硬化性梗死的诊断中，要求 临床表现和梗死灶类型中均有皮层损害，临床表现和梗死灶类型中均有皮层损害， 或者皮层下的梗死灶直径一定大于或者皮层下的梗死灶直径一定大于 1.5cm， 而这只是在当时影像学诊断方法限制下的而这只是在当时影像学诊断方法限制下的 经验推测，并不符合实际情况，当大脑中经验推测，并不符合实际情况，当大脑中 动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病 灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会 做出不同的分型诊断。做出不同的分型诊断。 7 经典经典 TOAST分型分型 n 2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗 死病人被错误地归入到小动脉闭塞。大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。大动脉粥样硬化性梗 死的诊断标准比较严格，要求临床表现通常有皮层损害，死的诊断标准比较严格，要求临床表现通常有皮层损害， 并限定了梗死灶累及的范围和大小，要求有皮层累及或皮并限定了梗死灶累及的范围和大小，要求有皮层累及或皮 层下梗死灶大于层下梗死灶大于 1.5cm，而且必须有相应颅内外大动脉粥，而且必须有相应颅内外大动脉粥 样硬化性狭窄样硬化性狭窄 50%的证据，但相反腔隙性梗死的诊断标的证据，但相反腔隙性梗死的诊断标 准则比较宽松，符合以下三条中的其中一条即可：准则比较宽松，符合以下三条中的其中一条即可： a)临床临床 有腔梗死综合征变现，影像有与其相符的最大径小于有腔梗死综合征变现，影像有与其相符的最大径小于 1.5cm的位于脑深部的梗死灶；的位于脑深部的梗死灶； b)影像学无相应梗死灶，但影像学无相应梗死灶，但 临床表现为腔梗综合症之一。临床表现为腔梗综合症之一。 c)临床不符合腔梗综合症，临床不符合腔梗综合症， 但头颅但头颅 CT脑深部最大径小于脑深部最大径小于 1.5cm的梗死灶。上述诊断标的梗死灶。上述诊断标 准严格性的不一致，一定会导致分型的偏移。准严格性的不一致，一定会导致分型的偏移。 8 经典经典 TOAST分型分型 n 临床上经常出现以下情况：影像学发现深部穿支动脉区小临床上经常出现以下情况：影像学发现深部穿支动脉区小 的梗死灶，直径小于的梗死灶，直径小于 1.5cm，但未进行充分的脑动脉狭窄，但未进行充分的脑动脉狭窄 或闭塞病变的筛查，这样的病人往往被简单地归入到小动或闭塞病变的筛查，这样的病人往往被简单地归入到小动 脉闭塞中，而轻易地就被诊断为腔梗。此外，头颅脉闭塞中，而轻易地就被诊断为腔梗。此外，头颅 CT不能不能 发现皮层微小梗死灶，有时候也很难发现分水岭区的微小发现皮层微小梗死灶，有时候也很难发现分水岭区的微小 梗死灶，而这些微小梗死灶对于病因的诊断非常重要，也梗死灶，而这些微小梗死灶对于病因的诊断非常重要，也 就是说，头颅就是说，头颅 CT发现的深部穿支动脉区梗死灶未必就是该发现的深部穿支动脉区梗死灶未必就是该 病人唯一的病灶。因此，如果仅根据头颅病人唯一的病灶。因此，如果仅根据头颅 CT来判断，又会来判断，又会 错误地增加了小动脉闭塞的比例。还有一点，在大动脉粥错误地增加了小动脉闭塞的比例。还有一点，在大动脉粥 样硬化性梗死诊断标准中，要求狭窄程度样硬化性梗死诊断标准中，要求狭窄程度 50%，也就是，也就是 说只重视了狭窄程度而忽视了斑块不稳定在动脉粥样硬化说只重视了狭窄程度而忽视了斑块不稳定在动脉粥样硬化 性梗死中的作用，这样也会导致大动脉粥样硬化性梗死类性梗死中的作用，这样也会导致大动脉粥样硬化性梗死类 型的减少型的减少 9 经典经典 TOAST分型分型 n 3）不明原因的分类太多。在）不明原因的分类太多。在 TOAST分类中分类中 ，病因不明或者同时有两种以上确定病因，病因不明或者同时有两种以上确定病因 者都归类到不明原因中。在临床实践中，者都归类到不明原因中。在临床实践中， 两种以上病因共存的情况接近两种以上病因共存的情况接近 1/3，这样就，这样就 导致该分类中不明原因病人的比例高到令导致该分类中不明原因病人的比例高到令 人难以接受的程度。由于上述缺点，而且人难以接受的程度。由于上述缺点，而且 其信度和效度也并不令人满意，故而，此其信度和效度也并不令人满意，故而，此 后的研究者提出了不同的修正建议和方案后的研究者提出了不同的修正建议和方案 。 10 南伦敦改良南伦敦改良 -TOAST n 也是基于病理生理机制的病因分型，在经也是基于病理生理机制的病因分型，在经 典典 TOAST基础上进行了基础上进行了 改良改良 。 