普外科乳房手术临床技术操作规范2023版

普外科乳房手术临床技术操作规范第一节乳房脓肿切开引流术第二节乳房肿块切除术第三节乳房导管内乳头状瘤切除术第四节单纯乳房切除术第五节乳癌改良根治性切除术第六节乳癌根治性切除术第七节乳癌扩大根治性切除术第八节乳房癌乳房部分切除术

第一节乳房脓肿切开引流术【适应证】1.乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。2.乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开，【禁忌证】1.急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。2.怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。【操作方法及程序】1.麻醉脓肿小而浅表者，可釆用局部麻醉。较大深在的脓肿也可果取静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位。3.切口按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者可沿乳晕部位弧形切口，切口达皮下，勿过深，以免切断乳管、脓肿位于腺叶间者，为减少乳管损伤，可以乳头为中心做放射状切口，其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓肿位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。如行对口切开时，两切口分离后的脓腔应相交通。注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。4.方法切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房脓肿多有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。5.引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切口外，折叠置入脓腔内、脓腔大者，可用多条纱布条填塞：开始应塞紧脓腔及切口，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。【注意事项】1.切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送细菌培养及药敏试验。2.较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。3.较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。4.病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。5.术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。6.如形成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶，乳腺停止分泌乳汁后，乳瘿即可很快愈合。第二节乳房肿块切除术【适应证】1.乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生症。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳瘘及反复发作的乳腺结核等。【禁忌证】1.慢性炎症急性发作期。2.月经期。【操作方法及程序】1.麻醉局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧上肢外展90%。3.切口乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周围少量乳腺组织一并切除。创面仔细止血后，逐层缝合。若肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。【注意事项】1.术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳期病人，为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。2.皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。3.如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻醉。4.切口应设计在乳腺癌根治术的切口范围内。5.术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。6.标本常规送病理检查。第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术【适应证】乳房导管内乳头状瘤。【禁忌证】月经期。【操作方法及程序】1.麻醉局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧上肢外展90°。3.切口乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射状或弧形切口。若肿块不明显，可用探针或向溢血的乳管内注射染料为手术定位，然后沿乳晕边做弧形或放射状切口。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此引导寻找有病变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断垓管。沿病变的乳管向周围做锐性分离，切除病变的乳管及其周围部分乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。【注意事项】如选择劈开乳头的放射状切口，应注意乳头基底部的血运，以免造成术后乳头坏死。其余同“乳房肿块切除术”。第四节单纯乳房切除术【适应证】1.乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术。2.晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多发性良性肿瘤。5.乳房结核。6.乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。【禁忌证】1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。2.月经期。【操作方法及程序】1.麻醉连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般选择以乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应＜3cm。4.手术步骤(1)游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾钳将皮瓣牵开，以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。(2)切除乳腺：开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分离，仔细结扎内乳血管穿支，显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。(3)止血、冲洗、引流和缝合：仔细结扎或电凝出血血管后，肿瘤病人采用蒸馏水、非肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，腋下置引流管引流，缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.