社区慢性病管理糖尿病ppt课件

糖尿病 (DM)是一种常见的内分泌代谢疾病 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿 病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾 病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性 非传染性疾病。 它的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多 个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心 健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 2 国际糖尿病联盟（ International Diabetes Federation， 简称 IDF）统计， 2000年 全球有糖尿 病患者 1.51亿 ，而 2010年全球有糖尿病患者 2.85 亿 ，按目前速度增长的话，估计到 2030年 全球将 有近 5亿 人患糖尿病。 2010年 全世界 11.6%的医疗卫生费用花费在防治 糖尿病上 世界卫生组织估计 2005到 2015年间 中国由于糖尿 病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577亿 美 元。 3 非洲非洲 1 7 million (2.5) 2 15 million (3) 西太平洋地区西太平洋地区 1 43 million (3) 2 76 million (4) 东南亚东南亚 1 39 million (5.5) 2 82 million (7.5) 北美洲北美洲 1 23 million (8) 2 36 million (10) 欧洲欧洲 1 48 million (8) 2 59 million (9) 中东地区中东地区 1 19 million (7) 2 39 million (8) 南美洲南美洲 1 14 million (5.5) 2 26 million (7) 总体总体 1 194 million (5) 2 333 million (6) 1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%) IDF Diabetes Atlas. . 4 北美洲北美洲 1 20 million (7) 2 30 million (8) 非洲非洲 1 21 million (7) 2 39 million (7) 欧洲欧洲 1 63 million (10) 2 71 million (11) 西太平洋地区西太平洋地区 1 79 million (6) 2 120 million (7) 中东地区中东地区 1 19 million (7) 2 37 million (7.5) 南美洲南美洲 1 19 million (7) 2 30 million (8) 东南亚东南亚 1 93 million (13) 2 146 million (13.5) 1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%) IDF Diabetes Atlas. . 总数总数 1 314 million (8) 2 472 million (9) 5 印度印度 中国中国 美国美国 俄罗斯俄罗斯 德国德国 日本日本 巴基斯坦巴基斯坦 巴西巴西 墨西哥墨西哥 埃及埃及 40.9 39.8 19.2 9.6 7.4 69.9 59.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 （百万） 25.4 17.4 11.5 7.0 10.8 6.9 10.3 6.9 8.1 6.17.6 4.47.4 2007 2025 6 7 0 50 40 30 20 10 60 患者人数（百万） 2003 2025 2007 2025 23.8 46.1 39.8 59.3 43.2 62.670 2010 2030 真实数据真实数据 预测数据预测数据 8 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率 已达 8左右，亦即每 12个成人中就有一人患糖 尿病。 按 IDF估算，我国每年将有新发糖尿病患者 101万人， 亦即每天有新发糖尿病患者 2767人，或每小时有新发 糖尿病患者 115人。 2010年初，杨文英教授在 新英格兰医学杂志 上发文称，中国现有糖尿病患者 9200万，糖尿病 前期人群 1.48亿。 （ IGR DM 每年 6 10） 9 更为严重的是我国 60.7%的糖尿病患者未被诊断 而无法及早进行有效的治疗和教育。 糖尿病患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即 使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到 有效管理。 在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据 我国 2003年、 2004年、 2006年大中城市门诊的调 查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 达 标（ 6.5%）。 10 糖尿病是一组以慢性血 糖水平增高为特征的代 谢疾病群。 由于胰岛素分泌缺陷和 （或）胰岛素作用缺陷 而引起。 三大代谢（糖；脂肪； 蛋白质）异常。 发病与遗传、自身免疫 及环境因素等有关。 11 12 糖尿病的分类 1型糖尿病 青少年多见； 细胞自身免疫破坏 2型糖尿病 占 95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 妊娠期糖尿病 其它特殊类型糖尿病（ 8个类型，数十种疾病） 13 1. 细胞功能遗传缺陷 青少年发病的成年型糖尿病（ MODY) 线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗综合征 矮妖综合征 Raban-Mendenhall综合征 脂肪萎缩糖尿病 3. 内分泌疾病所致糖尿病 14 4. 化学物质诱致糖尿病 5. 胰腺其它病变所致糖尿病 6. 感染所致糖尿病 7. 不常见的免疫介导糖尿病 8. 伴糖尿病的遗传综合征 Klinefelter综合征 Turner综合征 Down综合征 15 糖尿病前期 糖尿病发生 并发症出现 并发症发展 残废 死亡 胰岛素抵抗 失明 肾衰 心血管病 截肢 正常血糖 糖 尿 病 病理 基础 ： 其它异常 ： 血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症 胰岛素脉冲 样分泌受损 胰岛素第一 相分泌缺失 细胞衰竭 细胞缺失？ 