2001年年 Hajat 等通过对伦敦南部卒中患者进行登记，修等通过对伦敦南部卒中患者进行登记，修 订为南伦敦订为南伦敦 改良改良 -TOAST，将缺血性脑卒中，将缺血性脑卒中 分为分为 8个亚型。个亚型。 11 南伦敦改良南伦敦改良 -TOAST 12 南伦敦改良南伦敦改良 -TOAST n 南伦敦南伦敦 改良改良 -TOAST的优缺点：此次的优缺点：此次 改良改良 只只 是将经典是将经典 TOAST的的 5型拆分为八型，但无实型拆分为八型，但无实 质的质的 改良改良 ，经典，经典 TOAST存在的缺点一样都存在的缺点一样都 不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之 ，无可取之处。，无可取之处。 13 SSS-TOAST n 2005年美国的年美国的 Hakan等基于等基于 Screening Technology and Outcome Project in Stroke STOP Stroke Study，对经典，对经典 TOAST进行了进行了 改良改良 ，称之为，称之为 SSS-TOAST（ Stop Stroke Study-TOAST）。）。 2007年年 Hakan等利用电脑等利用电脑 软件技术设计了病因分类系统软件技术设计了病因分类系统 （ CCS），）， 提高了该分型的可操作性以及在多中心的提高了该分型的可操作性以及在多中心的 科研和临床研究中的实用性，同时也对科研和临床研究中的实用性，同时也对 2005 年版本进行了某些修改。年版本进行了某些修改。 14 SSS-TOAST 15 SSS-TOAST n 与经典与经典 TOAST比较，比较， SSS-TOAST有以下优点：有以下优点： 1）减少对）减少对 大动脉粥样硬化性梗死的漏诊。第一，大动脉粥样硬化诊大动脉粥样硬化性梗死的漏诊。第一，大动脉粥样硬化诊断中，增加了狭窄断中，增加了狭窄 50%但有易损斑块的标准。第二，在但有易损斑块的标准。第二，在 大动脉粥样硬化性梗死诊断中，不再强调梗死灶要累及皮大动脉粥样硬化性梗死诊断中，不再强调梗死灶要累及皮层或皮层下要求直径大于层或皮层下要求直径大于 1.5cm，而只是强调在动脉供血，而只是强调在动脉供血 区外无急性梗死灶，并提出了分水岭梗死和皮层微小梗死区外无急性梗死灶，并提出了分水岭梗死和皮层微小梗死 灶在大动脉粥样硬化性梗死中的意义。第三，在小动脉闭灶在大动脉粥样硬化性梗死中的意义。第三，在小动脉闭 塞诊断中明确提出其穿支动脉的载体动脉（父动脉）不能塞诊断中明确提出其穿支动脉的载体动脉（父动脉）不能 有狭窄。上述有狭窄。上述 改良改良 减少了大动脉粥样硬化性病因分型的漏减少了大动脉粥样硬化性病因分型的漏诊。诊。 2）增加了分型的合理性。在病因分型中，从病史、）增加了分型的合理性。在病因分型中，从病史、 梗死病灶和辅助检查中都能获得某些信息，但其强度不同梗死病灶和辅助检查中都能获得某些信息，但其强度不同 ，如果只能根据完整的信息才能做出分型诊断，不明原因，如果只能根据完整的信息才能做出分型诊断，不明原因 的分类就会很多。该分型很好地权衡了各种获得的信息，的分类就会很多。该分型很好地权衡了各种获得的信息， 并将每一分型根据证据的强度不同区分为肯定、很可能和并将每一分型根据证据的强度不同区分为肯定、很可能和 可能，从而增加了分型的合理性。可能，从而增加了分型的合理性。 16 SSS-TOAST n SSS-TOAST分型缺点：分型缺点： 1）每一型区分为肯）每一型区分为肯 定、很可能和可能，增加了合理性，但临定、很可能和可能，增加了合理性，但临 床操作繁琐，需借助电脑软件帮助分类。床操作繁琐，需借助电脑软件帮助分类。 2 ）对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病）对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病 机制分型。机制分型。 3）在所有诊断中未提到小血管）在所有诊断中未提到小血管 病影像学，从而忽视了临床或临床下小血病影像学，从而忽视了临床或临床下小血 管病的重要性。管病的重要性。 17 韩国改良韩国改良 -TOAST n 2007年韩国年韩国 Sang Won Han 等的韩国改良等的韩国改良 -TOAST。 18 韩国改良韩国改良 -TOAST 19 韩国改良韩国改良 -TOAST n 韩国改良韩国改良 -TOAST特点：特点： 1）动脉粥样硬化改为动）动脉粥样硬化改为动 脉粥样硬化血栓形成。把粥样硬化斑块和斑块基脉粥样硬化血栓形成。把粥样硬化斑块和斑块基 础上的血栓形成作为共同的病因，承认两者并不础上的血栓形成作为共同的病因，承认两者并不 独立存在，也无法或没有必要区别对待。独立存在，也无法或没有必要区别对待。 