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护理病历 昆明学院医学院 护理学 2010 级一班 201023010141 晏密 一、主要护理诊断问题 1.有受伤的危险 与动脉瘤体压迫神经导致的运动感觉障碍有关。 2.焦虑 与担心手术及预后有关。 3.知识缺乏 缺乏本病的相关知识。 4.潜在并发症 神经损伤、四肢血栓形成、吻合口破裂和假性动脉瘤 等。 二、 护理目标 1.病人日常生活需求得到满足，无意外伤害发生。 2.病人情绪稳定，自诉焦虑减轻。 3.病人了解疾病的相关知识。 4.病人并发症得到预防、及时发现和处理。 三、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反应，稳定病人情绪， 以取得病人的配合。 2.病情观察 了解病人发现肿块的时间、部位、开始时的大小及生长 速度，局部有无疼痛，有无吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖有无 向患侧移位，观察病人有无晕厥、耳鸣、视物模糊等脑栓塞症状。 3.术前准备 颈动脉瘤术前行 Matas训练，余按血管外科术前常规护 理。 (二)术后护理 1.执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规。 2.体位 行血管移植术病人，术后应严格限制肢体活动，同时保持正 确体位。术后 1周可嘱咐病人进行轻微肌肉伸缩活动，促进肢体血 液循环。自体血管移植术后 3天协助病人床上坐起，1 周后协助病 人离床活动。人工血管移植需 1周后协助病人坐起，2 周后协助病 人离床活动。颈动脉瘤病人术后采取头部制动体位，严禁摆动。术 后 24小时床头可抬高 15，术后 48小时内绝对卧床，活动范围限 于四肢，协助病人轴线翻身。 3.病情观察 严密观察病人生命体征变化及肢体的活动情况。若体温 超过 39时，给予头部置冰袋降温，以降低脑代谢。如果出现神志、 呼吸、血压、脉搏异常和肢体活动障碍，及时通知医师。根据手术 部位，床旁备气管切开盘。 4.药物护理 术后遵医嘱应用抗生素。若行血管移植，还需抗凝治疗 6周左右，以预防血栓的形成。 5.引流管护理 术后切口处放置负压引流管，并保持负压引流通畅， 严密观察并准确记录引流液的量、颜色和性质。 6.并发症的观察及护理 (1)神经损伤：由于术中过度牵拉血管鞘及周围组织，容易损伤喉返 神经、舌下神经及迷走神经，病人可出现呛咳、声音嘶哑、伸舌偏 斜等症状。一般单侧神经损伤后，术后 36 个月经对侧代偿，症状 会逐渐减轻或消失。术后监测生命体征变化，尤其是呼吸和血氧饱 和度的变化，床边常规备气管切开盘。了解病人的发音及吞咽情况， 判断有无声音嘶哑或者声调降低、误咽呛咳等表现。及时发现切口 敷料渗液、渗血等情况，并予以更换。 (2)脑细胞损伤：是严重的并发症。多数由于术中阻断颈内动脉血流 时间过长而引起脑细胞缺氧所致。术后密切观察生命体征的变化， 特别是意识的变化，若病人持续昏迷不醒，肢体运动障碍则提示脑 细胞损害严重，应遵医嘱给予脱水治疗 20甘露醇 250ml、呋塞米 (速尿)2060mg 每 46 小时交替使用，同时给予冰帽、降温、血 管扩张药物和脑细胞营养药物综合措施，有条件者应行高压氧治疗。 (3)脑动脉血栓形成或栓塞：术中阻断颈动脉使脑血管血流减慢，脑 血管痉挛易致脑血管继发血栓形成。病人可发生昏迷、偏瘫甚至瘫 痪，也是术后致死的主要原因。术后严密观察生命体征变化，随时 观察病人意识的改变，以及肢体运动情况，遵医嘱正确使用抗凝及 溶栓治疗。 (4)四肢血栓形成：肢体动脉瘤术后容易形成血栓，这是由于局部动 脉口径较小，血流缓慢，术后卧床时间较长、活动时间减少，或者 由于切口严重感染所致。因此要严密监视肢体末梢循环，时间允许 时指导病人进行四肢功能锻炼。 (5)吻合口破裂和假性动脉瘤：常由于吻合口的动脉壁过于薄弱，人 工血管口径的不匹配，吻合技术不良等原因造成。术后密切观察病 人有无腹部不适、腹部疼痛等表现，发现异常，及时报告医生处理。 