常见肿瘤普外科病历书写指南

常见肿瘤普外科病历 书写指南 第一章病历书写的基本要求 l 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急 )诊病历 和住院病历。 l 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 l 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 l 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 。 l 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 第一章 病历书写的基本要求 l 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错 字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或签 名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 l 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人 员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者 ）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应 当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后书写病历。 第一章 基本要求 l 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签 名，并保持原记录清楚、可辨。 l 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加 以注明。 l 第十条 l 一 .对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等 )，应当由患者本人或委托代理人签署同意书。 第一章 基本要求 l 二 .患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字； l 三 .患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。 l 四 .因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知 “知情选择书 ”中所确定的被告知者。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 第一条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查 (治 疗 )同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录 单、病理资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录 )、病程记录 ( 含抢救记录 )、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录、死亡病例讨论记录等。 l 第二条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体 、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的 记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多 次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录 。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院 后 24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小 时内完成。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 第三条 入院记录的要求及内容。 l 一 .患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状 况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 l 二 .主诉是指促使患者就诊的主要症状 (或体征 )及持续时间。 l 三 .现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特 点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 l 四 .既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、药物过敏史等。 l 五 .个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 l （一）个人史包括： l 1.出生地及居住地，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其 接触情况； 2.生活习惯和爱好：有无烟酒嗜好及其用量及年龄； 第二章 住院病历书写要求及内容 l 3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘及防射线接触史 ； l 4.重大精神创伤史； l 5.冶游史。 l （二）婚育史包括：记录结婚年龄，配偶情况，女性记录 生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产 或流产、节育、绝育史）。 l （三）月经史：记录格式：初潮年龄、月经周期天数、末 次月经时间（或闭经年龄） l （四）家族史包括： l 1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，若已死亡，应记 录死亡年龄和原因； l 2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病； l 3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 六 .体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部 (胸廓、肺部、心脏、血管 )，腹部 (肝、脾等 ) ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。 l 七 .专科情况应当根据不同癌肿的需要记录专项的 特殊情况。记录时必须全面详细。 l 八 .辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其 他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 九 .初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当 主次分明。 l 十 .确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断是指 上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期 是指上级医师第一次查房的日期。确定诊断必须与 查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断 所做的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他 疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程 记录中找到依据。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 患者入院不足 24小时出院的，可以书写 24小时 内入出院记录。 l 患者入院不足 24小时死亡的，可以书写 24小时 内入院死亡记录。 l 病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其 近亲属告知的重要事项等；诊断的探讨及诊断依 据和修正诊断的探讨；记录法定传染病的疫情报 告情况。 第二章 住院病历书写要求及内容 l 病程记录的要求及内容。 l (一 )首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院 8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特 点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 l (二 )日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时， 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少 3天记录一次病程记录。对病情稳定的 慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。新入院 、手术后病人应连续记录 3天。 