2）在粥）在粥 样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块 性质双重因素，在该型中将狭窄性质双重因素，在该型中将狭窄 50%定义为该定义为该 型的亚型。型的亚型。 3)在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合 症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多 数直径小于数直径小于 2.0cm但并非一定，引入了穿支动脉孤但并非一定，引入了穿支动脉孤 立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以 由粥样硬化血栓形成所致。由粥样硬化血栓形成所致。 20 韩国改良韩国改良 -TOAST n 韩国韩国 TOAST分型优点：上述特点使该分型弥补了分型优点：上述特点使该分型弥补了 经典经典 TOAST的很多缺点。的很多缺点。 1）一致性增加。因其完）一致性增加。因其完 全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要 求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研 究者的一致性明显提高。究者的一致性明显提高。 2）减少不明原因的比例）减少不明原因的比例 。由于明确了穿支动脉区梗死灶（不论大小）可。由于明确了穿支动脉区梗死灶（不论大小）可 以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶 其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原 因中的比例，从而减少了不明原因的比例。因中的比例，从而减少了不明原因的比例。 21 韩国改良韩国改良 -TOAST n 韩国韩国 TOAST分型的缺点：分型的缺点： 1）因未考虑小血）因未考虑小血 管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬 化血栓形成的比例，而减少了小血管病的化血栓形成的比例，而减少了小血管病的 比例，或者忽视了两者共存的情形。比例，或者忽视了两者共存的情形。 2）未）未 对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进行对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进行 分型。分型。 3）未权衡不同信息的强度。）未权衡不同信息的强度。 22 A-S-C-O分型分型 n 2009年年 2月，由月，由 Amarenco, Bogousslavsky, Caplan, Donnan,和和 Hennerici等五位国际脑血等五位国际脑血 管病专家共同撰写的管病专家共同撰写的 A-S-C-O分型，发表在分型，发表在 Cerebrovascular disease上。上。 23 A-S-C-O分型分型 n A-S-C-O分型充分考虑了多病因常混合存在分型充分考虑了多病因常混合存在 的情况，引入循证的诊断证据级别，再把的情况，引入循证的诊断证据级别，再把 各种不同病因根据循证级别进行分级和罗各种不同病因根据循证级别进行分级和罗 列，最终每个病人都会得出一个列，最终每个病人都会得出一个 A-S-C-O型型 ，而并非是其中的某一型。（，而并非是其中的某一型。（ A动脉粥样硬动脉粥样硬 化血栓性；化血栓性； S小血管病；小血管病； C心源性；心源性； O其他）其他） 。 24 A-S-C-O分型分型 n 病因的可能性：病因的可能性： 1级：本次卒中肯定的病因级：本次卒中肯定的病因 ； 2级：因果关系不确定；级：因果关系不确定； 3级：不可能是本级：不可能是本 次卒中的直接原因（但疾病存在）。如果次卒中的直接原因（但疾病存在）。如果 不存在某种疾病（病因）为不存在某种疾病（病因）为 0级，如果未进级，如果未进 行检查而不能分级则为行检查而不能分级则为 9。 25 A-S-C-O分型分型 n 证据的级别：证据的级别： A级证据：由金标准诊断方法级证据：由金标准诊断方法 获得的直接证据；获得的直接证据； B级证据：间接证据，或级证据：间接证据，或 者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法 ； C级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个 例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄 70% ，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数 70 万，这个病人的分型是：万，这个病人的分型是： A1-S3-C1-O3。 