COPD流行病学调查及发病因素和戒烟干预的研究ppt课件

肺部感染性疾病肺部感染性疾病 内科教研室内科教研室 1 呼吸系统的解剖 呼吸中枢 传导神经 呼吸肌 支气管 肺（呼吸器官） 2 呼吸器官的解剖 上呼吸道（鼻 咽 喉） -气管 总支气管 叶支气管 段支气管 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡囊和肺泡 3 终末呼吸单位 末梢细支气管远端为肺的终 末单位，约有 10000个，上接终末细 支气管，内含三级呼吸性细支气 管，管壁肺泡数逐级增多。每一呼 吸细支气管接 211 个肺泡管，再接 肺泡囊和肺泡，肺泡总数 33.7 亿个 ，肺泡表面积 100平方米 4 肺间质指肺泡基底膜与肺泡毛细血管周围 空隙及其中的细胞与结缔组织 肺间质分为肺泡间质和肺泡外间质 肺泡外间质具有较大的伸展性，是肺水肿 时液体主要积聚的部位 5 肺炎的概念 部位：终末气道、肺泡和肺间质 病因：致病微生物（细菌、病毒、真菌、寄生虫 等），理化因素（放射线、吸入性异物） ， 免疫 损伤，过敏及药物反应。 病理：肺组织充血、水肿，或纤维蛋白渗出，细 胞浸润等炎症反应。 第一节 肺炎概述 6 流流 行行 病病 学学 近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理 水平不断提高，但由于病原体的变迁、细 菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫 损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死 亡率并没有明显下降甚至有所上升。 WHO资 料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第 2位死 亡原因，在我国则居第 5位。 7 病因和发病机制病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 病原体引发肺炎的途径： 1带菌气溶胶吸入 2血行播散 3邻近感染部位蔓延 4上呼吸道定植菌的误吸 8 分分 类类 （一）解剖分类（一）解剖分类 1、 大叶性肺炎 （ lobar pneumonia） n 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡 肺泡间孔（ Cohn孔） 肺泡 肺段 肺叶 n 以肺泡腔渗出性病变为主，不累及支气管 n 常见致病菌为肺炎链球菌 n X线显示肺叶或肺段实变阴影 9 右中叶肺炎正侧位片 10 2、小叶性肺炎、小叶性肺炎 （ lobular pneumonia） 即支气管肺炎（ bronchopneumonia）：病原体经支 气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病 ：支气管炎、支气管扩张等 小叶性肺炎无明显的肺实变体征 X线显示沿肺纹 理分布的融合性斑片状阴影 11 12 3、间质性肺炎、间质性肺炎 （ interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影 13 间质性肺炎 X片 14 （二）病因分类（二）病因分类 1、细菌性肺炎 最常见 占肺炎的 80% 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和 衣 原体等） 3、病毒性肺炎（ 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感 病毒等） 4、真菌性肺炎（ 白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（ 立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎 15 （三）患病环境分类（三）患病环境分类 按发生环境可 分为： 1、社区获得性肺炎 （ community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎 （ hospital accquired pneumonia， HAP） 16 1、社区获得、社区获得 性肺炎（性肺炎（ CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎 诊断依据：症状 体征 实验室检查 X线表现 同时 除外非感染性疾病。 