16 糖尿病患者会有一种或多种并发症糖尿病患者会有一种或多种并发症 大大增加患者致残致死危险大大增加患者致残致死危险 17 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（ DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染） 慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 18 并发症并发症 肾脏肾脏病变病变 眼病眼病 心血管心血管 病病 神经神经病变病变 骨骼骨骼病变病变 外周神外周神经病变经病变 无无 并发症并发症 者者 每年人均每年人均 直接医疗直接医疗 费用费用 (元元 ) 48806 24255 19849 12647 10902 5566 3726 在医院治 疗 的病友中 约 每 2名糖尿病患者中就有 1名伴有并 发 症！ 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的 2.74倍！ 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的 10倍！ 19 20 （ 2002年全国营养调查结果） 21 在我国患病人群中，以 2型糖尿病为主 2型糖尿病占 93.7%， 1型糖尿病占 5.6%，其它类型糖 尿病仅占 0.7%。 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病 率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著 高于欠发达地区 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，在临床工 作中发现，近年来 20岁以下的人群 2型糖尿病患 病率显著增加； 22 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 表型特点 我国 2型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均 BMI多超过 30kg/m2。 与此相对应的是，中国 2型糖尿病患者的胰岛功能 可能更差，更易出现 细胞功能衰竭。 23 2007年 6月 2008年 5月由中华医学会糖尿病分会 组织了全国糖尿病的流行病学调查，该项目历时 1年，覆盖中国 14个省市，共 46239人参与了本次 糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖 尿病流行病学调查。 调查结果在 2010年 3月的 新英格兰医学杂杂志 上发表。 主要结论如下： 24 我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。 调整年龄因素后， 20岁以上的中国成人糖尿病患 病率为 9.7%，其中男性 10.5%，女性是 8.8%，总的 糖尿病患病人口为 9240万。 糖尿病前期的患病率为 15.5%，估计有 1.48亿人处 于糖尿病前期。 在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患 病率都超过了 10%，而农村的糖尿病患病率远远低 于城市。 对于 糖尿病前期 人群，基本已 没有城乡差别 25 与 1994年全国 16省市的糖尿病流行病学调查结果 相比，虽然糖尿病的未诊断率由 70%降至 60%， 但这一结果仍难不乐观，糖尿病 “不查不知道 ”的 局面依然未能改变。 糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖 耐量（ NGT）人群增加了 3倍以上， 这说明高血 糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。 26 目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意 中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主 要与环境因素有关。 以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性； 在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性 ，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。 27 在糖尿病的各种高危因素中， 年龄增长、糖尿病家 族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城 市化 等都可升高糖尿病的患病率。 比如，每增长 10岁，发病风险增加 68%； 具有糖尿病家族史也可使发病风险上升 2.14倍 与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加 26%； 甘油三酯水平每升高 50毫克，发生风险增加 28% 收缩压每升高 10mmHg，发生风险增加 17%； 大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增 加 57%； 城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加 22%。 28 在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因 1老龄化 中国 60岁以上老年人的比例逐年增加，在 2000年为 10%，到 2006年增加到 13%。 2007-08年调查中 60岁以上的老年人糖尿病患病率在 20%以上，比 20 30岁的人患病率高 10倍。在调整其 他因素后，年龄每增加 10岁糖尿病的患病率增加 68 。 29 2生活方式的改变 出行的方式已经发生很大改变，人们每天的体力活动 明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总 的能量摄入中所占比例明显增加。 在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少 。 生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这 些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。 30 3肥胖和超重比例增加 生活方式的改变伴随超重和 肥胖的比例明显增加。 在 2002-2008年调查的资料中 ，按 WHO 诊断标准，超重 占 25.1%，肥胖占 5%，与 1992年及 2002年相比较超重 和肥胖的比例均有大幅度增 加。 31 4. 中国人的易感性 在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。 与白人相比较，在调整性与白人相比较，在调整性 别、年龄和别、年龄和 BMI后，亚裔后，亚裔 糖尿病的风险比为糖尿病的风险比为 1.6。 在发达国家和地区华人，在发达国家和地区华人， 其糖尿病的高患病率和发其糖尿病的高患病率和发 病率高于白种人，也支持病率高于白种人，也支持 中国人是糖尿病易感人群中国人是糖尿病易感人群 。 