五、护理评价 1.病人有无意外伤害发生。 2.病人是否情绪稳定，焦虑减轻。 3.病人能否了解疾病的相关知识。 4.病人是否发生并发症并得到及时发现和处理。 六、健康教育 1.行为指导 指导病人适当活动，注意休息，养成良好的工作、休息 和饮食规律。戒烟禁酒，避免劳累及精神高度紧张。 2.饮食指导 进食低脂、低胆固醇饮食。 3.复查指导 出院后 12 个月到医院复查，教会病人自我检查方法， 如颈部或手术侧肢体发现搏动性肿块，及时就诊。 健康教育 （一）入院教育 1、立即热情迎接、妥善安置，作入院介绍，使病人及其家属尽快熟 悉环境，了解病区制度，消除紧张不适感。 2、介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士等。 3、教会病人床上使用便器，提供必要的帮助，同时通过与病人及家 属的交谈注意收集病人存在的症状、体征，以往的生活信息，从而 评估病人身体、心理状况及健康需求。 4、介绍病区工作制度，即查房时间、作息、探视、陪护、订餐时 间等。 5、进行安全宣教，即防火、防盗、安全用电、防坠床、防跌倒等。 （二）围手术期教育 颅内动脉瘤的症状表现多样，常有剧烈头痛、 呕吐、意识障碍、癫痫样发作或高烧、精神症状等多种表现，所以 针对情况给以指导。 1、心理教育 因该患者再出血死亡率高达 70%-90%，且常需开颅 手术治疗，患者和家属会出现恐惧心理。因此，应向患者讲明卧床 休息、保持病室安静、光线柔和、空气新鲜，限制探视，避免咳嗽、 排便用力、情绪激动的意义及重要性! 讲解手术的必要性， 手术医 师的医德与技术水平，我科收治动脉瘤的情况、水平，以消除患者 的恐惧、紧张情绪，增强战胜疾病的信心! 2活动、休息教育 对颅内动脉瘤患者术前均要求绝对卧床，不宜 长途运送及过多搬动! 神志不清、躁动、有精神症状或癫痫者加护 栏并适当约束，防止坠床，保持良肢位，病情稳定者可适当进行床 上主动被动活动! 术后不可过早活动，并应保持情绪稳定。 3、饮食教育 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低脂、富纤维素饮 食!多食水果、新鲜蔬菜特别是含粗纤维的蔬菜，以保持大便通畅! 4、1）应用脱水剂的教育 伴有颅内血肿、脑水肿、脑积水者常采用 单独或联合应用脱水剂治疗，应向患者讲明治疗的目的、注意事项， 如静滴甘露醇滴速要快，避免外渗，注意尿量、皮肤黏膜改变，定 期检测水电解质变化等! 2）应用其他药物的教育 患者还常需应用镇痛、镇静、导泻剂及抗 纤维蛋白溶解剂#抗生素等药物，应针对不同患者详细解释各种药物 的性能、作用及应用时的注意事项! 5、并发症防治教育 颅内动脉瘤并发症多，且凶险，主要有颅内血 肿、血管痉挛和再出血。应向患者及家属讲明各种并发症的诱因、 临床表现、预防措施，使患者及家属做到心中有数，一旦发生上述 症状不致引起恐惧不安。 6、引流脑脊液的教育 颅内动脉瘤患者在围手术期做过脑室引流 或腰穿放液， 应向该类患者讲明引流脑脊液的目的、意义以及维持 正常颅内压、防止引流液返 流的重要性， 嘱患者勿牵拉引流袋， 保持引流管勿受压、扭曲或成角，防止引流管脱落，并保持伤口敷 料干燥、无污染。 7、手术配合教育 在患者已确诊并拟行手术治疗时，护士即向患者 及家属讲解手术的一般过程、方法，简明介绍手术的步骤及目前手 术设备、技术的先进性，了解患者心理，适时做好心理安慰，向患 者讲明术前准备的项目(备皮、备血、药物过敏试验、留置导尿管、 禁饮食等)，讲解术后卧位要求、监护的意义、术后配合以及术前晚 保证充足睡眠的重要性，使患者积极配合，顺利接受手术。 （三）术后教育 1、患者术后常规进 NICU监护，无亲友陪护，病人清醒后护士即向 病人介绍手术中情况及目前状况要求，各种管道的作用、意义，使 病人保持良好的心态、情绪稳定。 2、对可能出现的并发症用较轻松的语气向病人介绍，避免引起病人 的恐慌。 3、病情稳定后，指导病人进行活动及功能锻炼，针对病人具体情况 介绍有关方面的康复知识。 （四）出院教育 1、指导病人根据自己身体状态调整活动量与强度，行动不便