常见急诊诊治思维与应急抢救

常见急症的诊治思维 与应急抢救 1 急危重症的诊治思维 2 急诊病人的特点 n 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 n 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 n 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导 n 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 n 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高 3 问题 1： 病人死亡的可能性有多大？ p 高度可能性 - 即危重 （ critical）病人，必须立 即给予医疗干预。 p 中度可能性 - 即一般急症 （ emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不 可掉以轻心。 p 低度可能性 - 即非急症 （ non-urgent）病人， 病情稳定，可以稍缓处理。 4 n 正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病 ，可以给病人生存机会，最大限度保护 脏器功能 n “时间就是生命 ” n “时间就是心肌 ” n “时间就是功能 ” 5 降阶梯式鉴别诊断 -独特的急诊临床思维 n 在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾 病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别 的思维方式 6 急性呼吸困难 心力衰竭 会咽炎 气胸 肺栓塞 哮喘 癔症 7 急性胸痛 n ACS n 主动脉夹层 n 肺栓塞 n 气胸 n 肋软骨炎 n 肋神经炎 8 n 降阶梯鉴别诊断并不是动则 CT、 MRI、 造影，多数通过病史、体查、检验、心 电图、胸片等解决大部分问题 9 n 发热、头痛 -颈抵抗 n 下肢痛 -足背动脉 n 昏迷 -血糖 n 胸痛 -ECG、肌酶、双上肢血压 10 问题 2： 是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准 ” n 出血的病人先止血 n 疼痛的病人先止痛 n 气促的病人先给氧 n 燥狂的病人先镇静 n 休克的病人先补液 n 怀疑骨折的病人先固定 11 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 先 瞄 准 后 开 枪 先 开 枪 后 瞄 准 12 v 疾病危重期不同于慢性期 n 各脏器功能间关联更密切 n 注重整体 n 更注重病理生理功能而不是病理解剖 v 从治疗角度抓最要命方面 n 治疗入手的常不是原发病 13 急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有 手段中选择 最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便 的诊 断治疗措施 14 n 这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ n 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时 ？ n 如果干预是错的，怎么办？ 15 问题 3： 最可能的病因是什么？ n 外科急症 n 内科急症 n 特殊的急症 16 n 例：突发上腹痛一天 外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、 肠系膜动脉栓塞 内科： AMI、主动脉夹层、急性胃炎 17 问题 4： 还应和什么疾病鉴别 n 这是唯一的病因吗？ n 其它病因的可能性有多大，如何排除？ n 请哪些专科医师帮助我？ 18 问题 5： 哪些辅助检查是必需的？ n 血液项目 （常规、生化、酶、血气、血糖） n 心电图 n X线片 n 超声 n CT、 MRI n 血管造影 19 n 这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ n 如果检查过程中病情恶化，怎么办？ n 如果检查结果是阴性，怎么办？ 20 问题 6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化 ？ n 病情好转 ?恶化 ? n 再次评估 n 诊断是否正确？处理是否得当？病人对 治疗的反应如何？ 21 n 病情稳定 还是不稳定 ？ n 病人对干预措施（药物或非药物）反应如何， 有无副作用？ n 是否需要增加其它干预措施？ 22 问题 7： 往哪里分流作进一步的诊治？ n 取药后回家继续治疗 n 到输液中心进行静脉给药治疗 n 急诊留观 n 收入住院部 n ICU n 手术室或介入治疗室 23 n 病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ n 住院治疗是否对病人更有利？ n 病人在急诊科的时间是否太长了？ 24 问题 8： 病人和家属理解和同意我们的做 法吗？ n 我是否已经将病情告知了病人或家属？ n 他 们同意我的做法吗？ n 他 们在知情同意书上签字了吗？ 25 急诊实例 1 突发呼吸困难 6小时到急诊 v ER :BP 250/134mmHg， P104次 /分， RR 36， T 37.6 q 急性病容，唇绀，颈 v无怒张 q 肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音 q 心： HR104次 /分， 无杂音 q EKG广泛 ST降低， CXR：心界大，肺水肿 q 肢体：无浮肿 q 既往：高血压史，不规则治疗 v 大致诊断： q 急性左心衰 q 高血压 3级极高危 26 * 心内 n 高血压原发 ？继发？ n 超声，造影 ？ & 急诊 n 心脏高后负荷与心缩 性下降需立即纠正 思维 措施 思维 27 急诊医学特点 n 不注重确切原发病机理和诊断 n 不注重非紧急的原发病专项治疗 n 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 n 快捷有力措施解除 /缓解危象和主要痛苦 n 是临床医学整体中一环，与各科共同工作 思思 维维 28 常见急症的应急抢救 29 一、呼吸困难的救治 1 应急处理： 畅通气道（必要时建立人工气道 有效的氧疗 机械通气 应诊程序： 简要紧急病史采集： 重点有针对性查体： 心电监测、血气分析 30 多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性 会咽炎 阻塞严重程度判断 ： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物返流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边 吸引边背部叩击。 大气道阻塞 31 病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示 严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示 完全阻塞 急救 : 应争分夺秒，就地用手法急救。 海姆力克 手法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法 32 气道梗阻的处理 Hemilich手法 33 气道梗阻的处理 Hemilich手法 34 喉头梗阻 表现： 吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因： 过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理： 选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松 10 20mg快速静滴 ） 35 张力性气胸 1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3） 急救 ： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 有条件时行 胸腔闭式引流 36 呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓 双肺哮鸣音 既往有类似病史、发作时间、诱因 哮喘 37 双鼻导管输氧 氨茶碱 0.125-0.25稀释静 地塞米松 10mg稀释静注或氢化可的松 200mg滴注 舒喘灵 5mg +5%G.S100ml静滴 肾上腺素 皮下或肌注 万托林、喘康速 吸入 如病人呼吸慢 =30次 /分。 2氧合指数 =250。 3多肺 叶浸润。 4意识障碍 /定向障碍。 5氮质血症。 6白细胞减少。 7血小板减少。 8低体温。 9低血压。 处理 呼吸支持： 氧疗、有创或无创呼吸机治疗 抗菌药物治疗 支持疗法： 卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素 并发症的处理： 如脓胸引流 39 急性左心衰（急性肺水肿） v 主要病理生理： 心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR(外周血管阻力 ) q 处理 吸氧 镇静：吗啡 3-5mg静注， 15分钟后可重复 速尿 20mg 静注 硝普钠 :12.5 25ug/min 西地兰 0.4mg盐水 20ml静注 (慢） 40 其他原因的呼吸困难 v 急性心包压塞 v 肺梗塞 v 主动脉窦瘤 急诊检查： 胸片、超声心动图、 CT、血管造影 41 二、休克的救治 休克是各种致病因素作用于机体，使循环 功能急剧减退，组织器官微循环灌流 严重不足，以至重要生命器官机能、 代谢严重障碍的全身危重病理生理过 程。 42 休克分期 早期 (代偿期） 中期（进展期） 晚期（不可逆期） 43 分类 n 低血容量性休克 n 感染性休克 n 心源性休克 n 过敏性休克 n 神经性休克 44 首诊 v 一问：询问病史了解意识状况； v 二看：病人表情、肤色及呼吸 v 三摸：脉搏及肢端温湿度； v 四听：心音强弱与血压情况 。 45 并发症 n 急性肾功能衰竭 n 急性呼吸衰竭 n 应激性溃疡 n 急性脑功能障碍 n 急性肝功能衰竭 n 急性心衰 n DIC 46 休克救治原则 n 常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧或机械通气 n 下肢抬高 2030以利呼吸和静脉回流。 n 及早建立静脉通路，注意保暖。 n 补充血容量：应及早、大量、快速补液。晶体、血浆等 n 处理原发病：止血、抗感染、强心 n 应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血 管活性药物如抗胆碱类药物、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、 肾上腺素等 n 纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠 n 治疗 DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂， n 皮质类固酮的应用：常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给 药 12次，防止产生副作用。 47 & 意识活动包括觉醒状态与意识内容 & 觉醒状态指的是睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属 皮层下激活系统的功能； & 意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等 心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉等与外界环 境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。 三、意识障碍的救治 48 n 昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完 全丧失的一种极严重的意识障碍。 昏迷即持续性意识丧失，是脑功能衰竭的主要 表现之一。 49 病因 n 颅内：外伤、肿瘤、感染、脑血管病 n 颅外：代谢性（肝性、肺性、肾性、高 血糖、低血糖等），中毒性 50 急救处理 n 保持呼吸道通畅 n 维持循环 n 降低颅内压，控制脑水肿 n 维持水、电解质、酸碱平衡 n 镇静 n 降温 n 病因治疗 n 脑保护剂 n 促脑细胞代谢 51 四、心脏骤停的救治 心肺复苏 52 1现场安全性的判定 察看周围环境， 申明环境安全。 