子宫内膜病变的诊治ppt课件

子宫内膜病变的诊治 1 子宫内膜病变 子宫内膜厚度的变异 子宫内膜增厚 薄性子宫内膜 子宫内膜增生 典型增生 非典型增生 子宫内膜炎 子宫内膜息肉 卵巢功能失调的子宫内膜病变 萎缩 /增生 /反应不佳 /不规则 脱落 /不同步 /高度分泌 各类月经失调的子宫内膜病变 闭经 /过少 /过多 /不规则出血 / 绝经后出血 /功血 医源性疾病 良性病变 炎症 /息肉 /化生 子宫内膜异位症 /子宫腺肌病 不典型增生 /癌前病变 恶性病变 原发 /转移 子宫内膜发育异常 2 子宫内膜炎 uptodate总结与推 荐 基于 组织学结果 ，病理学家传统上将子宫内膜炎分为急性或慢 性。 两者临床表现（异常子宫出血、盆腔痛和子宫压痛）相似，急 性者常有发热。 急性子宫内膜炎 是急性盆腔炎性疾病（ PID）的常见组成部分； 通常伴随急性输卵管炎出现。 经宫颈妇科操作很少导致急性子宫内膜炎。 推荐 在终止妊娠手 术前使用预防性抗生素 (Grade 1A)。 建议 对有盆腔感染史的女 性在进行子宫输卵管造影 (HSG)或宫腔声学造影之前使用抗生 素预防，对发现输卵管积液的患者也使用抗生素治疗 (Grade 2C)。 慢性子宫内膜炎： 多达 1/3病因不明；可能的病因包括感染、宫 内生长物 /异物，以及放疗。大多数没有症状和阳性体征。 建议 针对病因不明的慢性子宫内膜炎患者，应用 一疗程的口服 多西环素 (一次 100mg，一日 2次，治疗 10日 )(Grade 2C)。 3 子宫内膜息肉 uptodate总结与 推荐 子宫内膜息肉是由子宫内膜表面突起的内膜腺体和基质增生过长形 成的。 在进行子宫内膜活检或子宫切除术的女性中，子宫内膜息肉的发病 率为 10%-24%。 子宫内膜息肉是引起绝经前和绝经后女性异常子宫出血的常见原因 ，这些子宫内膜息肉也可能是无症状的。 绝大多数子宫内膜息肉为良性，绝经后女性和有出血症状女性的子 宫内膜息肉恶变风险更高。 子宫内膜息肉的诊断是基于标本被切除后做出的一个组织学诊断。 对于绝经前的女性，需要切除有症状的息肉；对于有子宫内膜增生 或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性，无症状的息肉也应切除 (Grade 2C)。对于息肉大于 1.5cm、多发息肉或息肉脱垂的女性、 或者不孕的女性，息肉切除术也是合理的选择；对于绝经后女性， 所有子宫内膜息肉都应予切除 (Grade 1B)。 4 P 5 P-子宫内膜息肉 -TCRP（ 1） AAGL回顾分析（ 19512010） 临床证据和结论： B级（结论基于有限的研究） *年龄增长、服用 tamoxifen，不育是高危因素； *最常见的症状是 AUS：月经淋漓不尽、经间出血 ，月经过多，不规则出血等； *随着年龄增长，息肉恶变并不增长，但服用 tamoxifen， AUS提高恶变的可能。 A级（结论基于充分的证据） *25%的息肉可自然消退，尤其是 1cm的小息肉 。 6 P-子宫内膜息肉 -TCRP（ 2） 诊断证据和结论（ B级） *经阴道超声为息肉检出提供较可靠的依据； *彩色多普勒可提高息肉的检出率； *增强宫内对比（无论有无 3D超声），皆能提 高诊断水平； *盲视下的诊刮或活检不应用于子宫内膜息肉的 诊断，宫腔镜是金标准的选择。 7 P-子宫内膜息肉 -TCRP（ 3） 治疗证据和结论 A级 *对于无症状的小息肉可行保守治疗； *对于不育的患者，不论自然受孕还是辅助生殖， TCRP 都对提高受孕率有利。 B级 *前不推荐药物治疗； *TRCP是治疗的金标准； *对于有症状的绝经后患者，应行组织学检查； C级（结论基于专家间的共识） : *目前不同 TRCP的临床证据尚无不同，出于创伤更小、花费更 低、危险更小的原因，宫腔镜下息肉移除术要先于切除术使用 。 8 子宫内膜厚度（ 1） 在 绝经前 女性中， TVUS应在出血 周期的第 4-6天 进行，此时子宫 内膜厚度预期是最薄的 (育龄女性增殖期正常子宫内膜厚度是 4- 8mm，在分泌期是 8-14mm)。 对绝经前女性异常子宫内膜厚度没 有标准的阈值 。 一项纳入 32项研究包括 11,000例未使用激素治疗的无症状绝经后 女性的 meta分析说明了这一点；子宫内膜平均厚度为 2.9mm。