32 IFG或 IGT统称为糖调节受损 （ IGR ，即糖尿病前期 ） 33 仍采用 WHO1999 年标准 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的 血糖） 11.1mmol/L 或空腹血糖（空腹状态指至少 8小时没有进食热量） 7.0mmol/L 或葡萄糖负荷后 2小时血糖 11.1mmol/L 无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 。 34 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率 较高较高问题问题 只要是空腹或随机血糖为正常值只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行上限的人群，均应行 OGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及 OGTT后后 2小时血小时血 糖值糖值 理想理想 调查调查 注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断 IFG 或或 IGT 35 OGTT（ oral glucose tolerance test) 即口服葡萄糖耐量试验，以往成人采用一次 100g，近年 WHO 建议用 75g（或不论成人或儿 童每 kg标准体重 1.75g，总量不超过 75g）口服 法。 于口服糖前及后 1/2、 1、 2、 3小时抽取静脉血 测糖，同时搜集尿标本查尿糖。 OGTT 36 人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间 “点 ” 上的血糖水平，而且不同的医院检测有时也会出现差 别，特别对于处于血糖临界点的人，很难明确治疗方 案。 糖化血红蛋白（ HbA1C）却不同，其检测方法 简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活 方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制 ，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化 血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病 的一种方法。 37 2010年，美国糖尿病学会 (ADA)已正式批准糖化血 红蛋白 A1c(HbA1c)可作为糖尿病的一项诊断标准 1. 糖化血红蛋白 A1c6.5 2. 空腹血糖 FPG7.0mmol/L 3. 75g口服糖耐量试验时 2h血糖 11.1mmol/L 4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖 11.1 mmol/L。 在无明确高血糖时，应通过重复检测证实标准 1 3。 38 39 糖尿病 是 40%新发终末 期肾病的病因 增加心血管病 死亡率 2- 4倍 是 30%工作年龄新 发失明者的病因 是非创伤性下肢 截肢的病因 40 缺血性 心脏病 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 死亡百分数 （ %） 41 控制糖尿病，防止急性代谢并发症。 通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症， 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。 近期目标 远期目标 42 血糖控制和目标值血糖控制和目标值 HbA1c（）（） 6.5 空腹空腹 /餐前血糖餐前血糖 4.4 6.1mmol/L 餐后餐后 2小时血糖小时血糖 4.4 8.0mmol/L 血糖控制状态分类血糖控制状态分类 理想理想 良好良好 差差 血糖（血糖（ mmol/L） 空腹空腹 4.4 6.1 7.0 7.0 非空腹非空腹 4.4 8.0 10.0 10.0 HbA1c（ ） 6.5 6.5 7.5 7.5 43 HbA1c 达标（达标（ 7.0% ） Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280 44 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基 本情况，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计 划； 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖 尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍 掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖尿病防 治的态度和形成良好的行为习惯； 45 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 通过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织社区 居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者； 建立糖尿病患者随访管理信息库，评估患者病情 ，对糖尿病患者实施分类随访管理； 为糖尿病患者提供基本医疗和检查服务； 督促糖尿病患者规范服药； 46 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 指导患者采取合理膳食、运动等非药物治疗措施 ，监测血糖等行为干预措施； 承担患者自我管理知识和技能的培训、咨询，提 供患者自我管理支持； 向医院转诊符合转诊条件的糖尿病患者； 接受医院转回的病情稳定的糖尿病患者； 对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价 。 47 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理； 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情 - 包括血糖、血脂和血压； 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。 高危人群 糖尿病患者 48 糖尿病的高危人群 49 糖尿病的高危人群 有糖调节受损（ IGR）史； 年龄 40岁； 超重、肥胖（ BMI24），男性腰围 90cm，女性腰 围 85cm； 2型糖尿病者的一级亲属； 高危种族（非洲裔人、西班牙裔美国人、亚裔美国 人及太平洋岛国人）； 有巨大儿（出生体重 4Kg）生产史或妊娠糖尿病史 ； 50 糖尿病的高危人群 高血压（血压 140/90mmHg），或正在接受降压治 疗； 血脂异常（ HDL-C35mg/dL（ 0.91mmol/L）及 TG200 mg/dL（ 2.22mmol/L），或正在接受调脂治 疗； 心脑血管疾病患者，静坐生活方式； 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者； BMI30kg/m2的 PCOS患者； 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的 患者。 