17 2、医院获得、医院获得 性肺炎（性肺炎（ HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期 ，而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎 无感染高危因素的患者常见病原体依次为肺 炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 有感染高危因素患者常见病原体为铜绿假单 胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌 高危因素指 高龄、营养不良、有糖尿病等基 础疾病 18 诊断依据： 1发热超过 38 2 血白细胞增 多或减少 3脓性气道分泌物 临床征候群两个或以上加上 X检查出现新的 或进展的肺部浸润影 19 临床表现临床表现 症状：发热、咳嗽、咳痰，胸痛、呼吸困难 、 呼吸窘迫 体征：一般生命体征的改变 肺部体征 20 （一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别 开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 21 （二）评估严重程度（二）评估严重程度 重症肺炎标准 1主要标准： 有创通气 使用血管收缩剂 2次要标准： R 30次 /分 氧合指数 250 多肺叶浸润 意 识障碍 /定向障碍 BUN20mg/dl WBC 4109/L PLT25个或鳞状上皮细胞 /白 细胞 80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 51 X 线线 表表 现现 (一 )充血期 ： 常无明显 X线征象 。 1、 仅有肺纹理增粗 。 2、 病变区肺透过度略低 。 (二 )实变期 ： 1、 呈肺叶或肺段性实变阴影。 2、 密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象。 3、 实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。 52 X 线线 表表 现现 (三 )消散期 ： 病变阴影密度减低，呈散在、 大小不等和分布不规 则的 斑片状 致密影，呈现 “假空洞 ”征 。 肺纹理增粗、模糊 。 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕或形成机化性肺炎 3到 4周完全消散 53 诊诊 断断 症状 体征 血常规 胸片 病原学 54 治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗 55 1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗 首选：青霉素 G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感 染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万 古霉素等 疗程：通常 14天，或退热后 3天停药或由静脉 用药改为口服，维持数日 56 2.支持疗法支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 胸痛者酌情镇痛药 给氧（ PAO21： 32，逐渐升高，逐渐升高 血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（ IgM） 抗体检测抗体检测 ：相隔：相隔 2 4周采集的两次血标本滴度升高或降低周采集的两次血标本滴度升高或降低 4倍；倍； 或滴度持续或滴度持续 1： 160 72 胸胸 片片 多种形态的浸润影 呈节段性分布，一般不超过肺叶， 肺下野多见 肺纹理增多、模糊， 可呈网状改变，继而局限性实变 间质性肺炎 肺门淋巴结肿大 肺不 张 胸腔积液 通常 3 4周后自行消散 73 肺部感染具有感冒样症状， 阵发性呛咳及 较轻全身症状，无明显阳性体征 X线改变 血清抗体 4倍增高 痰或咽洗液中分离出肺炎支原体 诊诊 断断 74 治治 疗疗 自限性，多数不治可自愈 大 环内酯类抗生素 首选 红霉素 2g/d、希舒美 0.5g/d Qd 3d、罗红 霉素 0.3g/d、克拉霉素等 青霉素或头孢菌素无效 75 预预 后后 一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后 较好较好 。 重症病例有肺外合并症者，及时确诊、重症病例有肺外合并症者，及时确诊、 对症处理，仍可获痊愈对症处理，仍可获痊愈 。 76 肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 常累及上下呼吸道 人群中流行 77 衣原体的特征衣原体的特征 1 革兰阴性 2 具有细胞壁 3 缺乏供代谢所需的能量来源，必需利用 宿主细胞的三磷酸盐和中间代谢产物做能 量来源。 