第二章 住院病历书写要求及内容 l (三 )上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见等的记录。 l 主治医师查房记录：首次查房，病危者入院后当 天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不 得超过 48小时。内容包括对病史和体征必要的更 正和补充、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划等。 l 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录：查房的时间间隔视具体情 况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少 要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。 第二章 住院病历书写要求及内容 l(四 )疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。 l(五 )抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施 时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 第二章 住院病历书写要求及内容 l (六 )会诊记录 (含会诊意见 )是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，填写会诊申请 单并分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要 由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会 诊 24小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。 l (七 )术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括手 术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及 防范措施等。要记录讨论者和发言内容。 第二章 住院病历书写要求及内容 l (八 )麻醉记录：术前第一天要求麻醉师查看病人并写查 房记录。在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期 间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。择期 手术必须在术前一日看病人。 l (九 )手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术 后 24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项 目 (患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历 号或病案号 )、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中 出现的情况及处理等。 第二章 住院病历书写要求及内容 l (十 )出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成。内容 主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院 医嘱、医师签名等。 第三章肿瘤外科病历书写的基本要求 l 外科手术是治疗恶性肿瘤的主要手段之一 ，是获得组织病理学报告的重要手段，是明确 肿瘤手术分期、确定临床诊断的重要依据。根 据恶性肿瘤发病的生物学特性，在病历书写中 应体现肿瘤的病因学、流行病学的特点，在诊 断与治疗方面也应区别于其他疾病，应重点明 确肿瘤的 TNM分类分期。 第三章肿瘤外科病历书写的基本要求 l 一、病历记录所有项目必须填写齐全，不得偏漏；确 定诊断不遗漏重要诊断依据（包括：临床体征检查、 影像学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、生化及 免疫学检查）。 l 二、病历书写必须在 24小时内完成，病程记录应根据 病情变化随时记录，要有分析内容。对诊断的确定、 修改和补充都必须有诊断依据、鉴别诊断内容。 l 三、建立三级医生负责制度。三级医生查房记录要求 准确、及时，各级医生进行签字、盖章。 l 四、及时书写阶段小结、术前小结，建立、健全术前 讨论制度，并有完整记录。 第三章肿瘤外科病历书写的基本要求 l 五、对疑难、危重病例的会诊、抢救记录必须随时完成，不 得遗漏或补充。 