以 子宫内膜厚度大于或等于 5mm检测子宫内膜癌的敏感性为 83%、 特异性为 72%，这两个值均低于有症状的女性。 绝经后无子宫出血 女性中子宫内膜的厚度大于 11mm的女性，其 子宫内膜癌风险为 6.7%，与 绝经后有出血且子宫内膜厚度大于 5mm的女性的风险近似。 没有子宫出血，但 合并宫腔积液 的内膜轻度增厚患者，癌变风险 增加，建议内膜活检。 对于无症状的绝经 前女性，子宫内膜 厚度不能单独作为 活检的指征。 9 子宫内膜厚度（ 2） 接受激素治疗的女性 尚未很好地确定子宫内膜厚度 的阈值，子宫内膜取样仍然是排除子宫内膜增生和 /或 子宫内膜癌的金标准。 在雌激素治疗开始时常见出血， 随着时间的推移应该会减少。 如果出血未减少并且加重 ，或停止出血较长时间后再次出血，均需要活检。 接受他莫昔芬治疗的患者 目前对于这些患者尚无明 确的界限区分正常与病理性子宫内膜厚度。已知有子宫 内膜线增厚；子宫内膜癌的风险轻度增加 (约 1/1000)； 子宫腺肌病病灶的再激活， TUVS上可表现为囊性外观 ；以及子宫内膜息肉增加。 异常子宫出血是内膜活检的 绝对指征。 症状 的价值大于内膜 厚度 10 薄型子宫内膜 常是宫腔粘连的后遗症 常是反复种植失败和反复妊娠丢失的原因 排卵期或 IVF周期中 HCG日内膜厚度 68mm 大剂量雌激素 阴道优于口服 中医药 物理治疗 11 子宫内膜增生的传统分型 ISGP/WHO（ 2003）：以有无腺体结构和 细胞异型性综合评估。 单纯增生 复合增生 不典型增生 存在重复性较差、阳性预测值低的局限性 12 子宫内膜增生 病理 分类 不伴不典型增生的单纯性增生 不伴不典型增生的复杂性增生 1994年 WHO 子宫内膜增生分类 增生（腺体结构） 单纯性增生 伴不典型性 复杂性增生 伴不典型性 不典型增生（细胞异形性） 各病理医生间及个人前后阅片结果重复性较差 13 子宫内膜增生 病理 分类 1994年 WHO 子宫内膜增生分类 分 类 进 展到 EC的 风 险 治 疗 方法 单纯 增生 0 1% 激素治 疗 复 杂 增生 3% 7% 激素治 疗 或手 术 单纯 伴不典 型 8% 17% 手 术 激素治 疗 ：不适合手 术 或渴望保留 生育 复 杂 伴不典 型 29% 45% 手 术 激素治 疗 ：不适合手 术 或渴望保留 生育不典型增生 细胞异 形 性 的改变是 发生癌变最重要的因素 从增生到癌变一般是一个 漫长 的过程 ：平均需 4年 14 2014年 WHO 子宫内膜增生新分类 重点强调了细胞的异形性 增生不伴不典型 不典型增生 依据：认为在临床处理上是否具有细胞异形性是影响治疗和预后的关键 各病理医生之间的可 重 复性 好 尚未在临床广泛应用尚未在临床广泛应用 子宫内膜增生 病理 分类 15 2014年 WHO 子宫内膜增生新分类 子宫内膜增生 病理 分类 分 类 类别 恶 性 风险 治 疗 方法 增生不伴不典型 （良性内膜增生） 良性 （雌激素作用 ） 0.6% 激素治 疗 或不治 疗 不典型增生 （子 宫 内膜上皮内瘤 变 ） 癌前病 变 19% 激素治 疗 或手 术 16 子宫内膜增生的 EIN分类 Mutter， 2007：基于克隆的分子基因分析 良性增生：多克隆性增生，机体对内源性或 外源性高雌状态的生理反应。 子宫内膜上皮内肿瘤（ EIN）：单克隆性增 生，有发展为癌的可能性，是 I型子宫内膜癌 的前驱病变。 尚未在临床广泛应用 17 EIN诊断术语 结合组织形态学、计算机形态测定、分子遗 传学、细胞生物学及临床随访信息 18 转归模式图 I型子宫内膜癌 19 子宫内膜癌变率 单纯增生，随诊 15年， 1%,80%自然消退 复杂增生，随诊 15年， 3%， 85%可逆转 轻度不典型增生， 15% 中度不典型增生， 24% 重度不典型增生， 45% 不典型增生发展为癌的时间为 111年，平均 4.1年；孕激素治疗后 50-94%病变转化、消 退。 不典型增生绝经前 3%癌变，绝经后 25%癌变 。 20 典型增生 进展危险度 单纯性增生： RR=2.0 复杂性增生： RR=2.8 累积进展危险 15年 1.2% 110年 1.9% 120年 4.6%。 自然消退率 60%70%的病 例可以自愈。 单纯增生（ 76%） 和复杂增生（ 64% ）具有类似的高自然 消退率、低进展率， 没有证据支持需要采 取不同的临床策略。 