手术切口分类ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ类切口分类的标准

1 首先要理解什么是手术 1.1 据中国病案管理“住院工作统计” 一节的“手术统计 ”及其他数据的指标解释是：“手术是利用器械或手法，对组 织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的的医疗操作。” 1.2 根据卫生部、广东省卫生厅统计报表制度和广东省医院统计工作手册规定，手术切口分为三类：类 切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。类切口即可能污染的切 口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包 括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切口即污染切口。即在 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此 类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“” 者可以“”计，不能确定为“ ”者可以“” 计。 切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲” 字表示。乙级：愈合欠佳，即愈合有 缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙” 字表 示。丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙” 字表示。见表 1。 表 1 手术切口等级/愈合类别表（略） 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修 补术，非创伤性颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要 求，应计为类无菌切口。 2.2 把类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开 取石等手术计为类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为类可能污染 切口。 2.3 类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切 除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感 染区，故计为类可能污染切口显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少 许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。病案首页手术切口分类及愈合等级 的界定标准 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床 2 医师对标准的理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关不严，影响统计报表的准确性。本文就 手术切口分类及愈合等级界定中常见的问题及对策讨论如下： 类别 标准 类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上 述条件者 类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的 胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污 染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据 Cruse 统计清洁切口感染发生率为 1，清洁 -污 染切口为 7，污染切口为 20，污秽-感染切口为 40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预 防的重要依据。 卫生部外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） （2010 年 11 月 29 日）规定： 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出 污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压） 。 3 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽 部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底 灭菌的部位、6 小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“” 代表，是 指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧 性创伤伤口等。 愈合的分级： 1、甲级愈合，用“甲” 代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙” 代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“-甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“-乙” ，余类推。 1 首先要理解什么是手术 1.1 据中国病案管理“住院工作统计”一节的“手术统计”及其他数据的指标解释是：“手术 是利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的 的医疗操作。” 1.2 根据卫生部、广东省卫生厅统计报表制度和广东省医院统计工作手册规定，手术切口分为 三类：类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。 类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连 并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易 4 彻底消毒皮肤的切口。类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如 各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“”者可以“”计，不能确 定为“”者可以“”计。 切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。乙级：愈合 欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤 坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙” 字表示。见表 1。 表 1 手术切口等级/愈合类别表（略） 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术， 单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且 从临床上看也符合无菌要求，应计为类无菌切口。 2.2 把类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术， 输尿管切开取石等手术计为类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏 器，应计为类可能污染切口。 2.3 类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏 疽）行足趾切除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直 接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为类可能污染切口显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级愈 合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。 4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口，片状植皮的创面以及引流物存留时间 超过 48h 以上的切口，都不在统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术，鼻中 隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的 5 而进行的部分检查和操作，如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术等也不属 统计范围。 5 对策 5.1 依据医院具体情况作出具体规定：虽然医疗护理技术操作常规和手术学全集总论卷中对手 术切口分类及愈合等级作了原则性的规定，但临床医师、病历质控人员、病案统计人员对标准的理解和 掌握还是会存在一定的偏差，对病案首页的填写过程中还会碰到一些具体问题，对同一手术切口分类及 愈合等级难免会出现不同的界定结果，因此，笔者建议医院医务科、信息科及外科各科室主任们，对医 院常见的手术切口及愈合等级标准作出具体的规定，使全院医师和病案人员对手术切口分类及愈合等级 一目了然，便于按统一的标准进行填写。 5.2 认真负责，重点把关，加强管理。病案首页填写的质量直接影响统计报表的准确性，病案人员 在病案首页录入过程中，要认真分析，有的放矢地查阅病案的有关内容，将病案首页的分析与查阅病案 相结合，及时发现问题予以纠正。统计人员认真核