l 六、手术记录要求：按表格病历所规定内容填写，不得遗漏 ；术式名称要准确，反映出手术入路、切除范围、脏器吻合 方法、淋巴结清扫等内容；详细描述手术探查所见，根据肿 瘤的所在部位、浸润范围、浸润深度、大体类型、淋巴结转 移情况等，作出手术探查分类（ sTNM）；叙述探查手术和姑 息手术的原因和减状手术或其它处理的情况，明确肿瘤和淋 巴结残留的程度、部位、范围；详细记录手术切除范围，尤 其切缘距肿瘤边缘的距离；详细记录淋巴结清除组别、个数 、疑似转移数和根治清扫程度；记录重建脏器及其走行路径 、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织的血运和色泽以及吻 合口张力情况；绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情 况和手术标本；手术记录由术者完成，如第一助手代写，须 术者修改、签字。 第三章肿瘤外科病历书写的基本要求 l 七、根据术后组织病理学报告，提出正确的 pTNM分类分期。 l 八、出院小结除对诊断（包括病理）、治疗总结 外，应写明出院后的治疗意见以及随访要求。 l 九、出院病历必须资料齐全（如病理报告等）。 出院诊断中要填写手术后的组织病理学分类（ pTNM）。 各论之一 胃癌 l 第一条 病史的采集内容及书写要求 l 一、流行病学史： l 主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史、 既往史等，所有肿瘤的发生都与内外环境相关， 胃癌也不例外。具体书写要求如下： 1、与流行病 学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。 2、年龄 以出生年、月、日为准。 3、出生地与长期居住地 分别写出。 4、家族史中填写四代与本病相关疾病 。 5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。 6 、既往史：写出与本病相关的癌前病变。 胃癌 l二、现病史： l是对胃癌发生、发展过程的主要描述，要 从诸症状中找到最主要的症状和时间作为 主述。具体书写要求： 1、主述中要写出 1- 2个主要症状出现的时间。 2、要描述出病 人每一个症状发生、发展过程。 3、写出与 相关疾病的鉴别。 4、写出疾病在外院的检 查、诊断、治疗过程。 胃癌 l 体格检查内容及书写要求 l 查体要求全面和重点突出，将胃癌全身和局部体征无遗漏地 描述出来，而有的医生对此不重视，用影像学检查代替查体 ，使胃癌特有的体制遗漏。具体书写要求： 1、在全身检查 中，重点写出病人的营养状态，是否有贫血、黄疸等体征， 对左锁骨上淋巴结是否肿大要做特殊记载。 2、在腹部望诊 中，重点描述腹型、腹胀程度、有无胃型及蠕动波等幽门梗 阻的表现。 3、在腹部扪诊中，采用滑动扪诊对全腹进行全 面检查，检查是否有压痛及肿块。采用局部扪诊法，重点检 查上腹（胃区）是否有压痛及肿块，对肿块要进行所在部位 、大小、移动程度的描述。 4、在腹部叩诊中，要检查有无 腹水（移动浊音）及程度。 5、在腹部听诊中，描述出有无 肠梗阻的体征。 6、肛门指检 对所有疑似胃癌的病人，肛门 指检应列为常规，必须进行检查和描述，如触到肿块，不仅 可以确诊，而且不是外科治疗的适应证。 胃癌 l 辅助检查内容及书写要求 l 胃癌的辅助检查包括专科检查及与本次疾病相关 的主要检查，第一部分是确定胃癌诊断检查，主 要有胃 X线双对比造影、胃镜及黏膜活检三项， 可达到定性质、定部位、定类型、定深度、定范 围的五个目的。第二部分是确定胃癌向胃周浸润 和转移的范围，主要有 B超、 CT，为治疗方案的 选择提供依据。第三部分是评价机体各主要脏器 和系统功能的检查。 胃癌 l 一、确定诊断的检查方法及病历书写要求 l 1、胃癌的 X线诊断：早期胃癌要求描述病变所在部位、浸 润范围、隆起型早期胃癌还是凹陷型早期胃癌，及良、恶 性溃疡的 X线特点；进展期胃癌要求确定病变所在部位、 Borrmann分型，尤其是 Borrmann4型胃癌要进行系统描 述，因其特殊对治疗方案及预后判断有较大参考价值。 l 2、胃癌的胃镜检查：对早期胃癌的分型，胃镜应描述清 楚，分为四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；对特 殊类型早期胃癌，胃镜下要引起高度重视；掌握良、恶性 溃疡的鉴别诊断，对癌前病变进行描述及取黏膜活检病理 ；对进展期胃癌，必须描述其 Borrmann分型，共四型： 蕈伞型、限局溃疡型、浸润溃疡型和弥漫溃疡型。 胃癌 l 二、明确肿瘤分期的诊断方法 l 1、胃癌 B超诊断：胃癌肝转移的典型图像为 “牛眼 征 ”或 “同心圆征 ”，其次为类圆形或低回声多发结节 ； B超应提出胃周淋巴结是否肿大。 l 2、胃癌 CT诊断：对淋巴结转移和肝转移能提供可 靠的标准；对胃癌向胰腺、肝的直接浸润程度应作 出判断；对胃癌的大体类型、浸润深度、浆膜改变 、腹膜转移应作出诊断。 