21 不典型增生 大不同 ！ 自然消退率较低： 54%，大多在 1年内 癌变率高： 4年后进展为癌的比率： 8%30% 15年、 110年和 120年的累积进展危险分别 为 8.2%、 12.4%和 27.5%。 诊断同时合并内膜癌的比例在 30%(17%52%) 左右 (活检发现应全面检查和诊刮术！ ） 对 MPA反应率 80%90%，复发率高达 11%50%， 75%80%最终接受子宫切除 必须进行药物逆转或手术治疗！ 22 子宫内膜增生的治疗原则（旧） 结合患者的 生育要求 和 病变类型 单纯性增生：观察随诊或孕激素治疗 复杂性增生： 绝经前：孕激素 +B超监测 +刮宫病理监测 绝经后：同上或单纯子宫切除 不典型增生： 绝经前：同绝经后复杂性增生 绝经后：单纯子宫切除 23 OVERVIEW OF MANAGEMENT（ 新） The choice of treatment of endometrial hyperplasia is based primarily upon two factors: 1) nuclear atypia 2) the desire for fertility. Hysterectomy. Hormonal management Progestins are the usual therapy. In a minority of cases, treatment includes removal of the intrinsic or extrinsic source of unopposed estrogen (eg, an estrogen-producing neoplasm). Surveillance with serial endometrial sampling. 24 有关孕激素治疗的几个理念 孕激素治疗的方案缺乏统一规范， 无上限可言！ 重点在于长期随诊，对内膜的主动监控而非具体 剂量！ 一般原则：典型增生和轻度不典型增生使用周期 性用药，中 -重度不典型增生采用大剂量连续用药 。 周期性用药方案代表： MPA1030mg 12-14天 大剂量用药方案代表： 甲地孕酮（宜利治） 160mg Qd-Bid 维持治疗理想之选：曼月乐 病情监测：超声内膜厚度和血流， 3个月诊刮 有生育要求者内膜转化后尽快促孕 25 孕激素的药物机制 激活孕激素受体 ，使内膜间质发生蜕膜样变 ，随之变薄萎缩。 降低 雌激素和孕激素受体 decreases estrogen and progesterone receptors 激活羟化酶 使雌二醇转化为低活性的雌酮 孕激素的类型、剂量和治疗时间 差别较大 . 26 孕激素的治疗效果 meta-analysis： 16 studies， 111 women with complex atypical hyperplasia ， follow-up ranged from 6 to 98 months *persistent in 14% *recurrent in 23% meta-analysis ： 14 studies， 151 women with complex atypical hyperplasia， median follow-up was 11 to 77 months *regression rate 86% *relapse rate 26% *live birth rate 26% 27 典型增生 非典型增生 MPA 10mg/d 3-6m连续 10mg/d 12-14d周期 10-20mg/d连续 炔 诺酮 1015mg/d 甲地孕 酮 80-160mg bid 微粉化黄体 酮 阴道凝胶 100-200mg/d LNg20 均可， 地位日 渐 重要 COCs 维 持治 疗 Depot MPA 150mg/3m维 持 28 微粒化孕酮 （ Micronized progesterone ） 阴道凝胶 (100 to 200 mg 每个周期 10-25天 3-6月 消退率 91% 治疗后 6个月的复发率 6% Estrogen-progestin contraceptives “progestin dominant.” Ovulation induction 29 曼月乐 Levonorgestrel-releasing