78 病因和发病机制病因和发病机制 两种形态 原体和网状体 寄生于人类，无动物宿主 主要通过呼吸道传播，也可通过污染物传 播 发病机制： 型超敏反应 79 临床表现临床表现 起病隐袭 早期为上呼吸道感染症状 可有双阶段病程 肺外表现 体征偶可闻及湿啰音 80 实验室和其他检查实验室和其他检查 血白细胞正常或稍高，血沉加快 原发感染者早期可检测血清 IgM 再发感染的患者 IgG滴度增高 咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金指标 X线表现 单侧下叶肺泡渗出为主 81 诊断和治疗诊断和治疗 病原体分离和血清学检测 治疗首选的药物是红霉素，疗程 14到 21天 阿奇霉素 .克 /天，连用五天。 对症治疗 82 病毒性肺炎病毒性肺炎 上呼吸道病毒感染向下蔓延 好发于冬春季节 83 病因和发病机制病因和发病机制 常见病毒 流感病毒 腺病毒 副流感病毒 冠 状病毒 常继发有细菌感染 飞沫与直接接触传播 吸入性感染 84 病病 理理 细支气管炎 波及肺间质和肺泡引起炎症 单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎 肺泡水肿 换气功能障碍 可留有肺纤维化 85 临床表现临床表现 临床症状较轻 全身症状明显 小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎 无明显胸部体征 86 实验室和其他检查实验室和其他检查 白细胞数可正常 稍高或稍低 血沉正常 痰培 养无致病细菌生长 X线表现肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸 润，病情严重者双肺弥漫性结节浸润，大 叶实变及胸腔积液不多见 87 诊诊 断断 病原学检查可确诊 病原学检查包括病毒 分离 血清学检查和病毒抗原检测 88 治治 疗疗 对症治疗为主 原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌 感染 抗病毒药物治疗 89 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 严重急性的呼吸系统综合征（ SARS）。主 要临床特征是急性起病、发热、干咳、呼 吸困难，白细胞不高或降低，肺部浸润和 抗菌药物治疗无效。 90 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 病原体病原体 SARS冠状病毒 （ SARS-associated coronavirus） 在环境中相对稳定 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56 以上 90分钟即可杀死病毒 91 发病机制和病理发病机制和病理 SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染 的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞 浸润 早期和机化期病理改变 92 临床表现临床表现 潜伏期 2 10天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于 38 ，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时 有肺实变体征 多无上呼吸道卡他症状 93 实验室和其他检查实验室和其他检查 1、实验室检查、实验室检查 n WBC计数正常或下降 n 常有淋巴细胞计数减少 n 血小板可下降 94 2、胸部影像学检查、胸部影像学检查 X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部 CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变 95 SARS胸部胸部 X线表现演变过程线表现演变过程 96 SARS胸部胸部 CT表现表现 97 3、病原学检查、病原学检查 病毒分离和聚合酶链反应（ PCR） 检测进展期和恢复期特异性 IgM、 IgG抗体 如出现抗体阳转或出现 4倍或以上升高， 则有助于诊断。 98 诊诊 断断 对于有 SARS流行病学依据，有症状，有 肺部 X线影像改变，配合 SARS病原血检测 阳性，并能排除其他疾病诊断者，可以 作出 SARS临床诊断。 99 治治 疗疗 抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗 100 高致病性人禽流感病毒肺炎高致病性人禽流感病毒肺炎 病原微生物学 禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病 毒属 其中 H5N1型称为高致病性禽流感病 毒 对热敏感，对酸性环境有一定的抵抗力 。 直接用紫外线照射可迅速破坏其活性。 