术后用绷带加压包扎。2.放置的引流管采用持续负压吸引，术后48〜72h后视引流量拔除引流管。3.术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予抗结核治疗。4..乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和(或)放疗及内分泌治疗等。第五节乳癌改良根治性切除术【适应证】1.非浸润性乳癌或T期浸润性乳癌。2.二期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术；有明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。3.部分三期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性切除术。【禁忌证】同本章第四节“单纯乳房切除术”。【操作方法及程序】1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2.体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。3.切口可采取纵行或横行切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。4.手术步骤(1)游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可釆用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。(2)切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，迖胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。(3)腋窝淋巴结清扫：分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧迖腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。5.术后适当应用抗生素。6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。第六节乳癌根治性切除术【适应证】同“乳癌改良根治性切除术【禁忌证】同本章第五节“乳癌改良根治性切除术”。【操作方法及程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌改良根治性切除术。分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术，于皮瓣分离结束后，于锁骨下方约1横指宽处，沿肌纤维方向由内向外钝性分开胸大肌，直至其止点处，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止点处切断。向下牵开胸大肌，即可显露胸小肌，切开胸小肌两侧筋膜，以示指通过其后方，向上分离胸小肌，直至其附着于喙突处，予以切断，将胸大、小肌一起向下牵开，显露腋窝及锁骨下区域。切开喙锁筋膜，显露腋血管及臂丛。将通向胸大、小肌的血管在其起点处结扎切断，同样切断胸前神经。切开侧方皮瓣，分离至背阔肌前沿，将腋静脉鞘连同周围的淋巴结脂肪组织一并向下分离。自上而下地将乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝内容一并切除。穿支血管予以结扎，注意勿损伤肋间肌及胸膜。其余步骤同乳癌改良根治性切除术。【注意事项】基本同本章第五节“乳癌改良根治性切除术”。第七节 乳癌扩大根治性切除术【适应证】1.临床二、三期浸润性乳腺癌，病灶位于内侧及中央者。2.临床二、三i期浸润性乳腺癌，病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可选用。【禁忌证】1.已发现有远处转移的晚期乳腺癌。2.其余同本章第六节“乳癌根治性切除术”。【操作方法及程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌根治性切除术。分离皮瓣，内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下至腹直肌上缘。用手指自胸大肌外缘自下向内分离出胸大肌胸骨片后，在肱骨头部将其切断。如已显露胸骨肩峰血管及胸内侧神经予以切断结扎，继续沿胸骨缘将胸大肌切离达第2肋上缘。显露胸小肌，用手指将其钩出，自噪突处将其切断。向下牵拉胸小肌，并切断其胸壁附着部。自喙肱肌及锁骨下肌表面打开胸锁筋膜，显露腋静脉，将其周围淋巴结脂肪组织清除。显露锁骨下区，将胸肩峰及腋静脉周围淋巴结脂肪组织清除。腋淋巴结清除范围，在内侧达锁骨头部，外侧达背阔肌前缘，胸长、胸背神经及肩胛血管应予保留。从胸壁外侧沿背阔肌与胸壁间的静脉丛在分离时应予以注意。标本向内侧翻起，将胸小肌、胸大肌的胸壁附着点切断达肋骨，肋软骨交界部。保留胸大肌与第2、3、4肋软骨及胸骨部的联系。处理内乳淋巴结，在第1肋间离胸骨缘1cm处切开肋间肌，在胸内筋膜表面脂肪内找到内乳动、静脉。此处胸膜极薄，解剖时宜轻巧，防止胸膜戳破.找到血管后予以结扎切断，近端用4号及1号线结扎2次，远端结扎1次。于第4肋间胸骨旁切开肋间外、内肌，在胸横肌表面用手指伸入肋间隙，由肋骨后方自内向外，自上而下，逐步将胸膜连同胸横肌一并推开，达第3肋下缘。将第4肋软骨外侧切断，用毛巾钳将断端提起，即可找到内乳血管下端，予以分离结扎，再将肋软骨与胸骨连接部切断。沿胸膜表面继续分离，将第2、3肋软骨与胸膜分开，第2肋间以上胸横肌消失，形成一层筋膜，此时用示指由下而上在肋软骨后方将胸膜推开，手指在第1肋间部顶出，然后依次切断第3、2肋软骨，切断胸大肌的胸骨附着点，标本即可整块切除。手术过程中如有胸膜戳破，小的缺损可用肌肉填塞、修补。缺损大或小缺损不易修补时易形成张力性气胸，此时可将缺损稍扩大，不必修补，如硬膜外麻醉时可氧气面罩加压吸氧，全麻时可做辅助呼吸。术后负压吸引。内侧皮瓣皮下与肋软骨断端两侧肋间肌缝合，遮盖缺损部，并可以减张、外侧皮瓣下方置负压吸引管，一根略粗（内径5.6mm），置于腋顶部，另一根稍细置于肱骨头部胸大肌上端，负压吸引。两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口。【注意事项】1.术前常规体检及心、肺、肝、肾功能检査，如有糖尿病应控制。2.皮肤准备范围自同侧下颈部到跻部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧迖对侧腋前线。 3.注意伤口出血，保持负压通畅。术后1d引流量般为150〜200ml，术后2d约50ml。粗的吸引管一般在术后3d拔除。细的吸引管可连续负压吸引保持7d左右，以减少积液。4.如果胸膜有破损，由于应用负压吸引，不必再用胸腔引流。术后保持引流管通畅，鼓励咳嗽，以利于肺部膨胀。5.拔除负压管后伤口再有积液，应及时应用注射器抽吸，防止皮下及腋窝积液可减少皮瓣坏死。6.术后尽早开始上肢功能锻炼。第八节 乳房癌乳房部分切除术【适应证】1.肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结。2.肿瘤直径不超过3cm。3.肿块可活动，与皮肤及胸肌等不粘连。4.虽有淋巴肿大，但淋巴结不与胸壁、神经血管粘连。5.乳房必须足够大，同时肿瘤所处的部位在肿瘤切除后的外观效果能接受。【禁忌证】1.肿瘤位于乳晕区或距乳晕不到2cm。2.多中心的乳腺癌。3.无综吾治疗条件。4.病人态度不坚决或与家属（尤其是配偶）的意见不能一致时。5.其余同乳房单纯切除术。【操作方法及程序】1.麻醉和体位同乳癌根治性切除术。2.切口：不论肿瘤位于乳房什么部位，均采用弧线形