l 三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括 血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能 ；必要时还应有心功能、血气分析等检查。 胃癌 l 诊断及分期标准书写要求 l 临床诊断分为胃癌的诊断和其他疾病的诊断两部分。包括 初步诊断、确定诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项诊 断要求包含部位、大体分型、肿瘤分期等内容。 l 一、胃癌病变部位记载 l 1、肿瘤部位表示： U上部、 M中部、 L下部， E食管及 D十 二指肠表示癌向上下浸润如病灶侵及两个或两个以上部位 时，主要病灶写在前，次要病变写在后面。 l 2、肿瘤大体类型： l 早期胃癌： 型：隆起型； 型：平坦型（表面隆起型、 表面平坦型、表面凹陷型）； 型：凹陷型；混合型：表 面隆起型表面凹陷型、 型表面凹陷型 l 进展期胃癌（ Borrmann）分型： 1型：肿块型； 2型：限 局溃疡型； 3型：浸润溃疡型； 4型：弥漫溃疡型 l 3、肿瘤浸润深度： m：癌仅侵及黏膜层； sm：侵及黏膜 下层； mp：侵及肌层； ss：侵及浆膜下层； sc：侵及浆膜 外； si：侵及临近脏器。按 TNM分期，用 T表示浸润深度 ： T1:M、 SM； T2:MP； T3:SE； T4:SI。 胃癌 l 二、淋巴结转移记载 l N0：无淋巴结转移； N1：仅第一站淋巴结转移； N2：转移至第二站； N3：转移至第三站； NX：转 移程度不明。 l 1、肝转移的记载： H0无肝转移； H1有肝转移； HX有无肝转移不明。 l 2、腹膜转移记载： P0无腹膜转移； P1：有腹膜转 移； PX：有无腹膜转移不明。 l 3、腹腔脱落癌细胞检查： Cy0：无脱落癌细胞； Cy1：有脱落癌细胞； Cyx：有无脱落癌细胞不明 。 l 4、远隔转移： M0无肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以 外的转移； M1有肝、腹膜及脱落癌细胞阳性以外 的转移； Mx有无远隔转移不明。 胃癌 l 胃癌 TNM分期 l 1、临床分期（ cTNM ）：依据治疗前的检 查结果而定。 l 2、病理分期：胃癌的 TNM分期标准 (见表 )与 以往分期不同之处在 于术中所检出淋巴结 必须达 15个以上，否 则视为无效病例。 N0 N1 N2 N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A B H1P1C y1M1 胃癌手术记录书写规范 l 一、手术名称的记录 l 手术名称： 1、黏膜切除（ EMR）； 2、局部切除术； 3、胃横断（分节）切除术； 4、远端胃大部切除术； 5 、近端胃大部切除术； 6、全胃切除术； 7、联合脏器 切除术； 8、保留迷走神经胃切除术； 9、胃肠吻合术 ； 10、胃肠造瘘术、 11、开腹探查术。 l 二、手术根治的程度 l 1、淋巴结清扫程度评价： D0手术：第一站淋巴结未 完全清扫； D1手术：第一站淋巴结完全清扫； D2手术 ：第二站淋巴结完全清扫； D3手术：第三站淋巴结完 全清扫。 l 2、切断端有无癌残留的判定： PM（ -）：近侧断端无 癌残留； PM（ +）：近侧断端有癌残留； PMx：近侧 断端有无癌残留不明； DM（ -）：远侧断端无癌残留 ； DM（ +）：远侧断端有癌残留； DMx：远侧断端有 无癌残留不明。 l 胃癌手术记录书写规范 l 三、手术根治程度的评价 l 根治 A级： 1、手术范围大于淋巴结转移范围（ D N）； 2、手术切除断端 1cm内无癌残留。 l 根治 B级：凡手术未能符合上述两个条件，不论 是切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结 转移范围（ D N），均为 B级。 l 姑息手术：指手术切除范围小于癌浸润或淋巴结 转移范围（ D N），即为 “C”级手术。 l 将根治、姑息冠在手术名称的前面即成为完整的 手术名称，如根治性胃近端大部切除术（ D2）。 各论之二 大肠癌 l 第一条 病史的采集内容及书写要求 l 一、流行病学史： l 主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史、 既往史等，所有肿瘤的发生都与内外环境相关， 大肠癌也不例外。具体书写要求如下： 1、与流行 病学史相关项目必须逐项填写、不得遗漏。 2、年 龄以出生年、月、日为准。 3、出生地与长期居住 地分别写出。 4、家族史中填写四代与本病相关疾 病。 5、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。 