101 发病机制和病理发病机制和病理 传播方式 禽人传播为主 人感染 H5N1后发病的 1-16天，都可从 患者鼻咽部分离物中检出病毒。 病理 严重的肺损伤伴弥漫性肺泡损害 102 临临 床床 表表 现现 主要症状是发热，可有上呼吸道卡他症状 ，部分患者有消化道症状。 重症患者可出现高热不退，几乎所有患者 都有临床表现明显的肺炎。 103 实验室和其他检查实验室和其他检查 血常规 WBC不高或降低 淋巴细胞减少 并有血小板减少 病毒抗原及基因检测 呼吸道标本中分离出病毒 抗体滴度 4倍或以上升高 肺部影像学表现为肺内片状影。重症者呈 大片状毛玻璃影及肺实变影像 104 治治 疗疗 疑诊或确诊患者都要住院隔离 尽早口服奥司他韦 成人 75mg 2次 /天 连 用 5天 重症者加大剂量，治疗 710 天 105 肺真菌病肺真菌病 最常见的深部真菌病。 感染途径 孢子吸入 寄生菌感染 淋巴或血 行播散 病理改变有过敏、化脓性炎症反应或形成 慢性肉芽肿。 x线表现无特征性。 病理学诊断是肺真菌病的金标准。 106 肺念珠菌病肺念珠菌病 念珠菌有粘附粘膜组织的特性。 寄植于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道 及肠道粘膜。 原发性 血源播散性 先天性 107 病理病理 初期病变以急性化脓性炎症伴脓肿形成为 主，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润。 后期干酪样坏死、空洞形成、纤维化及肉 芽肿。 108 病程发展阶段病程发展阶段 （ 1）念珠菌支气管炎 阵发性刺激性咳嗽，白泡沫塑料状稀痰 ，进一步发展痰稠如干糨糊状。多不发热 。 X线表现为两肺中下野纹理增粗。 109 （ 2） 念珠菌肺炎 临床酷似急性细菌性肺炎。 X线呈支气管肺炎表现或融合的均匀大片 浸润。 110 诊断和治疗诊断和治疗 健康人痰中可查见念珠菌。 诊断肺念珠菌病 连续 3次以上痰培养有念珠 菌生长，涂片查见菌丝，或经动物接种证 明有致病力。 确诊需组织病理学的依据。 治疗 氟康唑 200mg/d 首剂加倍。 111 肺曲霉病肺曲霉病 常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力极度 低下时才能致病。 确诊有赖于组织培养及组织病理学检查。 112 临床类型临床类型 （ 1）侵袭性肺曲霉病 最常见的类型 病理表现为局限性肉芽肿或广泛化脓性 肺炎，伴脓肿形成。 临床表现以干咳、胸痛最为常见，部分 患者可有咯血。 X线表现为以胸膜为基底的多发楔形阴影 或空洞 治疗首选两性霉素 B 113 （ 2）曲霉肿 常继发于一些有空腔形成的慢性肺部疾病 。 不侵犯组织。 临表 刺激性咳嗽，反复咯血。痰量不多 。 X线胸片显示空洞内一团球影。 治疗主要预防威胁生命的大咯血。 114 （ 3）变应性支气管肺曲霉病 引起气道高反应性 哮喘样发作为其突出的临床表现 典型 X线表现为上叶短暂性实变或不张， 可发生于双侧。 治疗主要用糖皮质激素。 115 男性， 63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温 高达 40 ，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为 少量白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无 咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳 药后，体温仍高，在 38 到 40 之间波动 。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重 无变化。既往体健，个人史、家族史无特 殊。 116 体检： T38.5 , P100次 /分， R20次 /分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常， 咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居 中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤 增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次 /分 ，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验： Hb130g/L, WBC11.7 109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%， plt210?109/L,尿常规 (-)，便常规 (-) 117 分析一、诊断及诊断依据 (一 )诊断 左侧 肺炎 (肺炎球菌性可能性大 ) (二 )诊断依据 1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、少量白粘痰 2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3. 