如果筛查结果正常，如果筛查结果正常， 2 3年后复查。年后复查。 51 筛查渠道 （ 1）机会性筛查（ 就医、日常门诊检查、社区巡 回医疗、家庭访视等 ） 优点：简便易行 缺点：检出率较低（特别在知晓率较低地区 ） （ 2）健康体检（ 职工健康体检、就业体检、婚检、 孕期保健等 ） （ 3）其他（建立健康档案、流行病学调查 等） 筛查方法：推荐采用 OGTT 52 (1)高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群， BMI超过 85个百分点）合并以下任意 2项指标： 家族史：一级或二级亲属患有糖尿病； 高风险种族； 表现胰岛素抵抗特征 (如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多 囊卵巢综合症等 )； 母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为 GDM (2)年龄： 10岁或青春期（如果青春期提前） (3)筛选频率：每隔 3年 53 54 高危人群的管理 对工作中发现的 2型糖尿病高危人群进 行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量 1次空腹血糖和 1次 餐后 2小时血糖 并接受医务人员的生活方式指导。 55 许多研究显示，给予 2型糖尿病高危人群（ IGT 、 IFG）患者适当干预可显著延迟或预防 2型糖 尿病的发生。 建议 IGT、 IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确 保患者能坚持下来； 进行血糖监测； 同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压 和血脂紊乱等），并给予适当治疗。 56 具体目标是 1）使肥胖者 BMI达到或接近 24，或体重至少减少 5% -10%； 2）至少减少每日总热量 400-500 kcal； 3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30%以下； 4）体力活动增加到 250-300分钟 /周。 57 每年至少 4次的面对面随访 分类管理，有针对性地调整随访时间 依据 血糖控制情况 症状体征 针对性的健康教育，个体化评估 58 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） l测量血压、血糖测量血压、血糖 l询问是否曾被确诊询问是否曾被确诊 2型糖尿病型糖尿病 l检查有无危险情况和体征检查有无危险情况和体征 看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、 恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大 呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过 速（每分钟心率超过速（每分钟心率超过 100次次 /分钟）？体温超过分钟）？体温超过 39度？近一个月内体重减轻度？近一个月内体重减轻 5以上？是否有以上？是否有 其他的突发异常情况（如视力突然骤降）其他的突发异常情况（如视力突然骤降） l检查有无其他疾病时检查有无其他疾病时 有，按其他疾病诊疗规范处理有，按其他疾病诊疗规范处理 59 （ %） 如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访 l 有上述危险症状之一；有上述危险症状之一； l 空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖 20），怀），怀 疑酮症酸中毒疑酮症酸中毒 l空腹血糖空腹血糖 2.8mmol/L，怀疑低血糖；，怀疑低血糖； l 收缩压收缩压 180mmHg和和 /或舒张压或舒张压 110mmHg； l 妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常 l 如果如果 2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L继续以下步骤继续以下步骤 60 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） 61 （ %） 既往无 糖尿病 血糖值正常（空腹血糖 7.0mmol/L） 询问生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼询问生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼 、饮食、睡眠、心理状态等）、饮食、睡眠、心理状态等） 进行有针对性生活方式指导进行有针对性生活方式指导 针对此次就诊问题进行常规处理针对此次就诊问题进行常规处理 45岁以上居民纳入中老年居民健康管理岁以上居民纳入中老年居民健康管理 6.1空腹血糖 7.0，三个月后复查 空腹血糖 6.1，每年至少监测一次 62 （ %） 既往无 糖尿病 血糖值高于正常，空腹血糖 7.0mmol/L 去除感染外伤等应激情况后复查血糖 血糖值高于正常 转诊至上级医 院两周内随访 血糖正常 三个月时随访 确诊 2型糖尿病 未确诊 2型糖尿病 询问生活方式询问生活方式 63 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） 64 （ %） 既往有 糖尿病 询问一般情况和近期症状询问一般情况和近期症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力 模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢 发凉、皮肤感染等发凉、皮肤感染等 询问并存的临床状况询问并存的临床状况 脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、 眼部疾病眼部疾病 询问生活方式询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食 、睡眠、睡眠 等等 一般体格检查一般体格检查 测量测量 身高、体重、心率身高、体重、心率 、足背动脉博动、足背动脉博动 等等 询问并记录最近一次各项检查结果询问并记录最近一次各项检查结果 65 （ %） 既往 有糖 尿病 血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 新出现并发症或并发症加重 血糖控制 不 满意，无其他异 常 ， 空腹血糖 7.0mmol/L 存在药物副作用 维持目维持目 前治疗前治疗 一个月一个月 时随访时随访 查找原因查找原因 调整用药调整用药 两周时随两周时随 访访 66 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效 转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 67 患者未规律服药原因： 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标 转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换 依从性好 的药物 2周时随访。 