6、既往史：写出与本病相关的癌前病变。 大肠癌 l二、现病史： l是对大肠癌发生、发展过程的重要描述， 要把最重要的症状和时间作为主述。具体 书写要求： 1、主述中要写出 1-2个主要症 状出现的时间。 2、病史要描述出病人症状 发生、发展过程。 3、写出与相关疾病的鉴 别。 4、写出疾病在外院的检查、诊断、治 疗过程。 大肠癌 l 体格检查内容及书写要求 l 查体要求全面和重点突出，将大肠癌全身和局部 体征认真地描述出来，有些医生不重视查体，用 影像学检查代替查体，使大肠癌特有的体制遗漏 。具体书写要求： 1、重点写出病人的营养状态、 贫血情况，对锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、腹股 沟淋巴结要做特殊记载。 2、在腹部视诊中，重点 描述肠型、腹胀及蠕动波等梗阻的表现。 3、在腹 部触诊中，要写出压痛、肿块、部位、大小及活 动度情况。 4、在腹部叩诊中，要检查有无腹水（ 移动浊音）及程度。 5、在腹部听诊中，描述出有 无肠梗阻的体征（如气过水声等）。 6、直肠指诊 应列为常规检查，需要详细描述。不仅可触诊肿 瘤病变，而且可以做术前分期和决定术式。 大肠癌 l 辅助检查内容及书写要求 l 大肠癌的辅助检查分三部分，第一部分是大肠癌 确定诊断的检查，主要有结肠气钡双重对比造影 、纤维结肠镜及肠黏膜活检三项，可达到定性、 定位、定类型、定深度、定范围的五个目的。第 二部分是确定大肠癌浸润、转移情况和范围的检 查，主要有 B超、 CT、 MRI决定术前分期，为治 疗方案的选择提供影像学依据。第三部分是评价 机体各主要脏器和系统功能的检查。 大肠癌 l 一、确定诊断的检查方法及病历书写要求 l 1、大肠癌的 X线诊断：早期大肠癌要求描述病变 所在部位、浸润范围、病变类型。注意息肉的恶 性征象（如息肉头部僵硬、溃疡、基底部肠壁皱 缩）；进展期大肠癌要求确定病变所在部位、浸 润范围、病变类型。特别注意以下特征：充盈缺 损、肠壁僵硬、肠腔狭窄、不规则龛影和表面不 规则破坏。 l 2、大肠癌的纤维结肠镜检查：早期大肠癌分为三 型：息肉隆起型、表浅型和凹陷型；注意对于多 发、早期肠癌不要漏诊。注意恶性溃疡鉴别诊断 和对癌前病变的描述及活组织检查；进展期大肠 癌分为三型：隆起型、溃疡型（局限溃疡型、浸 润溃疡型）和浸润型。 大肠癌 l 二、明确肿瘤分期的诊断方法 l 1、大肠癌 B超诊断：肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型 、蕈伞型和乳头型。 B超可判断病变累及的范围、深度及 邻近器官有无受侵，可发现肝占位性病变、腹主动脉周围 病灶、盆腔转移病灶，从而决定治疗方案，判断预后。 l 2、大肠癌 CT、 MRI诊断：对淋巴结转移和肝、肺、卵巢 及脑转移能提供可靠的证据；对大肠癌直接向临近脏器浸 润程度应作出判断；对大肠癌的大体类型、浸润深度、浆 膜改变、腹膜转移作出诊断。 l 3、肿瘤标记物检测：癌胚抗原（ CEA）可判断肿瘤预后 和观察疗效。监测复发与 CA19-9或 CA50联合检测更有意 义。 l 三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包括血尿便 常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺功能；必要时还应 有心功能、血气分析等检查。 大肠癌 l 临床诊断标准及书写要求 l 临床诊断分为大肠癌的诊断和其他疾病的诊断两部分。包括初步诊断、确定 诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项诊断要求包含部位、大体分型、肿瘤 分期等内容。 l 一、大肠癌病变部位记载 l 1、肿瘤部位表示： C盲肠、 A升结肠、 T横结肠、 D降结肠、 S乙状结肠、 R直 肠、 P肛管、 E肛周皮肤、 V阑尾。大肠壁的划分：结肠：内、外、系膜侧、 系膜对侧和全周；直肠：前壁、后壁、左壁、右壁和全周。 l 2、肿瘤大体类型： l 早期大肠癌： 型：息肉隆起型（有蒂型、亚蒂型、广基型）； 型：表浅 型（表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型）； 型：凹陷型。 l 进展期大肠癌分型： 1型：隆起型； 2型：溃疡型（局限溃疡型、浸润溃疡型 ）； 3型：浸润型。 l 3、肿瘤浸润深度：有浆膜部分： M：癌仅侵及黏膜层； SM：侵及黏膜下层； MP：侵及肌层； SS：癌未侵出浆膜； S：侵及浆膜表面； Si：侵及其它脏器 。无浆膜部分： M、 SM、 MP与有浆膜部分相同； A1：癌变已超出固有肌层 ，未向更深部位浸润； A2：癌变已穿越固有肌层，向更深部位浸润，但尚未 侵及其他脏器； Ai: 癌已侵及其他脏器。 