肺结核临床治疗ppt课件

肺结核临床治疗 慨述 由 结核杆菌 引起的慢性传染病， 排菌病人 是社会传染源。病理特点是 结核结节 和 干酪样坏死 ，易形成 空洞 。临床上多为慢性过程，常有 午后低 热 、 疲乏 、 消瘦 、 咳嗽 、 咯血等症状 。 发病情况 近 20年来 ,结核病疫情回升 ,1993年 WHO发布 ,1998年指出 “发动阻止结核病的运动 已刻不容缓 ”.是当前一个突出的公共卫生 问题 . 原因 :1.人口迁移 ;2.爱滋病的流行 ;3.疾病 谱的改变 ;4.器官的移植及免疫抑制剂的 广泛应用 艾滋病加剧了 耐药结核病 的流行 AIDS合并 TB的病人 有较高的原始和获得 性 RFP耐药。 病因和发病机制 结核菌 分支杆菌属，生长缓慢，涂片染色具 抗酸 性 ，对外界抵抗力较强。主要致病分型为 人型 和 牛型 。 结核菌菌壁为含有高分子量的 脂肪酸 、 脂质 、 蛋白质 、 多糖类 的复合成分，与其 致 病力 、 免疫反应 有关。 结核菌的耐药问题 原始耐药 及 继发耐药 ，非结核分支杆菌。 感染途径 主要为呼吸道感染，其次为消化道。 DR-MTB 5-10mm为 (+),10-20mm为 (+),这些对成人结核病诊断意义不大 ,因为我国为结核 病高疫情国家 ,而且又是普种 BCG的国家 ; 若硬结 20mm或有 水泡、坏死者为 (+)或 (+),属强阳性 ,提示机体对结核菌处于超敏状态 ,对 诊断有一定提示作用 ,应进一步检查 结素试验阴性反应意义 : 1.表示没有结核菌感染 2.结核菌感染后需 4-8W才建立充分变态反应 ,在 该变态反应产生之前 ,结素试验呈阴性 3.应用糖皮质激素等免疫抑制药物 ,或营养不良、 麻疹、百日咳等患者 ,结素反应可暂时阴性 4.严重结核病及各种重危患者对结素无反应 ,或仅 出现弱阳性 5.其他如淋巴细胞免疫系统患者或年老体衰者 四 .其他检查 血象、 ESR、 血清中特异性抗体、纤 维支气管镜、活检 诊断 诊断思路 : 1.咳嗽咳痰 3周或以上 ,伴咯血、胸痛、呼吸困 难等 ; 2.午后低热 ,伴盗汗、乏力、纳减、体重减轻及 月经失调者 ; 3.结节性红斑、结核风湿性、疱疹性结膜炎等 ; 4.结素试验强阳性 ; 5.锁骨上下、肩胛间区细小湿罗音或年轻病人 的局限哮喘音 ; 6.有结核病好发因素如免疫抑制、糖尿病、胃 大部分切除、矽肺等 ,结合胸部 X线表现可基本 确诊 . 痰结核菌检查是确诊的主要依据 肺结核类型、病变范围、空洞 部位、痰菌检查、活动性及转归。 肺结核的其他临床类型 （ 1）无反应性结核 （ 2）不典型肺结核 （ 3）支气管内膜结核 （ 4）胸壁结核 （ 5）成人肺淋巴结结核变态反应综合征 鉴别诊断 （ 1）肺癌 （ 2）肺炎 （ 3）肺脓肿 （ 4）慢性支气管炎 （ 5）支气管扩张 （ 6）其他发热性疾病：伤寒、败血症、白 血病、纵隔淋巴瘤、结节病等 （ 7）其他非结核性分支杆菌感染 并发症 （ 1）血行播散性肺结核常可并发浆膜结核、结 核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖器结核淋 巴结核等。 （ 2）慢性纤维空洞型肺结核可并发气胸、支气 管扩张、慢性肺原性心脏病、肺动脉瘤形成以 及致命性大咯血。 （ 3）其他可并发脓气胸、淋巴支气管瘘、支气 管胸膜瘘、空洞曲霉菌感染、瘢痕癌等。 （ 4）肺结核也常合并糖尿病、矽肺、 AIDS、 重 症结核可有贫血、闭经。 预防 一流行病学 全世界现有结核病人约 2000万 ， 如不采取措施，到 2000年将有 3000 万人死于结核病，全人类业有 1/3受 过结核菌感染，其中约 510万人系 HIV和 TB双重感染的受害者。 二现代结核病的预防战略 1. 建立与健全各级防痨组织是防治 工作的关键。 2. 及时发现结核病例，进行登记、 加强管理和彻底治愈 。（ DOTS） 3. 卡介苗接种 。 4. 化学药物预防。 三 化学药物预防 的适应症和方法 1主要适应症 （ 1）自然感染的结素新阳转者，主要为儿童及 青少年。 （ 2）新发现的排菌病人的家庭接触者。 （ 3）患非活动性肺结核而有以下情况之一者： 接受长期大剂量皮质激素，免疫抑制剂或细胞 毒药物治疗者，接受放射治疗者，近期行胃切 除者。 （ 4） HIV感染者 2相对适应症 （ 1）体检发现非活动性结核病人，既往无活动 性结核病史。 （ 2）非活动性结核病人，结素（ +），有下列 情况之一者：既往化疗不合理，糖尿病，矽肺或 煤矽肺。 3药物应用方法 INH 5 10 mg/kg/d ； 儿童可用至 15 20 mg/kg/d 成人 300至 400 mg/d， 服药时间半年至一年， 不宜用 INH者可用 RFP。 治疗 : 化疗原则 是早期、联用、适量、规律和全程 用药。 一抗结核药物对结核杆菌的 作用机制 1. 抑制蛋白质的合成，比如 SM、 KM、 CPM等氨 基糖甙类。 2. 阻碍结核杆菌细胞壁合成，比如环丝氨酸、 EMB、 INH等。 3. 阻碍核糖核酸合成，比如 RFP、 INH、 氟嗪酸 等。 4. 干扰细胞代谢，比如 PZA、 PAS等。 二 .环境、药物对结核杆菌的影响 1. pH值： INH和 RFP不受影响， SM在偏碱 环境中发挥作用， PZA则在偏酸环境中才易 发挥作用。 2. 抗结核药物的疗效 取决于血清中的药物 浓度 ，杀菌药须达到 MIC的 10倍以上，抑菌 药则达不到 10倍。 3. 高峰药物浓度的灭菌作用比常规剂量血 浓度持久而有效，结核菌接触药物数小时后 可延缓数天生长，顿服法和间歇疗法有利于 病人合作，督导用药，提高病人坚持用药率 和效果。 三化疗方案的制定原则 1. 联合用药，有协同作用，方案中须包括 有杀菌 药和抑菌药。 2. 注意安全，防止毒副作用。 （ 1）安全性大药物： INH、 RFP 。 （ 2） 安全性中等： EMB、 SM、 PZA、 卷 曲霉素 。 （ 3）安全性差药物： PAS、 氨硫脲、环丝氨酸。 3. 易于接受，用药方便，方案简单，价格便宜。 四化疗效果考核指标 痰菌阴转率 作为考核指标 ,并且 结合 X线片 所见， 临床表现进行综合分析。 五化疗方案 常用的化疗方案 （ 1） 2HRZ/4HR （ 2） 2HRZS(E)/4HR （ 3） 2HRZS(E)/4H3R3 （ 4） 2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3 （ 5） 2H2R2Z2S2(E2)/4H2R2 （ 6） 2HSP(E)/10HP（ E） 卫生部在 1991年 全国结核病防治 工作手册 中订立的化疗方案 A. 初治涂片（ +）病人：（ 2） .（ 3） .（ 5） .（ 6）。 B. 初治涂片（ -）培养（ +）病人：参照 上节方案。 C.初治涂片（ -）病人： 2SHRZ/2H2R2 ； 2H2R2Z2/2H2R2 ； 1SH/11HPE。 D. 复治涂片（ +）病人 ：初治不合理的病人 可用 2HRZS(E)/4HR ， 6个月后仍未转阴者 ，延长治疗 2个月，仍未转阴则可同初治规 律治疗失败病人一样选用 2H2R2Z2S2E2/6H2R2 。 E. 慢性排菌者 可根据结核菌药敏试验，选 用仍属敏感的主要及备用抗结核药合并治疗 ，疗程 8至 10个月。 六抗结核新药 利福布丁、利福喷丁、氟嗪酸、环丙氟哌酸 另外 内酰胺抗生素羟氨苄青霉素与克拉维酸 合用在试管中对结核杆菌有抑制活性，可在多耐 药病例与其他抗结核药物合并应用。 七对症治疗 1.结核病毒性症状 干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核 性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状 ,或 结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者 ,在使用 有效抗结核药物的同时 ,加用糖皮质激素 ( 常用泼尼松，每日 20mg，顿服，周减 一片，共周 ) 2.咯血 (1)痰中带血或小量咯血 ,以对症治疗为主 ,包括 休息、止咳、镇静 ,常用可待因、安络血 . 注意 :年老体衰慎用强镇咳药 (2)中等或大量咯血时 ,严格卧床休息 ,胸部放冰 袋 ,并配血备用 ;取患侧卧位 ,首选 垂体后叶素 (3)咯血量过多 ,可酌情适量输血 ,大咯血不止时 , 可经纤支镜下局部滴入去甲肾上腺素、凝血酶 等 ,支气管动脉栓塞 咯血窒息 症状 :胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白 、冷汗淋漓、烦躁不安 抢救 :保持呼吸道通畅 (采取头低脚高 45 的附卧位 ,轻拍背部 ,迅速排除积血