化验血 WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、 鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰 阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓 肿 3.肺癌三、进一步检查 1.X线胸片 2. 痰培养 +药敏试验四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 118 支气管扩张支气管扩张 Bronchiectasis 119 概概 念念 支气管扩张是指感染 、 理化 、 免疫或遗传 等原因引起支气管壁肌肉和弹力组织的破坏 而引起中等大小的支气管不正常扩张。 好发于儿童与青年。 120 1.支气管 -肺组织感染 常由内膜结核、吸入腐蚀 性气体、曲霉菌感染等引起。婴幼儿期支气管 - 肺组织感染是最常见的原因。 2.支气管阻塞 肿瘤、异物、感染、淋巴结肿大、 炎症等。中叶综合症。 3.支气管先天性发育不全和遗传因素 巨大气管 - 支气管症、先天性软骨缺失症、肺隔离症等、 Kartagener综合征 4.免疫功能失调 类风湿性关节炎、克罗恩病、 SLE、溃疡性结肠炎、 HIV感染等。心肺移植术 后。 病因及发病机制病因及发病机制 121 病病 理理 好发部位：多发生于下叶，以左下叶和舌叶 最常见 分类：柱状扩张与囊状扩张、不规则扩张 122 123 早期 病变轻、局限，肺功能正常 病变范围大时，阻塞性通气功能障碍 进一步发展，混合性通气功能障碍 肺动脉高压、肺心病 病理生理病理生理 124 一、症状 1.慢性咳嗽、大量浓痰 痰量分度；痰液特征；常见病 原体 :铜假 .金葡 .流嗜 .肺链和卡莫。 2.反复咯血 50%70%的患者有程度不同的咯血 ;咯血 量与病情严重程度及病变范围不一定平行 ;“干性支气管 扩张 ”。 3.反复肺部感染 同一个肺段反复发生肺炎并迁延不愈 。 4.慢性感染中毒症状 发热、乏力、食欲减退、消瘦、 贫血等。 二、体征 下胸部、背部固定而持久的局限性湿 啰 音，可有哮鸣 音；常伴杵状指（趾）。 临床表现临床表现 125 影像学检查： 胸部 X线可见局部肺纹理 增多增粗， “轨道 ” 征，卷发样阴影 等。胸部 CT可表现为柱状扩张或成串 成簇的囊状改变。支气管造影有确诊 意义。 纤维支气管镜检查： 可明确出血部位、 阻塞原因，并可获取标本行细菌学及 细胞学检查，对指导治疗有重要意义 。 辅助检查辅助检查 126 辅助检查辅助检查 127 辅助检查辅助检查 128 一、控制感染 是急性感染期的主要治疗 措施。 根据症状、体征、痰液性状 ,必 要时结合药敏选抗菌药。 二、清除痰液 1.体位引流 原则 2.祛痰药 溴己新 盐酸氨溴索 3.支气管舒张药 4.纤维支气管镜吸痰 冲洗 注药 治治 疗疗 129 三、咯血的治疗 积极抢救，防止窒息 。 四、手术治疗 适应证 反复感染或大 咯血、病变范围局限、药物治疗不易 控制、一般情况好的患者 。 治治 疗疗 130 预预 防防 防治急慢性呼吸道感染，增强机体抵抗力 ，治疗慢性鼻窦炎和扁桃体炎，防止误吸 131 患者，男， 70岁。因受凉后咳嗽、气喘 1周，加 重 1d入院。 1周前患者受凉后夜间突发咳嗽、气 喘症状，干咳无痰。不能平卧，坐位或起身后好 转，活动后咳嗽、气喘加重，伴恶心、呕吐，偶 有胃部不适，同时有畏寒、发热等，无胸闷、胸 痛、腹泻。患者既往身体健康 , 发病前患者还可胜 任一般体力活动，近 2年常有受凉后咳嗽 ,均经口 服药物后好转。此次发病后在门诊经输液抗感染 治疗，症状无缓解，遂收住院。 132 查体： T36.8 ， P108次 /min， R25次 /min， Bp150/95mmHg。面部轻度水肿，口唇略发绀，扁平胸， 双下肺可闻及少许干、湿罗音。心界向左扩大，心尖搏动 也向左移动，心律齐，心音未闻及异常。腹软，肝脾未及 ，剑下轻压痛，双下肢略水肿。血常规： WBC16109/L ，中性 0.91，电解质 K+3.3mmol/L。心电图 :左束支完全性 传导阻滞。肝肾功能、血脂等结果还未出来 .因患者心功 能差，还没行胸片及 B超检查。目前予以先锋必抗感染， 卡托普利、消心痛等控制血压，效果不明显 . 近几日未进 食 ,呕吐剧烈，为胃内容物，无咖啡色物质。今晨查房见 咯有一小口血痰。 133 试叙述该病的诊断 诊断依据 需做哪 些进一步的检查 治疗方案 134 1）肺部感染 依据：受凉后咳嗽、气喘、发热、畏寒；肺 部干、湿罗音；白细胞升高，分类嗜