大肠癌 l 二、淋巴结转移记载 l N0：无淋巴结转移； N1：仅第一站淋巴结转移； N2：转 移至第二站； N3：转移至第三站； N4：转移至第四站； Nx：转移不明确。 l 结肠淋巴结分类： N1：肿瘤所在部位的壁在壁旁淋巴结 ，距肿瘤 5cm内的壁在壁旁淋巴结； N2：血管干旁及距肿 瘤 5-10cm内壁在壁旁淋巴结； N3：血管根部及距肿瘤 10- 15cm内壁在壁旁淋巴结。 l 三、肝转移的记载： H0无肝转移； H1仅一叶有肝转移； H2两叶有散在、少量肝转移； H1两叶有多处肝转移； Hx 有无肝转移不明确。 l 四、腹膜转移： P0无腹膜转移； P1：病灶处有少量转移 ； P2：远处腹膜有少量转移； P3：远处腹膜有多量转移 ； Px：有无腹膜转移不明确。 l 五、腹腔脱落癌细胞检查： Cy0：无脱落癌细胞； Cy1： 有脱落癌细胞； Cyx：有无脱落癌细胞不明确。 大肠癌 l 六、远隔转移： M0无肝等器官血行转移、无手术清扫以 外的远隔淋巴结转移、无腹膜种植及脱落癌细胞； M1有 肝等脏器转移、腹膜种植及脱落癌细胞阳性； Mx有无远 隔转移不明确。 l 七、肿瘤的浆膜浸润： S0：癌未浸润出浆膜； S1：癌侵 至浆膜； S2：癌明显侵出浆膜； S3：癌已穿透浆膜，侵 及其他脏器； Sx：有无浆膜受侵不明确。 l 八、脉管浸润： 1、淋巴管浸润： Ly0：没受浸润； Ly1： 极轻微浸润（镜下）； Ly2：中等浸润（肉眼）； Ly3： 高度浸润； Lyx：有关淋巴管受浸不明确。 2、静脉浸润 ： V0：没受浸润； V1：极轻微浸润（镜下）； V2：中等 浸润（肉眼）； V3：高度浸润； Vx：有关静脉受浸不明 确。 大肠癌 l大肠癌分期 l1、临床分期：临床分期依赖于病史、查体 、肠镜活检、特殊检查。 l2、病理分期：大肠癌的分期有 Dukes分期 和 TNM分期。 Dukes分期分为 ; ; ; . TNM分期中 pN1为 1 3个淋巴结， pN为 个淋巴结与以往分期不同之处在于 术中检出淋巴结必须达到个以上，否 则为不合格病例 TNM分期分期 大肠癌手术记录书写规范 l 一、手术名称的记录 l 手术名称： 1、肠局部切除术； 2、肠段切除术； 3、回盲部切除术； 4、右半结肠切除术或右半结 肠扩大根治术； 5、横结肠切除术； 6、脾区肿物 切除术（包括左半横结肠及降结肠）； 7、左半结 肠切除术或左半结肠扩大根治术； 8、乙状结肠切 除术； 9、直肠前切除术（包括高位、低位、超低 位前切除术和 TME）； 10、直肠癌拖出吻合术、 11、直肠癌经腹会阴联合切除术（ Miles术）； 12 、 Hartmann术； 13、保留自主神经的直肠癌扩大 根治术； 14、直肠癌扩大根治术； 15、联合脏器 切除术（全盆腔内脏切除术、后盆腔内脏切除术 ）； 16、全（次全）结肠切除术； 17、全大肠切 除、回肠 “J”型囊肛管吻合术； 18、肠吻合术； 19 、肠造口术； 20、开腹探查术。 大肠癌手术记录书写规范 l 二、手术根治的程度 l 1、淋巴结清扫程度评价： D0手术：第一站淋巴 结未完全清扫； D1手术：第一站淋巴结完全清扫 ； D2手术：第二站淋巴结完全清扫； D3手术：第 三站淋巴结完全清扫。 l 2、切断端有无癌残留的判定： OW（ -）：近侧断 端无癌残留； OW （ +）：近侧断端有癌残留； OW (x)：近侧断端有无癌残留不能确定； AW（ - ）：远侧断端无癌残留； AW （ +）：远侧断端 有癌残留； AW (x)：远侧断端有无癌残留不能确 定。 EW（ -）：外科切缘无癌残留； EW（ +）： 外科切缘有癌残留； EW（ x）：外科切缘有无癌 残留不能确定。 大肠癌手术记录书写规范 l 三、手术根治程度的评价 l A级：绝对根治 1、手术范围大于淋巴结转移范围 （ D N）； 2、手术切缘无癌残留。 l B级：相对根治，即手术未能符合上述两个条件 ，切缘内有癌残留，或手术切除范围等于淋巴结 转移范围（ D N），均为 B级。 l C级：姑息手术，手术切除范围小于癌浸润或淋 巴结转移范围（ D N），称为 C级手术。 l 将根治、姑息冠在手术名称的前面即成为完整的 手术名称，如根治性右半结肠切除术。 各论之三 肝癌 l 第一条 病史的采集内容及书写要求 l 一、流行病学史： l 主要包括病人的性别、年龄、出生地、家族史及 个人史等。具体书写要求如下： 1、与流行病学史 相关项目必须逐项填写、不得遗漏。 2、年龄以出 生年、月、日为准。 3、出生地与长期居住地分别 写出。 4、家族史中填写四代与本病相关疾病。 5 、个人史：标明饮食习惯与吸烟、饮酒等。 6、既 往史：写出与本病相关的癌前病变。 肝癌 l二、现病史： l是对肝癌发生、发展过程的重要描述，从 许多症状中选择找出最主要的症状和时间 作为主述。具体书写要求： 1、主述中要写 出 1-2个主要症状出现的时间。 2、现病史 要描述出病人每一个症状发生、发展过程 。 3、写出与相关疾病的鉴别。 4、写出疾 病在外院的检查、诊断、治疗过程。 