败血症的护理

败 血 症 （ septicemia） 败血症的定义 l 败血症（ septicemia）是指病原菌及其毒素侵 入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全 身感染。 病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌 等 与败血症相关的几个名词 1.菌血症（ bacteremia） l是指细菌在血流中短暂出现的现象，一 般无明显毒血症状，在国外文献中，常 与败血症通用。 2.全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS） l SIRS：是指人体对各种损害因素所引起的全 身性炎症反应。 l 临床上符合以下两条或两条以上： 体温 38 或 90次 /分； 呼吸 20次 /分或二氧化碳分压 12109/L或未成熟细胞 10%等。 3.脓毒血症（ sepsis） 是指由微生物感染所引起的 SIRS。 SIRS包含 sepsis 病 原 学 l 1.革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和 链球菌 l 2.革兰阴性细菌：主要为细菌为大肠埃希菌、 肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及 不动杆菌属 l 3.厌氧菌：主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌 属细菌及消化链状菌 l 4.真菌：以白念珠菌为多见 l 5.其他：一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞 增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致 败血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留 置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血 症。 败血症的发病机制 人体因素 l 机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少 ; 免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物 的应用； 各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工 呼吸器等； 严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。 u 长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真 菌败血症的重要因素。 细菌因素 l 金葡菌可产生多种酶和外毒素 :血浆凝固酶、 -溶血毒 素、杀白细胞素、肠毒素（ A-E，以 A型多见）、剥脱 性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症；肠毒素 F与 中毒性休克综合征（ TSS）的发生有关。 l 革兰阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮， 激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交 感肾上腺髓质系统， ACTH/内啡肽系统等，并可激活 各种血细胞和内皮细胞；产生多种细胞因子、炎症介 质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克 等。 病理变化 组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性 皮肤和粘膜瘀点和皮疹 迁徙性脓肿 肝脾肿大 临床表现 l 败血症无特异的临床表现 l 无明确潜伏期 , 外伤性、手术后、挤压疮疖等 除外 （一）败血症的主要临床表现 l 1毒血症症状 l 2皮疹 l 3关节症状 l 4肝脾肿大 l 5迁徙性损害 （二）不同致病菌败血症的临床 特点 1金葡菌败血症的特点 侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低 下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入 迁徙性损害多见 感染性休克少见 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）败 血症 MRSA与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力 易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术后 患者和老年人中发生 发生率有增高趋势，病死率亦较高 2表葡菌败血症 l 早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐 生寄生菌， 60年代以后发现表葡菌败血症可占 败血症总数的 10%15% l 多为医院内感染，常见于体内异物留置后 l 表葡菌耐药严重，也有 MRSE的菌株 l 在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株 数明显增多，易引起全身感染 3革兰阴性杆菌败血症 l 侵入途径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创 面等 l 临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病 人体温可不升 l 迁徙性病灶较少见 l 感染性休克发生率高约 40% 4肠球菌败血症 l 发病率：占院内感染败血症的 10%左右 l 好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人 l 侵入途径：主要是泌尿生殖道 l 易并发心内膜炎 l 耐药率高 5厌氧菌败血症 l 发病率：占败血症致病菌的 7%20% l 好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿 l 致病菌：主要为脆弱类杆菌 l 侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸 l 临床特点： 高胆红素血症 易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染 易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高 6真菌败血症 l 近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的 疾病 l 好发人群：多发生在免疫功能低下的人群 l 病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染 l 真菌败血症临床特点： 1.病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴 发的细菌感染掩盖。 2.部分病例仅在尸检时发现。 3.病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。 u当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染 未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养 外，应同时作真菌培养。 （三）特殊类型的败血症 l 1新生儿败血症 l 2老年人败血症 l 3烧伤后败血症 l 4医院内感染败血症 实验室检查 l 血象 白细胞总数增多，一般在（ 1030） 109/L中性粒细 胞百分比增高 可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒 嗜酸粒细胞减少或消失 机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的 白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。 l 病原学检查 以血培养最为重要 l 其他检查 鲎溶解物试验（ LLT）可检测血清等标本中革兰阴性 杆菌的内毒素。 败血症的诊断 l 凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞 明显增高，而无局限于某一系统的急性 感染时，都应考虑有败血症的可能。 诊断依据 l 1.病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感 染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体 温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。 l 2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等， 败血症的临床诊断可基本成立。 l 3.血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。 鉴别诊断 1变应性亚败血症 l 属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、 咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白 细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。 l 鉴别要点为： 发热高，病程长，但无明显毒血症症状； 皮疹短暂，反复出现； 血象中白细胞总数和中性粒细胞增多； 发热时血沉增快、粘蛋白和 2球蛋白增高，以后可见 -球蛋白增高， C反应蛋白阳性，但血培养阴性； 各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素 及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解 。 2伤寒 l 共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低， 易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。 l 鉴别要点： 伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉 中性粒细胞常减少 确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等 预后 l 败血症的病死率高，平均为 30%40% l 不同病菌所致败血症的病死率各不相同，肺炎链 球菌、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠 球菌败血症的病死率约为 15%35%；革兰阴性 杆菌败血症者在 40%左右。 l 医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病 原菌常高度耐药，原发病亦严重。 l 真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达 60%和 80%以上。 败血症的治疗 l 原则 败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应 根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病 原菌种类和药敏试验结果调整给药方案 抗菌治疗应选用杀菌剂 疗程宜较长，一般 3周以上，或在体温下降至正 常，临床症状消失后继续用药 710d （一）抗菌药物的应用 不同病原体所致败血症抗生素选择 致病菌 抗菌药物的选择 葡萄球菌 苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合应 用利福平，对 MRSA及 MRSE败血症则选用万古霉素 链球菌 青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素 革兰阴性 菌败血症 哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡 星联合应用 厌氧菌败 血症 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰 能 真菌性败 血症 两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑、 5-氟胞嘧啶 （二）治疗局部感染病灶及原发病 l 化脓性病灶应尽早给予切开引流 l 停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病 l 如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早 去除或更换 （三）营养支持治疗 l 包括适量营养 l 补充维生素以及维持水与电解质平衡 l 并按需输血、血浆和蛋白质 （四）一些新的治疗方法 l 如抗内毒素抗体的应用 l 抗 TNF-单克隆抗体的应用、输注粒细胞和 GSF等 l 静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫对 抗细菌感染 预防 l 1.对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化 疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止 耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院 内感染的发生 l 2.慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂 调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染 灶者须及时治疗 l 3.对留置体内