68 Patient compliance/Treatment comp1iance 也称顺从性、顺应性 ,指病人按医生规定进行治疗、与 医嘱一致的行为 ,习惯称病人 “合作 ”；反之则称为非依 从性。 依从性可分为 3类 完全依从 部分依从 (超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等 ) 完全不依从 在实际治疗中这三类依从性各占 1/3。 69 病人不依从医嘱的原因有 不信任医师、怕中毒、怕副作用、怕成瘾 有些是自觉病情好转，不愿再服药 用药时出现副作用，不能忍受 用药方式或途径不方便，嫌麻烦 太忙，忘记按时服药，因而时断时续 经济因素，嫌药物太贵，或认为药价太便宜治不了病 病人急于求成，滥用、多用药物。 70 71 72 （ %） 既往 有糖 尿病 血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 新出现并发症或并发症加重 血糖控制 不 满意，无其他异常 ， 空腹血糖 7.0mmol/L 存在药物副作用 转诊至上转诊至上 级医院待级医院待 病情稳定病情稳定 后社区医后社区医 生根据上生根据上 级医生建级医生建 议治疗两议治疗两 周内随访周内随访 73 （ %） 既往有 糖尿病 进行有针对性的生活方式指导进行有针对性的生活方式指导 告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者出现哪些异常要及时就诊 提醒患者按时用药提醒患者按时用药 告诉患者下次随访的时间告诉患者下次随访的时间 填写填写基本情况表填写填写基本情况表 /年检表年检表 /随访表随访表 45岁以上居民纳入中老年居民健康管岁以上居民纳入中老年居民健康管 理理 74 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、意识改变，出现意识模糊、瞻妄、 昏迷等情况昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗心慌、出汗 是否有深大呼吸、是否有深大呼吸、 皮肤潮红、发热？皮肤潮红、发热？ 视物模糊视物模糊 75 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） 76 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） l测量血压、血糖测量血压、血糖 l检查有无危险症状检查有无危险症状 看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、 恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过 100次次 /分钟分钟 ）？体温超过）？体温超过 39度？近一个月内体重减轻度？近一个月内体重减轻 5 以上？是否有其他的突发异常情况（如视力突以上？是否有其他的突发异常情况（如视力突 然骤降）然骤降） l检查有无其他疾病时检查有无其他疾病时 有，按其他疾病诊疗规范处理有，按其他疾病诊疗规范处理 77 （ %） 如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访 l 有上述危险症状之一；有上述危险症状之一； l空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖 20），怀），怀 疑酮症酸中毒疑酮症酸中毒 l空腹血糖空腹血糖 2.8mmol/L，怀疑低血糖；，怀疑低血糖； l 收缩压收缩压 180mmHg和和 /或舒张压或舒张压 110mmHg； l 妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常 l 有不能处理的其他健康问题有不能处理的其他健康问题 78 （ %） 询问一般情况和近期症状询问一般情况和近期症状 询问并存的临床状况询问并存的临床状况 脑血管疾病、心血管疾病、脑血管疾病、心血管疾病、 肾脏疾病、眼部疾病肾脏疾病、眼部疾病 询问生活方式询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮吸烟、饮酒、体育锻炼、饮 食等食等 一般体格检查一般体格检查 测量测量 身高、体重、心率身高、体重、心率 、足、足 背动脉博动背动脉博动 等等 询问并记录最近一次各项检询问并记录最近一次各项检 查结果查结果 79 （ %） 分类 处理 血糖控制满意血糖控制满意 新出现并发症或并发症加重 血糖控制 不 满意 存在药物副作用 全年有四分之三以全年有四分之三以 上时间血糖控制在上时间血糖控制在 “理想理想 ” 和和 “一般（一般（ 良好）良好） ”水平水平 全年血糖控制在全年血糖控制在 “ 理想理想 ”和和 “一般一般 ”水水 平的时间少于四平的时间少于四 分之三分之三 80 （ %） 分类 处理 血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 新出现并发症或并发症加重 血糖控制 不 满意， 无其他异常 ， 空腹 血糖 7.0mmol/L 存在药物副作用 维持目维持目 前治疗前治疗 一个月一个月 时随访时随访 查找查找 原因原因 调整调整 用药用药 首次 出现 再次 出现 81 （ %） 分类 处理 血糖控制满意，无其他异常血糖控制满意，无其他异常 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 新出现并发症或并发症加重 血糖控制 不 满意， 无其他异常 ， 空腹 血糖 7.0mmol/L 存在药物副作用 转诊至上转诊至上 级医院待级医院待 转回后社转回后社 区医生根区医生根 据上级医据上级医 生治疗方生治疗方 案进行治案进行治 疗疗 首次 出现 再次 出现 82 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测 4次血糖或每天至少测 2 次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊 83 低血糖是 2型糖尿病潜在的严重并发 症，应注意： 开始治疗时应从小剂量开始； 患者应定时定量的进食； 体力活动前，应相应增加淀粉类食物 ； 患者不要饮酒， 尤其是空腹饮酒； 84 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差 /不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测 直到血糖得到控制。 