围手术期肠外营养支持ppt课件

1 器官移植器官移植 20世纪世纪 4060年代年代 Murray肾移植肾移植 营养支持营养支持 20世纪世纪 50-70年代年代 Moor和和 Rhoads 奠定的基础奠定的基础 疼痛疼痛 感染感染 麻醉麻醉 19世纪世纪 40年代年代 Morton 乙醚乙醚 抗生素抗生素 20世纪世纪 40年代年代 Fleming 青霉素青霉素 无菌术无菌术 19世纪世纪 80年代年代 Lister 和和 Pasteur 营养支持营养支持 -外科历史上的第外科历史上的第 5个里程碑个里程碑 出血出血 休克休克 2 围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用 LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素 谷胺酰胺 3 围手术期肠外营养的临床实践 脂肪乳的应用 LCT vs MCT/LCT(力保肪宁） 药理营养素 谷胺酰胺 4 In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良 11.2%；营养 风险 35% 中国 老年外科病人 41.6% McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟 . 外科老年住院患者的营养状况评定 . 营养学报 , 1999, 21: 212-215. . 5 - 伤口愈合延缓 - 手术并发症增加 - 感染增加 - 病死率增高 - 住院时间延长 - 医疗费用升高。 6 提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成； 限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解； 为免疫反应及创伤愈合提供营养物质； 恢复糖原储存，支持重要脏器功能； 提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱； 补充药理营养素：谷氨酰胺、 n-脂肪酸等。 7 营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持 患者 可能 受益 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加 并发症，如感染率 ；医疗费用 ；住院时间 不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然 ！ 中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。 2006。 8 1991年发表 随机、对照、临床研究 患者类型： 395例腹部和普胸手术患者 干预： PN 对照： 5 GNS 结局：死亡率、感染率、非感染并发症 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525 9 10 20 0 (%) 14.1% 6.4% 395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01 p = 0.01 Infectious complications in PN group Infectious complications in control group N. Engl. J. Med., 1991, 325:525 10 美国胃肠病学会（ AGA） 2001年发布对 PN的系统评价是目 前汇总单个研究最多，并得到一致公认的 Ia类证据 所检索论文的时间跨度长达 25年（ 1974 1999） 文献齐全： 109个 RCT 纳入标准明确： RCT 至少报告一项临床结局 广泛的患者类型 按患者类型、 PN热卡、是否含脂肪进行亚组分析 11 PN不影响死亡率和总的并发 症发生率 PN增加感染并发症发生率 PN （无（无 Glutamine）并不缩）并不缩 短住院时间短住院时间 亚组分析发现：不含脂肪乳亚组分析发现：不含脂肪乳 的的 PN 与总并发症的升高有与总并发症的升高有 相关相关 12 患者入院 单纯糖电解质输液 无风险 制定营养支持计划、 评估、实施 有风险 NRS筛查 有无营养风险？ 13 van den Berghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河梁存河 , 蒋朱明蒋朱明 等等 . 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2001,9： 147-150 文利平文利平 . 中国医学科学院学报中国医学科学院学报 . 2000， 22:60 朱明炜朱明炜 , 韦军民韦军民 等等 .中华老年医学杂志，中华老年医学杂志， 2005 R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ) Dr. van den Berghe 外科大手术后的血糖控制外科大手术后的血糖控制 大多数学者认为的血大多数学者认为的血 糖控制目标糖控制目标 0.35g/kg.d（双肽剂量（双肽剂量 0.5g/kg.d）的谷氨）的谷氨 酰胺摄入与感染降低相关酰胺摄入与感染降低相关 0.35g/kg.d（双肽剂量（双肽剂量 0.5g/kg.d）的谷氨）的谷氨 酰胺摄入可能无法减少感染的发生酰胺摄入可能无法减少感染的发生 对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进 行更多研究行更多研究 ALA-GLN 临床有效的剂量临床有效的剂量 39 早期、足量、疗程早期、足量、疗程 途径：途径： PN 优于优于 EN Ala-Gln 使用方法及途径使用方法及途径 40 营养风险评估 3 的患者给予肠外营养； “全合一 ”是肠外营养