53 54 2015 年 10 月 15 日，新版 美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南 隆重登场。以下为该 指南 的更新要点： 54 55 1. 快速反应，团队协作 n 施救者应同时进行几个步骤 ，如同时检查呼吸和脉搏，以 缩短开始首次按压的时间。 n 由多名施救者形成综合小 组，同时完成多个步骤和评估 。 55 56 AHA 成人生存链分为两链：一链为院 内急救体系，另一链为院外急救体系 。 2. 生存链一分为二 56 57 院外急救 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机 等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作 用 57 58 院内急救 院内急救应以团队形式实施 心肺复苏 ：早期预 警系统、快速反应小组（ RRT）和紧急医 疗团队系统（ MET）。 58 59 3、按压深度变更 n首次规定按压深度的上限：在胸外 按压时，按压深度至少 5厘米，但 应避免超过 6厘米。 n对于儿童 (包括婴儿 小于一岁 至 青春期开始的儿童 )，按压深度胸 部前后径的三分之一，大约相当于 婴儿 4厘米，儿童 5厘米。对于青少 年即应采用成人的按压深度，即 5 6厘米。 59 60 4、按压的频率 按压频率规定为 100 120次 /分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频 率不少于 100次 /分，但一项大样本的 注册研究发现，如果按压频率 (超过 140次 /分 )过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中 ，施救者应该以适当的速率 (100至 120次 /分 )和深度进行有效按压，同 时尽可能减少胸部按压中断的次数和 持续时间。 60 61 别再使劲按了！费劲！ n 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的 目标比例为至少 60%。 n 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较 。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受 行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间 影响。以 60英里 /小时的速度不中断行驶，则 实际行驶距离为一小时 60英里。以 60英里每 小时的速度行驶，但中途停顿 10分钟，则实 际行驶距离为 小时的英里。停顿越频繁， 停顿时间越长，则实际行驶里程越少 。 61 62 别再使劲按了！费劲！ n 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的 目标比例为至少 60%。 n 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较 。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受 行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间 影响。以 60英里 /小时的速度不中断行驶，则 实际行驶距离为一小时 60英里。以 60英里每 小时的速度行驶，但中途停顿 10分钟，则实 际行驶距离为 小时的英里。停顿越频繁， 停顿时间越长，则实际行驶里程越少 。 62 63 5、 离开胸壁 n 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施 救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁 。 n 原指南仅建议，每次按压后，施救者应 让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压 前完全充盈。如果在两次按压之间，施 救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的 胸壁会弹。 63 64 6、 通气 n无论是否因心脏病所导致的心脏骤 停，医护人员都应提供胸外按压和 通气。 n旧版指南仅指出，急救人员和院内 专业救援人员都可为心骤停患者实 施胸外按压和人工呼吸。 64 65 7、除颤 2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟 的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立 即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除 颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及 转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试 进行除颤。 65 66 8. “瘾君子的福音 ” 若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急 情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知 或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼 吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业 施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予 纳洛酮。 66 67 9、 加压素被除名 n 10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上 腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合 使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂 量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势 。给 予 加压素相对使用肾上腺素也没有优 势，