尿糖的控制目标为阴性 85 其它 心脏病 糖尿病 代谢紊 乱 癌症 中风 感染 其它 （ %） 进行有针对性的生活方式指导进行有针对性的生活方式指导 告诉患者出现哪些异常要及时就告诉患者出现哪些异常要及时就 诊诊 提醒患者按时用药提醒患者按时用药 告诉患者下次随访的时间告诉患者下次随访的时间 填写填写基本情况表填写填写基本情况表 /年检表年检表 /随随 访表访表 45岁以上居民纳入中老年居民健岁以上居民纳入中老年居民健 康管理康管理 86 目的 监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患 者规范治疗的依从性，促进血糖稳定 有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生， 降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命 质量，延长寿命。 合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生 服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有 效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。 87 随访方式 门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访 88 在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常 规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确 定随访内容和频度。 1.强化管理 是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖 、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监 测频度更高，治疗方案调整更及时的管理 89 符合以下条件的患者，应该实行强化管理 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人， 1型糖尿病（ 包括 LADA）； 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。 90 常规管理 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的 个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及 血压、糖化血红蛋白（ HbA1c）等指标目标范围以内 的管理。 管理对象 强化管理以外的其他病人 通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者 91 管理项目管理项目 常规管理常规管理 强化管理强化管理 了解病情了解病情 每年每年 6次次 每年每年 12次次 药物治疗药物治疗 每年评估每年评估 6次次 每年评估每年评估 12次次 非药物治疗非药物治疗 每年评估每年评估 6次次 每年评估每年评估 12次次 健康教育健康教育 每年每年 6次次 每年每年 12次次 92 糖尿病患者常规管理定期随访检查项目糖尿病患者常规管理定期随访检查项目 监测内容监测内容 初诊初诊 每天每天 每周每周 每月每月 季度复诊季度复诊 年度复诊年度复诊 血血 糖糖 + + + + 血血 压压 + + + + 体体 重重 + + + + 视网膜检查视网膜检查 + + 足部检查足部检查 + + 1-2次次 HbAlc + + + 血血 脂脂 + + 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 + + ECG + 1-2次次 尿常规尿常规 + 1-2次次 神经病变神经病变 + 1-2次次 93 监测内容监测内容 初诊初诊 每天每天 每周每周 每月每月 季度复诊季度复诊 年度复诊年度复诊 血血 糖糖 + + + + 血血 压压 + 2-3 + + 体体 重重 + + + + 视网膜检查视网膜检查 + 1-2次次 足部检查足部检查 + 2-3次次 HbAlc + + + 血血 脂脂 + + + 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 + 1-2次次 ECG + 2-3次次 尿常规尿常规 + + 神经病变神经病变 + 2-3次次 血纤维蛋白原血纤维蛋白原 + + 血小板聚集率血小板聚集率 + + 反应蛋白反应蛋白 + + 颈动脉超声检查颈动脉超声检查 + + 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目 94 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和 协同作用。 95 96 社区卫生服务中心（站） 首诊医生 97 （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在 300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素： 4 6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 98 （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在 400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素： 4 6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 99 （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖： 2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注 50%葡萄糖 40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 100 一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医 院转诊 空腹血糖 16.7mmol/L或 2.8mmol/L 收缩压 180mmHg和 /或舒张压 110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、 消瘦、疲乏等明显或加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 101 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出 血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行 、肢端坏疽。 肾损害引