肝癌 l 第二条 体格检查内容及书写要求 l 查体要求全面和重点突出，将肝癌全身和局部体 征无遗漏地描述出来。具体书写要求： 1、重点写 出病人的营养状态，是否有贫血、黄疸等情况。 2 、在腹部视诊中，详细描述腹型、腹胀程度及腹 壁静脉曲张程度等。 3、在腹部触诊中，要描述是 否有腹水有肝脾肿大、压痛及肿块，以及肿块的 部位、大小及活动度情况。 4、在腹部叩诊中，要 检查移动浊音的程度、腹胀气的程度。 5、在腹部 听诊中，描述出有无肠梗阻的体征。 肝癌 l 第三条 辅助检查内容及书写要求 l 肝癌诊断上的三要素，即肝炎病史、甲胎蛋白和肝占位病 变，是真的原发性肝癌的主要依据，应有记载。 l 一、确定诊断的检查方法及病历书写要求 l 1、肝炎病毒感染和肝功能检查 l 2、甲胎蛋白：肝癌时血清甲胎蛋白的阳性率为 60 -70 。 l 3、肝占位病变的检查方法 l 超声检查：是最常用、最有效的方法。可确定肝内有无 占位；提示占位病变的性质；明确肝癌的具体位置及其与 肝内重要血管的关系；了解肝内及邻近组织器官有无播散 与浸润；在超声引导下进行穿刺活检或超声造影术。 肝癌 l CT检查：适用于肝癌的定位兼定性诊断。可明确病灶 的位置、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系； 提示病变性质；有助于放射治疗的定位；了解周围组织器 官是否受累。 l 磁共振显像（ MRI）：能获得横断面、冠状面和矢状面 三种图像；对软组织的分辨率高于 CT；为一种非放射性 检查方法，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支；可 结合血管、胆道造影及图像重建技术，分别显示肝内外胆 管及血管。 l 放射性核素显像对肝占位性病变的定位和定性有参考价 值。 l 选择性肝动脉造影有非常重要的诊断价值。 l 肝穿刺活检可直接提供病理诊断。 肝癌 l 二、明确肿瘤分期的诊断方法 l 肝癌的超声、 CT诊断提示肿瘤的大小、位置、数 目、有无血管侵犯、有无局部淋巴结转移、有无 远处转移。有明确恶液质、黄疸、腹水或远处转 移者为晚期。病历书写中应予以描述。 l 三、评价机体各主要脏器和系统功能的检查：包 括血尿便常规、肝肾功、离子系列、心电图、肺 功能；尤其注意肝肾功能、有否贫血、低蛋白血 症。病历中应予以重点记述。 肝癌 l 临床诊断标准及书写要求 l 临床诊断包括肝癌的诊断和其他疾病的诊断。包括初步诊 断、确定诊断、修订诊断、补充诊断等。每一项肿瘤诊断 要求包含部位、大体分型、肿瘤分期等内容。 l 原发性肝癌大体病理类型包括弥漫型、块状型、结节型、 小癌型。 l 一、分级规则 l T分类是基于肝癌切除后对影响预后因素的多因素分析结 果。 l 1、临床分期：依赖于影像学检查来确定原发肿瘤的大小 和血管侵犯。 l 2、病理分期：完整的病理分期要对原发肿瘤进行评价， 包括组织学分级、局部淋巴结以及肝本身疾病。 肝癌 l 二、纤维化评分：纤维化程度影响预后 l F0：纤维化等级 0-4级（无纤维化到中级纤维化） ； F1：纤维化等级 5-6级（重度纤维化或硬变）。 l 三、组织学分级：原发性肝癌主要有三种组织学 类型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。组 织学共分四级： Gx分级无法评估； G1高分化； G2中分化； G3低分化； G4未分化。 l 四、残余肿瘤（ R）： Rx有无残余肿瘤无法评估 ； R0无残余肿瘤； R1镜下可见残余肿瘤； R2肉 眼可见残余肿瘤。 肝癌 l五、国际抗癌 UICC的肝癌 TNM分期 期 T1 N0 MO 期 T2 NO MO a期 T3 NO MO b期 T1 NI MO T2 NI MO T3 NI MO a期 T4 N任何 MO b期 T任何 N任何 M1 肝癌 l TI：单个结节， 2cm，无血管侵犯； l T2：单个， 2cm，侵犯血管；或多个，局限一 叶， 2cm，无侵犯血管；或单个， 2cm，未侵 犯血管； l T3：单个， 2cm，侵犯血管；或多个，局限一 叶， 2cm，侵犯血管；或多个，一叶内， ， 2cm，伴或不伴血管侵犯； l T4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主要分 支或肝静脉；或穿破内脏腹膜； l N1：有局部淋巴结转移； l M1：有远处转移。 肝癌手术记录书写规范 l 手术名称的记录 l 一、不规则肝切除术：包括肝楔形切除术、肿瘤剜出术。 l 二、规则性切除术： l 1、肝段切除或联合肝段切除； l 2、肝叶切除术：左外叶切除术、左半肝切除术、右半肝切除术 、肝中叶切除术、右后叶切除术、右三叶切除术、左三叶切除术 、单一尾状叶切除术、联合尾状叶切除术。 l 3、切除以外的外科治疗：经皮肝穿刺射频消融术或开腹射频消 融术；经皮肝穿刺瘤内无水酒精注射或