intrauterine device, 20 mcg/day (LNg20; Mirena) l a systematic review ： 24项观察性研究 ，包括 1001例病例 ，与口服孕激素比较 复杂性增生的消退率 92% vs 66% 不典型增生的消退率 90% vs 69% 英国皇家妇产科医师学院（ RCOG）英国妇科内镜学会（ BSGE） 2016年 2月 联合发布 一线用药 30 TYPICAL HYPERPLASIA 初始管理 去除肥胖和激素补充治疗等可逆的危险因素，可以观察和定期组织学随访 随访中没能自发缓解或存在 AUB症状的病例，推荐孕激素治疗 一线用药： LNG-IUS 拒绝者可选择连续口服 MPA或炔诺酮 治疗周期：至少应达到 6个月 随访间隔：至少 6个月，至少连续两次阴性后可延长 至一年 手术治疗适应证包括： 1) 随访中进展为内膜不典型增生， 2）接受药 物治疗 12个月以上无组织学缓解， 3）孕激素治疗完成后再次出现内膜增生， 4 ）流血症状持续存在， 5）拒绝进行内膜随访或药物治疗。 31 ATYPICAL HYPERPLASIA 初始管理 首选筋膜外子宫切除术（含输卵管，卵巢的去留个体化 选择） 有生育要求者 首选 LNG-IUS，其次为口服孕激素。 随访间隔： 每隔 3个月一次 ，直至 连续获得两次 阴性结果 ，后期可延长至 612个月直到手术切 除子宫。 一旦放弃生育要求，应行子宫切除。 确认内膜逆转后，建议尽早借助辅助生育技术妊 娠。 32 其他方法 （ under investigation） Danazol： 400 mg/d， 6months； significant side-effects ； postmenopausal women； complete regression 83%， 8% relapsed within 4 months Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists or antagonists *典型增生： 6月疗程， 86% 逆转，但 3例非典型增生无效 *GnRH agonists +LNg20 治疗不典型增生和早期内膜癌 . Aromatase inhibitors：肥胖的绝经后病例， 9例典型增生， 2例非典 型增生 宫腔镜子宫内膜切除：有效率 68/73例，缺乏长期随诊 不推荐： 不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔 粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。 33 PBL（ Problem Based Learning） 孕激素的用量和疗程？ 孕激素治疗的内膜逆转期有何预期？ 内膜病理的 ER、 PR很重要吗？ 内膜病理监测的间隔周期如何掌握？ 治疗中的耐药问题如何识别和处理？ 不典型增生逆转后是否需要巩固治疗？ 内膜逆转后的生育结局？ 生育后是否需要切除子宫？ 34 孕激素的用量和疗程？ 35 完全 缓解 ： 病理学完全应答，组织学退化为正常子宫 内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜 部分 缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或 复杂性子宫内膜增生，但不伴不典型增生 无反应：治疗后内膜病变无变化 病情进展：复杂性、不典型、恶变为癌 孕激素治疗的疗效评价标准 36 孕激素治疗的内膜逆转期有何预 期？ median ： 6-9 months 内膜病理的 ER、 PR很重要吗？ pestrogen/progesterone receptor status did not predict response to treatment 37 内膜病理监测的间隔周期如何掌 握？ 典型增生 至少 6个月，至少连续两次阴性后可延长至一年 不典型增生 每隔 3个月一次 ，直至 连续获得两次阴性结果 ，后 期可延长至 612个月直到手术切除子宫。 38 保留生育功能的结局 治疗失败率约 35% 对于治疗前无不孕史者，逆转后自然妊娠的成功率达 30%60% 各种促排卵技术，以及 IVF-ET的应用，可