26 A-S-C-O分型分型 n 作者说，作者说， A-S-C-O分型的优点：分型的优点： 1）遵循临）遵循临 床实践的习惯：每天在床旁，针对每一个床实践的习惯：每天在床旁，针对每一个 病人我们都会对不同病因（动脉粥样硬化病人我们都会对不同病因（动脉粥样硬化 血栓性、小血管病、心脏病、其他病）进血栓性、小血管病、心脏病、其他病）进 行评估或分级，然后决定最可能的病因是行评估或分级，然后决定最可能的病因是 什么；什么； 2）考虑了）考虑了 4种主要病因之间的交叉存种主要病因之间的交叉存 在，保留了获得的有效信息；在，保留了获得的有效信息； 27 A-S-C-O分型分型 n 3）提示了诊断的证据级别；）提示了诊断的证据级别； 4）可根据不同目的）可根据不同目的 ，包括荟萃分析时，灵活应用此分型。譬如，基，包括荟萃分析时，灵活应用此分型。譬如，基 因研究中，此分型可以精确到分析小血管病的因研究中，此分型可以精确到分析小血管病的 1-3 级还是只分析小血管病级还是只分析小血管病 1级。临床试验中，此分型级。临床试验中，此分型 可以帮助更好地确定入组人群，譬如入组抗血小可以帮助更好地确定入组人群，譬如入组抗血小 板试验的病人可以符合以下条件：动脉粥样硬化板试验的病人可以符合以下条件：动脉粥样硬化 血栓性卒中的血栓性卒中的 A1A2A3，小血管病的，小血管病的 S1S2S3，心脏，心脏 病的病的 C2C3，其他的，其他的 O3， A0-S0-C0-O0，排除标准，排除标准 可以是：可以是： C1和和 O1和和 O2。 28 A-S-C-O分型分型 n A-S-C-O分型的体会。作者提到的确实是分型的体会。作者提到的确实是 A- S-C-O分型很重要的优点，也是以往任何病分型很重要的优点，也是以往任何病 因分型中都不具备的。从这个最新的分型因分型中都不具备的。从这个最新的分型 中可以看到某些理念，其中有一条就是极中可以看到某些理念，其中有一条就是极 其强调病因检查的重要性。其强调病因检查的重要性。 29 A-S-C-O分型分型 n 在文章中，作者举了这样一个例子，让我印象非常深刻，在文章中，作者举了这样一个例子，让我印象非常深刻， 提到如果一个病人只是做了提到如果一个病人只是做了 ECG是正常的，而未做心脏的是正常的，而未做心脏的 影像学检查，在心源性的分级中只能判断为影像学检查，在心源性的分级中只能判断为 C9，即心脏的，即心脏的 原因不能分级，因为检查没有完成。以此类推，如果病人原因不能分级，因为检查没有完成。以此类推，如果病人 没有做血管影像检查，那么在动脉粥样硬化血栓性的分级没有做血管影像检查，那么在动脉粥样硬化血栓性的分级 上当然是上当然是 A9，如果没有做头颅，如果没有做头颅 MRI的相应检查，则小血管的相应检查，则小血管 病就不能被排除，即弥漫白质损害、微小出血灶或侧脑室病就不能被排除，即弥漫白质损害、微小出血灶或侧脑室 旁的血管间隙是否存在不知道，也只能是旁的血管间隙是否存在不知道，也只能是 S9，更别说是其，更别说是其 他原因了，想要检查全是很难的，那也只能是他原因了，想要检查全是很难的，那也只能是 O9。如果。如果 9 太多了，一定说明总体评价的质量很低。对检查完整性的太多了，一定说明总体评价的质量很低。对检查完整性的 要求非常高。这个分型还有一个特点，就是非常强调对夹要求非常高。这个分型还有一个特点，就是非常强调对夹 层动脉瘤的检出。层动脉瘤的检出。 30 A-S-C-O分型分型 n 存在的一些问题：存在的一些问题： 1）尽管非常好地在动脉）尽管非常好地在动脉 狭窄和夹层动脉瘤等诊断方法中引入了循狭窄和夹层动脉瘤等诊断方法中引入了循 证的证据级别，但很遗憾没有在梗死灶的证的证据级别，但很遗憾没有在梗死灶的 影像学方面也引入循证的证据级别。影像学方面也引入循证的证据级别。 DWI 和和 CT梗死灶的证据级别是很不同的；另外梗死灶的证据级别是很不同的；另外 ， T2或或 Flair与头颅与头颅 CT对弥漫白质的证据级对弥漫白质的证据级 别也是不同的，还有，别也是不同的，还有， CT当然不能诊断是当然不能诊断是 否有微小出血灶或血管间隙。既然已经不否有微小出血灶或血管间隙。既然已经不 怕复杂了，就应该更详细。怕复杂了，就应该更详细。 31 A-S-C-O分型分型 n 2）梗死灶类型如皮层微小梗死灶，分水岭）梗死灶类型如皮层微小梗死灶，分水岭 区梗死，急性多发梗死灶或是否累及多个区梗死，急性多发梗死灶或是否累及多个 系统系统 等在卒中病因分析中的重要性被完全等在卒中病